Тромбоза кавернозног синуса.

Ако дође до васкуларне блокаде тромбом у подручју кавернозног синуса, који се налази са стране турског седла (sella turcica), онда говоримо о тромбози кавернозног синуса. Патологија се развија као резултат инфламаторне реакције - на пример, код различитих инфекција. Тромбоза кавернозног синуса се сматра ретким поремећајем, а истовремено и прилично опасним, јер постоји значајан ризик од ширења упале на подручје можданих структура. Болест је праћена кршењем циркулације крви у мозгу, а ако се не пружи медицинска помоћ, пацијент може умрети. [ 1 ]

Рано препознавање тромбозе кавернозног синуса, која се често манифестује грозницом, главобољом, поремећајима вида као што је периорбитални едем и офталмоплегија, кључно је за добар исход. Упркос савременом лечењу антибиотицима и антикоагулансима, ризик од дугорочних последица као што су губитак вида, диплопија и мождани удар остаје значајан. [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиологија

Тромбоза кавернозног синуса, као патологија, позната је већ прилично дуго. Болест је описало неколико научника различитих времена: у 18. веку то је урадио ирски хирург-анатом Вилијам Дис, а у 19. веку шкотски лекар, професор Ендру Данкан.

Болест се сматра ретком: међу одраслим пацијентима, преваленција је око 3-4 случаја на милион становника, а међу педијатријским пацијентима (деца и адолесценти) - око 7 случајева на милион.

Тромбоза кавернозног синуса је најчешћа код људи старости 20-40 година, чешће код жена. [ 4 ]

Смртоносни исходи се јављају у 5-25% случајева болести. [ 5 ]

Узроци тромбоза кавернозног синуса.

Тромбоза кавернозног синуса се увек развија као последица неког другог патолошког процеса. У настанку болести, примарни извор може бити неколико поремећаја истовремено. Неки стручњаци сматрају да се тромбоза кавернозног синуса може јавити и независно, али многи научници су уверени да у свим случајевима постоји провоцирајући узрок, само га није увек могуће утврдити. [ 6 ]

Разни инфективни организми могу изазвати тромбозу кавернозног синуса, иако је већина бактеријска. Staphylococcus aureus може бити одговоран за две трећине случајева, а треба узети у обзир и резистенцију на метицилин. Други уобичајени организми укључују врсте Streptococcus (приближно 20% случајева), пнеумококе (5%), грам-негативне врсте као што су Proteus, Hemophilus, Pseudomonas, Fusobacterium, Bacteroides и грам-позитивне врсте као што су Corynebacterium и Actinomyces. Неки од њих (Bacteroides, Actinomyces, Fusobacterium) су анаеробни. Гљивична инфекција код тромбозе кавернозног синуса је ређа, али може укључивати аспергилозу (најчешћа), зигомикозу (нпр. мукормикозу) или кокцидиоидомикозу код имунокомпромитованих особа. Ретки фактори који узрокују тромбозу кавернозног синуса могу укључивати паразите као што су токсоплазмоза, маларија и трихинелоза, као и вирусне узроке као што су херпес симплекс, цитомегаловирус, мале богиње и хепатитис.

Најчешће, болест је повезана са следећим основним узроцима:

• Инфективне и инфламаторне реакције – посебно, инфективне лезије горњих дисајних путева и органа вида (орбитални флегмон, фурункул, ретробулбарни апсцес, различити облици отитиса, синуситиса, менингоенцефалитиса, мастоидитиса). У неким случајевима, „кривац“ је акутна респираторна вирусна инфекција, гљивична инфекција, опште тровање крви.
• Неинфективне болести централног нервног система, које су праћене локалним оштећењем можданог ткива и венских синуса - посебно након неурохируршких операција, трауматских повреда мозга, туморских процеса (укључујући метастатске).
• Хемодинамски поремећаји, лезије венског система – на пример, тешка дехидрација, срчана инсуфицијенција, антифосфолипидни синдром, продужена катетеризација са стварањем тромба у централном венском суду, тромбофлебитис главе.
• Патологије везивног ткива (системски еритематозни лупус, „суви“ синдром, системски васкулитис).
• Хормонски дисбаланс, укључујући ону повезану са дуготрајном употребом оралних контрацептива, трудноћом итд.
• Тромбофилија узрокована конгениталним мутацијама или променама у садржају протеинских супстанци фактора коагулације V, C и S, протромбина и антитромбина, хомоцистеина, као и недостатком плазминогена или фактора XIII. [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Фактори ризика

Следећи фактори доприносе развоју тромбозе кавернозног синуса:

• аутоимуни процеси у телу (системски еритематозни лупус, реуматоидни артритис итд.);
• наследна склоност стварању крвних угрушака у крвним судовима;
• дијабетес мелитус, посебно његове касне фазе;
• туморске формације различитих етиологија у синусоидној зони мозга;
• инфективне и инфламаторне патологије у пределу лица и главе (пародонтитис, синуситис, отитис, мезотимпанитис итд.);
• кардиоваскуларне болести (поремећаји срчаног ритма, коронарна болест срца, срчани удари);
• трауматске повреде мозга које укључују заглављивање синуса. [ 11 ]

Патогенеза

Развој тромбозе кавернозног синуса је последица анатомских карактеристика венског церебралног механизма: вене мозга немају мишићни зид и систем вентила. Поред тога, церебралне вене карактерише „гранање“. Постоје бројне анастомозе, а један венски суд је способан да пропушта крв кроз себе, која долази из неколико артеријских базена.

Вене мозга су површинске и дубоке, уливају се у синусе дура матер. У овом случају, површинска мрежа се улива углавном у горњи сагитални синус, а дубока - у велику вену мозга и прави синус.

Тромбоза кавернозног синуса се развија путем два механизма, који одређују клиничку слику лезије. Према првом механизму, церебрални венски судови су блокирани, што доводи до церебралног едема и поремећаја венског протока крви. Друга фаза је повећање интракранијалног притиска као резултат блокаде великих венских синуса. Код здраве особе, цереброспинална течност пролази из можданих комора кроз субарахноидални простор доње и горње бочне површине можданих хемисфера, апсорбује се у арахноидалним плексусима и тече у горњи сагитални синус. Код тромбозе кавернозног синуса, венски притисак се повећава: као резултат тога, проток цереброспиналне течности је поремећен, и долази до повећања интракранијалног притиска. [ 12 ]

Симптоми тромбоза кавернозног синуса.

Степен манифестације клиничке слике код тромбозе кавернозног синуса варира, у зависности од основног узрока патологије, брзине повећања циркулаторних поремећаја, као и старости и општег здравственог стања пацијента. [ 13 ]

Код већине пацијената, прво „звоно за узбуну“ је главобоља: оштра или све већа, фокална или дифузна, болна или периодична, понекад са мучнином (до тачке повраћања). Инфективни облик тромбозе прати повећање главобоље у лежећем положају (на пример, ноћу), повећање телесне температуре и други знаци интоксикације.

Патолошка слика ока манифестује се отоком, болом при притиску на периорбиталну област, општим болним сензацијама у очној јабучици. Примећује се едем коњунктиве, егзофталмус различитог интензитета (обично билатерални). Пацијенти се жале на изненадно замућење вида. [ 14 ] У неким случајевима, могу се палпирати венске врпце у горњем капку. Главни спољашњи знаци су: црвенило или цијаноза коже, оток у челу и слепоочницама, образима и назолабијалном троуглу. Карактеристичан симптом је оток мастоидног наставка темпоралне кости.

Опште благостање може бити нарушено, од тинитуса до коматозног стања. Неки пацијенти доживљавају психомоторну агитацију, што је посебно карактеристично за пацијенте са срчаним и можданим ударима. Касније се појављује фокална неуролошка слика, представљена моторно-сензитивном афазијом, парезом и парализом, конвулзивним нападима. [ 15 ], [ 16 ] Менингеалне манифестације се примећују ређе.

Локална неуролошка слика састоји се од спуштања горњег капка, ограничене моторичке контроле очне јабучице и погоршања површинске осетљивости у подручју инервације оштећених живаца. У неким случајевима се примећује страбизам.

Фазе

У свом току, тромбоза кавернозног синуса пролази кроз фазу директних (првих) и секундарних (индиректних) знакова.

Рани знаци укључују:

• изненадно погоршање вида, чак до тачке губитка;
• избочина очне јабучице напред, са накнадним померањем;
• оток очних капака и оптичког живца;
• интензиван бол у врату, ограничен покрет у овој области;
• јака главобоља. [ 17 ], [ 18 ]
• Индиректни знаци могу бити следећи:
• мучнина до тачке повраћања;
• висока телесна температура;
• невољно трзање мишића, углавном у горњим удовима и лицу;
• поремећаји у мисаоним процесима, конфузија. [ 19 ]

Када се појаве индиректни знаци, постоји ризик од развоја прекоматозног и коматозног стања. Стога је у другој фази изузетно важно пружити пацијенту хитну медицинску помоћ.

Обрасци

Патогенетски се прави разлика између асептичне (неинфективне) тромбозе кавернозног синуса и инфективне (септичке) тромбозе. [ 20 ]

Асептични облик се нешто чешће среће у клиничкој пракси и узрокован је:

• трауматска повреда мозга;
• компликације током хируршких (неурохируршких) интервенција;
• туморски процеси у мозгу;
• опструкција унутрашње југуларне вене;
• компликације спиналне и епидуралне анестезије;
• хормонски дисбаланс;
• срчана инсуфицијенција, аритмија, срчане мане;
• нефротски синдром; [ 21 ]
• тешка дехидрација;
• болести механизма коагулације крви;
• тромбофилија;
• болести јетре (цироза), итд.

Инфективни облик, заузврат, може бити микробиолошки, вирусни, гљивични. Такву патологију могу изазвати такви поремећаји:

• интракранијални апсцеси;
• микробне, вирусне, гљивичне инфекције;
• паразитске болести.

Компликације и посљедице

Тромбоза кавернозног синуса може изазвати многе компликације. Важно је запамтити да што пре пацијент посети лекара и започне лечење, мања је вероватноћа да ће се појавити нежељени ефекти. Рани ефекти укључују срчани удар, церебрални едем и фокалне нападе. [ 22 ] Најчешћи дугорочни ефекти укључују:

• серозно запаљење арахноидне мембране (арахноидитис);
• погоршање вида;
• анизокорија (зенице различитих величина);
• парализа абдуценс нерва, који је одговоран за контракцију латералног правог мишића, који је укључен у спољашњу ротацију ока;
• опуштени капак;
• цереброваскуларни инцидент, мождани удар;
• хормонски дисбаланс из хипоталамо-хипофизног механизма. [ 23 ]

Тромбоза кавернозног синуса у детињству је посебно опасна, јер може изазвати интелектуалне тешкоће и разне нервне поремећаје. Често таква одступања значајно утичу на будући квалитет живота детета. [ 24 ], [ 25 ]

Стопа смртности услед тромбозе кавернозног синуса је приближно 20%.

Вероватноћа поновне тромбозе зависи од многих фактора, посебно од потпуности периода опоравка и од поштовања свих медицинских препорука. Период рехабилитације је обично дуг и траје неколико месеци. Након завршетка главног курса лечења и преласка пацијента на амбулантно лечење, важно је поштовати максималан одмор, не оптерећивати тело физичком активношћу, не прејести се, не пушити [ 26 ] и не пити алкохол. Лековну подршку у овој фази прописује лекар индивидуално. [ 27 ]

Дијагностика тромбоза кавернозног синуса.

Дијагноза тромбозе кавернозног синуса може се назвати тешком - првенствено због недостатка специфичних знакова патологије. Често се диференцијална дијагностика ставља на прво место, а претпостављена дијагноза се поставља искључивањем других могућих патологија.

Дијагностичка шема за сумњу на тромбозу кавернозног синуса састоји се од следећих процедура:

• Прикупљање информација о болести, преглед и испитивање пацијента. Почетно испитивање спроводи неуролог: пажљиво проучава тегобе, прецизно одређује време појаве непријатних симптома, открива присуство других симптома и пратећих патологија. Након тога, врши физичку дијагностику како би утврдио спољашње знаке поремећаја.
• Провера неуролошког статуса. Многи пацијенти са тромбозом кавернозног синуса доживљавају потиснуте зенични и рожњачне рефлексе, смањену или изгубљену осетљивост у пределу капака, померање очне јабучице напред (испупчење), парализу очних мишића и страбизам. Ширење инфламаторног процеса на структуре мозга манифестује се булбарним поремећајима, централном парезом и парализом и позитивним менингеалним знацима.
• Преглед офталмолога. Током прегледа се понекад открива јак едем коњунктиве и губитак видних поља у облику делимичног слепила (хемианопсија). Офталмолог утврђује нејасне контуре оптичког диска и проширене вене фундуса. [ 28 ]

Затим, пацијент подвргава следеће лабораторијске тестове:

• општа анализа крви (тромбоза кавернозног синуса карактерише се неутрофилном леукоцитозом, повећаном СЕ, ниским нивоом хемоглобина, умереном лимфопенијом, а ређе тромбоцитопенијом);
• општа анализа урина;
• преглед цереброспиналне течности (у случају тромбозе кавернозног синуса, повишеног нивоа протеина, примећује се присуство крвних зрнаца, ређе - цереброспинална течност је непромењена).

Инструментална дијагностика је најчешће представљена рендгенским снимцима, [ 29 ] компјутеризованом томографијом и магнетном резонанцом. [ 30 ]

МРИ у Т1 режиму визуализује тромб као зону са интензитетом можданог паренхима, а у Т2 режиму - као хипоинтензивну зону. У субакутном току, сви режими показују повећање сигнала магнетне резонанције у тромбозираној области. [ 31 ]

Тромбоза кавернозног синуса се на ЦТ снимку појављује као подручје високе густине. Детектују се хеподензни фокуси, сужене церебралне цистерне и коморе. Употребом контрастног снимања, видљив је тромб кавернозног синуса, као и симптом „празне делте“, који карактерише одсуство акумулације контраста у зачепљеном подручју венског синуса. [ 32 ], [ 33 ]

Диференцијална дијагноза

Ако се сумња на тромбозу кавернозног синуса, потребна је диференцијална дијагноза са општим и офталмолошким болестима, посебно са следећим:

• Септично стање које се јавља без обзира на примарни фокус. Пацијент се прегледа на бактеријемију.
• Тромбоза сигмоидног синуса, која постаје компликација отогених болести.
• Тромбофлебитис церебралних венских судова, са типичним поновљеним интултичким нападима, миграцијом фокалних лезија, брзим нестанком неуролошких симптома. Карактеристични су и оштри главобољи, повраћање, брадикардија, конгестија дискова очног нерва, спинална хипертензија са локалним конвулзивним нападима.
• Орбиталне патологије, укључујући орбитални флегмон, ретробулбарно хеморагију, сарком и друге поремећаје праћене егзофталмосом. Присуство инфекције и неуролошких знакова указује на тромбозу кавернозног синуса. Са отоком и болом у пределу ока, смањеним видом, може се посумњати на орбитални флегмон. Додатно се врши рендгенска дијагностика.

Типичан знак тромбофлебитиса кавернозног синуса је билатерални егзофталмос са непокретношћу очних јабучица.

Третман тромбоза кавернозног синуса.

Поступци лечења тромбозе кавернозног синуса могу варирати, у зависности од старости пацијента, интензитета патолошких манифестација и основног узрока болести. Ако је терапија лековима неефикасна, прописује се хируршка интервенција са накнадним мерама рехабилитације. [ 34 ]

Главни фокус лечења је обнављање проходности кавернозног синуса. Познати су случајеви успешне примене тромболизе, али на њеној позадини ризик од развоја хеморагије значајно расте. Данас су антикоагуланси прва линија лечења – на пример, хепарини мале молекулске тежине. [ 35 ] Како истичу стручњаци, употреба директних антикоагуланса у акутној фази тромбозе значајно оптимизује прогнозу и смањује проценат морталитета и инвалидитета код пацијената. [ 36 ]

У случају тромбозе кавернозног синуса изазване инфекцијом, антибиотска терапија се прописује у високим дозама, користећи лекове са широким антибактеријским дејством - посебно цефалоспорине:

• Цефтриаксон у количини од 2 г дневно као интравенска инфузија;
• Меропенем, Цефтазидин 6 г дневно као интравенске инфузије;
• Ванкомицин 2 г дневно интравенозно.

Неопходно је испитати и деловати на примарни инфективни фокус: ако је потребно, прибећи хируршкој помоћи (операција не сме претходити антибиотској терапији). [ 37 ]

Након акутне фазе тромбозе кавернозног синуса, прописују се индиректни орални антикоагуланси (варфарин, аценокумарол), са фокусом на INR у распону од 2-3. Директне антикоагулансе треба користити док се не постигну такви индикатори међународног нормализованог односа. [ 38 ]

У асептичном облику патологије, хепарин се користи у количини од 2,5-5 хиљада јединица у облику интравенских или поткожних ињекција. Доза се постепено повећава на 70 хиљада јединица дневно. Терапија се наставља док се не постигне позитивна симптоматска динамика.

Поред главног лечења, предузимају се мере за спречавање развоја компликација - на пример, напада или повећаног интракранијалног притиска. У ту сврху се користе антиконвулзиви, врши се вештачка вентилација плућа (хипервентилација са (+) притиском при издисају), прописују се осмотски диуретици. Приликом узимања диуретика треба узети у обзир да прекомерно излучивање течности може негативно утицати на реолошка својства крви, што може погоршати стварање крвних угрушака. [ 39 ]

У неким случајевима, посебно код церебралног едема, користе се глукокортикоиди, иако је њихова ефикасност и даље упитна.

У посебно тешким случајевима тромбозе кавернозног синуса, са компресијом можданих структура, декомпресија у облику хемикраниотомије се врши према индикацијама. [ 40 ]

Превенција

Главна тачка превенције тромбозе кавернозног синуса је благовремено лечење било каквих инфективних и запаљенских процеса у телу, а посебно оних који утичу на респираторни систем. Особе са честим респираторним болестима, хроничним патологијама респираторног система треба да посете лекара у превентивне сврхе најмање једном на сваких 6 месеци.

Неопходно је предузети мере за јачање васкуларног зида. Важно је јести здраву природну храну, пити довољно течности дневно, периодично узимати мултивитамине по нахођењу лекара.

Један од фактора који изазивају тромбозу су инфективни процеси у телу. Посебно, вирусне, бактеријске и гљивичне инфекције могу постати опасне. Када се болест развије, важно је благовремено и потпуно се лечити, поштујући све препоруке лекара. Ни у ком случају не треба прекидати лечење без његовог завршетка, а још више - самостално прописивати и отказивати лекове, мењати дозе које је прописао лекар.

Прогноза

Најповољнија прогноза се примећује у случајевима тромбозе кавернозног синуса откривене у раним фазама развоја, под условом да се обезбеди правилно и благовремено лечење. Терапија лековима омогућава заустављање запаљенског процеса, елиминисање тромба и обнављање нормалне циркулације крви. Касна дијагноза захтева озбиљније мере лечења. [ 41 ]

Најчешће компликације тромбозе су инфаркти и церебрална крварења, церебрални едем. Такви проблеми се јављају код отприлике сваког другог пацијента. Међу ређим компликацијама могу се навести епилептични статус, плућна емболија. Као резултат инфективне упале, понекад се развијају апсцеси (укључујући јетру, плућа, мозак), гнојни менингитис, инфламаторни процеси у плућима. [ 42 ], [ 43 ]

Тромбоза кавернозног синуса је такође опасна јер се патолошки фокус налази у непосредној близини структура мозга. Због тога је важно што пре потражити медицинску помоћ како би се спречило ширење инфламаторне реакције на мождано ткиво и крвне судове. [ 44 ] Правовремена дијагноза и лечење помоћи ће у обнављању здравља и спречавању развоја нежељених компликација.