Трудноћа и болести крви

Хемобластозе

Термин „хемобластозе“ обједињује бројне туморе који се формирају из хематопоетских ћелија и органа. То укључује леукемију (акутну и хроничну), лимфогрануломатозу, не-Ходгкинове лимфоме.

Акутна лимфобластна леукемија и акутна мијелобластна леукемија су тумори хематопоетског ткива, који се карактеришу инфилтрацијом коштане сржи незрелим бластним ћелијама без тенденције ка диференцијацији у крвне ћелије.

Веома су ретке код трудница. Понекад се трудноћа јавља код пацијенткиња са акутном лимфоцитном леукемијом, које су оболеле у детињству и које су постигле ремисију захваљујући лечењу. Акутна мијелолеукемија углавном погађа одрасле, тако да је овај облик болести нешто чешћи код трудница, иако је генерално такође ретка појава. Понекад се леукемија први пут манифестује током трудноће.

Етиологија је непозната. Болест се заснива на генским мутацијама, вероватно изазваним јонизујућим зрачењем, хемијским токсинима, вирусима или наследним факторима.

Дијагноза се заснива на цитоморфолошком прегледу крвних размаза и аспирата коштане сржи.

Трудноћа и порођај обично погоршавају ток леукемије и могу изазвати рецидив код пацијената са продуженом ремисијом. Значајно погоршање стања, често смрт мајки, најчешће се јавља након порођаја. Леукемија негативно утиче на ток трудноће. Учесталост спонтаних побачаја, превремених порођаја, случајева интраутериног заостајања у расту и перинаталног морталитета је значајно повећана. Смрт фетуса је обично повезана са смрћу мајке. Генерално, прогноза исхода трудноће за мајку је неповољна.

Тактика вођења трудноће код акутне леукемије није коначно утврђена. По нашем мишљењу, трудноћу треба прекинути и рано и касно. Само ако се болест открије након 28 недеља може се оправдати продужење трудноће док фетус не буде одржив. Сматрамо да је хемотерапија основне болести током трудноће неприхватљива.

Постоји и друго гледиште, према којем хемотерапију треба прописати током трудноће, искључујући први триместар.

Прекид трудноће и порођаја треба спроводити конзервативно, уз пажљиво спречавање крварења и гнојно-инфламаторних компликација.

Хроничне леукемије су тумори коштане сржи са диференцијацијом зрелих крвних зрнаца.

Хронична мијелоидозна леукемија карактерише се наизменичним ремисијама и егзацербацијама у облику бластних криза. Специфичан маркер болести је такозвани Филаделфија хромозом, присутан у свим леукемијским ћелијама.

Ношење трудноће је контраиндиковано: постоји велика учесталост спонтаног прекида трудноће, превременог порођаја и перинаталног морталитета.

Специфично лечење бусулфаном је контраиндиковано код трудница, па ако је потребно да се што пре пропише, трудноћа се мора прекинути. Експективна тактика и пажљиво праћење су могући само у случају перзистентне ремисије болести, као и у касним фазама трудноће, када је одрживост фетуса већ угрожена.

Начин порођаја одређује стање слезине: пацијенткиње са спленомегалијом (велика већина случајева) треба да се подвргну царском резу; са малом слезином, порођај је могућ кроз природни порођајни канал.

У свим случајевима хемобластозе, лактација је контраиндикована.

Лимфогрануломатоза (Хоџкинова болест)

Лимфогрануломатоза (Хоџкинова болест) је екстрамедуларна хемобластоза која погађа лимфне чворове и лимфоидно ткиво унутрашњих органа. Обично се развија код људи репродуктивног доба. Много је чешћа код трудница него леукемија.

Етиологија и патогенеза нису у потпуности схваћене. Грануломи се формирају у лимфним чворовима, који садрже гигантске (до 80 µм у пречнику) вишејезгарне Березовски-Штернбергове ћелије и специфичне велике монојезгарне Хоџкинове ћелије. Имунитет је ослабљен, првенствено ћелијски.

Међународна класификација лимфогрануломатозе заснива се на броју и локацији захваћених лимфних чворова и присуству општих клиничких симптома:

• Фаза I - оштећење једног лимфног чвора или једне групе лимфних чворова; 
• Фаза II - оштећење више од једне групе лимфних чворова који се налазе на једној страни дијафрагме;
• Трећа фаза - оштећење лимфних чворова са обе стране дијафрагме или супрадијафрагмалних лимфних чворова и слезине;
• Четврта фаза - оштећење лимфних чворова унутрашњих органа (јетре, бубрега, плућа итд.) и коштане сржи.

У свакој фази се разликује подгрупа А (нема општих манифестација болести) или Б (долази до повећања телесне температуре, ноћног знојења, смањења телесне тежине за 10% или више током шест месеци).

Дијагноза се заснива на хистолошком прегледу биопсија погођених лимфних чворова са идентификацијом патогномоничних Березовски-Стернбергових ћелија.

Трудноћа има мали утицај на ток лимфогрануломатозе, баш као што ова друга има мали утицај на њен ток.

Узимајући у обзир, међутим, хитну потребу за што ранијим почетком специфичног лечења (зрачење или хемотерапија), трудноћа је дозвољена само у случају стабилне ремисије (или чак излечења) болести. У случају примарног откривања лимфогрануломатозе или њеног рецидива, прекид трудноће је индикован и пре 12 недеља и у каснијим фазама. Ако се болест открије после 22 недеље, на позадини задовољавајућег општег стања жене, трудноћа се може продужити одлагањем почетка лечења до постпорођајног периода. Без обзира на стадијум и период (ремисија или рецидив) болести, лактацију треба прекинути.

Порођај се врши кроз природни порођајни канал.

Деца жена са лимфогрануломатозом рађају се здрава и потом се нормално развијају.

Тромбоцитопенија

Тромбоцитопенија је смањење броја тромбоцита у периферној крви испод 150*10 ⁹ /л због ограничене производње или повећаног уништавања тромбоцита.

У огромној већини случајева, тромбоцитопенија је стечена и узрокована аутоимуним процесом, утицајем одређених лекова (тиазидни диуретици, естрогени, хепарин, триметоприм/сулфаметоксазол, антитуморски агенси) или етанола, масивном трансфузијом крви, вештачком циркулацијом. Приближно 3-5% здравих жена доживљава умерену тромбоцитопенију током трудноће (тромбоцитопенија трудноће), која обично не изазива озбиљне компликације код мајке и фетуса.

Од највећег клиничког значаја је хронична идиопатска тромбоцитопенична пурпура, аутоимуна болест која се најчешће развија код жена репродуктивног доба.

Преваленција код трудница је 0,01-0,02%.

Етиологија и патогенеза се заснивају на производњи антитромбоцитних антитела у организму, која, везивањем за тромбоците, олакшавају њихово елиминисање из крви и уништавање макрофагима слезине. Дијагноза се поставља на основу анамнезе (развој болести пре трудноће), искључивања других узрока који могу довести до развоја тромбоцитопеније. Често се детектују и антитромбоцитна антитела, као и антитела на кардиолипин.

Трудноћа има мали утицај на ток идиопатске тромбоцитопеније, иако случајеви погоршања болести током трудноће нису ретки. Најчешће се погоршање јавља у другој половини гестације. Обично се не примећује крварење опасно по живот. Доста често се управо током трудноће јавља потпуна клиничка и хематолошка ремисија.

Антитромбоцитна антитела могу да пређу плаценту и изазову тромбоцитопенију код фетуса. Међутим, није утврђена корелација између броја тромбоцита у крви мајке, нивоа антитромбоцитарних антитела и степена тромбоцитопеније код фетуса и новорођенчета. Перинатални морталитет код идиопатске тромбоцитопеније је значајно већи него у општој популацији, али његови узроци нису увек повезани са хеморагичним компликацијама.

Идиопатска тромбоцитопенична пурпура није контраиндикација за трудноћу, а њено погоршање ни у ком случају не захтева прекид трудноће или превремени порођај. Напротив, погоршање болести треба сматрати контраиндикацијом за активне интервенције, укључујући индукцију порођаја.

Тактика вођења трудноће састоји се у пажљивом динамичком клиничком и лабораторијском посматрању, лечењу, чекању спонтаног почетка порођаја и настојању да се беба изведе кроз природни порођајни канал. У одсуству хеморагичног синдрома (петехије, модрице на кожи, крварење из носа или десни итд.) и броју тромбоцита у периферној крви већем од 50-10 ⁹ /л, посебна пренатална припрема се не спроводи.

Лечење. Присуство хеморагичних манифестација или смањење нивоа тромбоцита на мање од 50* 10 ⁹ /л (чак и у потпуном одсуству хеморагија) захтева примену кортикостероида.

Преднизолон перорално се обично прописује у дози од 50-60 мг/дан. Након што се број тромбоцита повећа на 150*10 ⁹ /л, доза преднизолона се постепено смањује на дозу одржавања (10-20 мг/дан). Спленектомија током трудноће се изводи веома ретко и само ако је терапија глукокортикоидима неефикасна. У случају крварења опасног по живот, примењује се концентрат тромбоцита. За спречавање крварења користе се аминокапроинска киселина, свеже замрзнута (антихемофилна) плазма и натријум етамзилат. Профилактичка примена концентрата тромбоцита је индикована у ретким случајевима када се до времена порођаја не може постићи значајно повећање броја тромбоцита у крви. Питање одлучује хематолог у сваком појединачном случају.

Тромбоцитопатије

Тромбоцитопатија је поремећај хемостазе узрокован квалитативном инфериорношћу или дисфункцијом тромбоцита са нормалним или благо смањеним бројем истих. Карактеристике тромбоцитопатије су стабилан поремећај својстава тромбоцита, несклад између тежине хеморагичног синдрома и броја тромбоцита у периферној крви и честа комбинација са другим наследним дефектима.

Разликује се конгенитална (наследна) и стечена тромбоцитопагија. Прве укључују дисагрегацијске облике патологије, недостатак или смањену доступност фактора III (без значајног поремећаја адхезије и агрегације тромбоцита), сложене дисфункције тромбоцита у комбинацији са другим конгениталним аномалијама. Стечена (симптоматска) тромбоцитопатија се примећује код хемобластоза, анемије услед недостатка _Б12, уремије, ДИК синдрома и активације фибринолизе, цирозе јетре или хроничног хепатитиса итд.

Трудноћа обично протиче повољно, али порођај може бити компликован крварењем.

Дијагноза се заснива на проучавању адхезивно-агрегационих својстава тромбоцита, реакције ослобађања интратромбоцитарних супстанци, броја и морфолошких карактеристика тромбоцита и активности тромбопластина.

Лечење је симптоматско. Користе се аминокапроинска киселина, АТП, магнезијум сулфат и рибоксин. У случају крварења опасног по живот, лек избора је концентрат тромбоцита (да би се избегла изосензитизација пацијента, донор треба одабрати према ХЛА систему). Ако се крварење не може зауставити, користи се екстирпација материце.