Лечење ХИВ-а и АИДС-а: протоколи и режими

Савремени третман ХИВ инфекције омогућава сузбијање репликације вируса код већине пацијената, обично током прилично дугог временског периода, и успорава прогресију болести до стадијума АИДС-а.

Индикације за хоспитализацију

Хоспитализација пацијената са ХИВ инфекцијом се спроводи узимајући у обзир тежину стања и клиничке податке, у зависности од присуства секундарне или истовремене болести.

Режим и исхрана

Режим и исхрана за пацијенте се прописују у складу са утврђеним нозолошким облицима.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Лечење ХИВ инфекције и АИДС-а лековима

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Етиотропски третман ХИВ инфекције и АИДС-а

[ 12 ]

Антиретровирусни лекови који се препоручују за употребу

• Нуклеозидни/нуклеотидни инхибитори реверзне транскриптазе (НРИТ): абакавир, зидовудин, ламивудин, диданозин, ставудин, фосфазид.
• Ненуклеозидни инхибитори реверзне транскриптазе (ННРИ): ефавиренц, невирапин, етравирин.
• Инхибитори протеазе (ПИ): атазанавир, индинавир, лопинавир/ритонавир, нелфинавир, фосампренавир, саквинавир, ритонавир (практично се не користи као ПИ, користи се као појачивач, углавном из класе ПИ), дарунавир.

Антиретровирусни лекови, дозе и режими њихове употребе

Припрема	Дозирање и шема примене
Абакавир	300 мг 2 пута дневно
Ампренавир	1200 мг 2 пута дневно
Атазанавир	400 мг једном дневно
	300 мг атаназавира и 100 мг ритонавира једном дневно
Дарунавир	600 мг дарунавира и 100 мг ритонавира два пута дневно
Диданозин	250 или 400 мг једном дневно у зависности од телесне тежине
Зидовудин	200 мг 3 пута дневно
Индинавир	800 мг индинавира и 100 мг (или 200 мг) ритонавира 2 пута дневно
	800 мг 3 пута дневно
Ефавиренц	600 мг једном дневно
Ламивудин	150 мг 2 пута дневно
Лопинавир/ритонавир	399 / 99,9 мг 2 пута дневно
Невирапин	200 мг једном дневно током 14 дана, затим 2 пута дневно
Нелфинавир	750 мг 3 пута дневно
	1250 мг 2 пута дневно
Ритонавир	100 мг или 200 мг 2 пута дневно (користи се за појачавање других инхибитора протеазе)
Саквинавир	1200 мг 3 пута дневно
	1000 мг саквинавира и 100 мг ритонавира два пута дневно
	1500 мг саквинавира и 100 мг ритонавира једном дневно
	2000 мг саквинавира и 100 мг ритонавира једном дневно
Ставудин	30 или 40 мг једном дневно у зависности од телесне тежине
Фосампренавир	1400 мг 2 пута дневно
	700 мг фосампренавира и 100 мг ритонавира два пута дневно
	1400 мг фосампренавира и 200 мг ритонавира једном дневно
Енфувиртид	90 мг 2 пута дневно (субкутано)
Етравирин	200 мг 2 пута дневно

Фактори које треба узети у обзир приликом одлучивања о прописивању антиретровирусних лекова.

• Степен имунодефицијенције (процењује се на основу броја CD4 лимфоцита).
• Ризик од прогресије болести (одређен мерењем вирусног оптерећења).
• Спремност и жеља пацијента да започне лечење.
• Свест пацијената о могућим нежељеним ефектима лекова и променама квалитета живота.
• Избор почетне терапије за постизање одрживог вирусолошког одговора и одржавање максималног избора комбинација лекова за накнадну употребу.
• Фармакоекономска исплативост избора различитих HAART режима.

Постоје одређене индикације за почетак лечења ХИВ инфекције.

Развијени су различити режими лечења (режими прве, друге и треће линије), засновани на клиничким студијама ефикасности антиретровирусних лекова.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Индикације за високо активну антиретровирусну терапију

Клиничка слика	Број CD4+ лимфоцита	Концентрација ХИВ РНК у серуму	Препоруке
Присуство болести или тешких симптома који указују на АИДС	Било која вредност	Било која вредност	Почетак или наставак лечења
Асимптоматски ток	Број CD4+ лимфоцита прелази 350 ћелија на 1 µl	Вредност вирусног оптерећења не прелази 100.000 копија/мл	Пацијент се и даље прати. HAART се не користи.
		Вредност вирусног оптерећења прелази 100.000 копија/мл	Потреба за HAART-ом се разматра колективно. HAART се може препоручити у случају брзог смањења CD4+ лимфоцита (>50 ћелија у 1 μl годишње), старости преко 55 година или коинфекције HIV/HCV.
	Број CD4+ лимфоцита је 201-350 ћелија на 1 µl	Вредност вирусног оптерећења не прелази 20.000 копија/мл	Већина стручњака препоручује одлагање HAART-а. EACS препоручује HAART без обзира на вирусно оптерећење
		Вредност вирусног оптерећења прелази 20.000 копија; мл	HAART је индикован
		Било која вредност вирусног оптерећења	HAART се препоручује за употребу у случајевима високог ризика од брзе прогресије HIV инфекције (ако је пацијент млађи од 50 година и периодично користи психоактивне супстанце интравенозно). Постоји ризик од ниске придржаваности терапији.
	Број CD4 лимфоцита не прелази 200 ћелија у 1 µl	Било који ниво вирусног оптерећења	Препоручује се HAART

Режими лечења лековима прве линије

Један лек или комбинација из колона А и Б (користите жељену категорију)
	Колона А	Колона Б
Шеме селекције	ННРИ: ефавиренц	Зидовудин и ламивудин (или Комбивир) Фосфазид и ламивудин Абакавир и ламивудин (или Кивекса) - режим избора када је могућ скрининг за HW B-5701
	PI: атазанавир и ритонавир
	ИП: лопинавир или ритонавир (2 пута дневно)
	ИП: фосампренавир и ритонавир (2 пута дневно)
Алтернативне шеме	ННРИ: невирапин	Абакавир и ламивудин (или Кивекса) Диданозин и ламивудин
	ИП: атазанавир
	PI: фосампренавир
	ИП: фосампренавир и ритонавир (једном дневно)
	ИП: лопинавир или ритонавир (једном дневно)
Други лекови који се понекад користе у терапији прве линије	Нелфинавир	Ставудин и ламивудин
	Ритонавир и саквинавир
	Зидовудин, ламивудин и абакавир (или тризивир)
	Комбивир и абакавир
	Зидовудин и Кивекса

Режими лечења лековима друге линије (након процене разлога неуспеха првог режима лечења и спровођења теста отпорности на вирус)

Почетна шема	Препоручене промене у терапији
2 ННРИ и ННРИ	2 НУЛТИ (на основу резултата тестирања вирусне резистенције) и ПИ (са или без ритонавира)
2 НУЛЗИ и ПИ (понекад се додаје ритонавир)	2 ННРИ (на основу резултата тестирања вирусне резистенције) и ННРИ
	2 нуклеозидна инхибитора резистентности на вирус (нуклеозидна инхибитора резистентности на вирус) и алтернативни инхибитор протеазне транскриптазе (са ритонавиром, на основу резултата тестирања вирусне резистенције)
3 НИОТ-а	2 ННРИ и ННРИ или ПИ (са или без ритонавира на основу резултата теста)

Режими лечења лековима треће линије (накнадни неуспеси HAART-а)

Коришћене шеме	Препоруке за промену терапије
2 НРИ и PI или 3 НРИ	ННРИ (на основу резултата тестирања резистенције на вирус), ННРИ (ако ННРИ нису претходно коришћени или тест резистенције указује на осетљивост вируса на лекове) и ПИ, укључујући и оне нове генерације, као што је дарунавир са или без ритонавира, на основу резултата тестирања)
ННРИ, ННРИ и ИП	Више од једног НУЛЗИ лека се прописује у комбинацији са новим ПИ (појачаним ритонавиром на основу резултата тестирања) и енфувиртидом

Принцип приступа лечењу пацијената са ХИВ инфекцијом је доживотна употреба антиретровирусних лекова.

Патогенетска терапија и режими лечења секундарних болести које се најчешће региструју код ХИВ-инфицираних пацијената

Лечење ХИВ инфекције треба комбиновати са терапијом секундарних и пратећих болести. У већини случајева, лечење таквих болести има приоритет над започињањем HAART-а, јер тежина стања пацијента одређује присуство одређене нозологије.

Инфекција цитомегаловирусом

Лечење манифестне цитомегаловирусне инфекције.

• Тронедељна терапија се спроводи ганцикловиром (цимевеном) у дози од 5 мг/кг 2 пута дневно интравенозно полако током једног сата.
• Валганцикловир (Валцит) се прописује у дози од 900 мг 2 пута дневно орално током 3 недеље (мање пожељно).

Лечење и секундарна превенција активне цитомегаловирусне инфекције.

• Цимевен се прописује у дози од 1 г 3 пута дневно током 30 дана (ентерално).
• Валцит се користи у дози од 900 мг једном дневно током 30 дана (ентерално).
• Четворонедељна терапија се спроводи цимевеном у дози од 5 мг/кг једном дневно интравенозно кап по кап током једног сата (мање пожељно).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Херпес инфекција изазвана вирусом херпес симплекса типа 3 (Варичела Зостер)

• Ацикловир се прописује у дози од 800 мг 5 пута дневно (орално) или 750-1000 мг 3 пута дневно (интравенозно).
• Валацикловир се користи у дози од 1 г 3 пута дневно (орално).
• Користите фамцикловир 500 мг 3 пута дневно током 7-10 дана (орално).

Пнеумоцистисна пнеумонија

Шема селекције.

• Бисептол 120 мг/кг дневно у 4 дозе током 21 дана.

Алтернативне шеме.

• Клиндамицин у дози од 600-900 мг интравенозно сваких 6-8 сати.
• Клиндамицин у дози од 300-450 мг орално сваких шест сати у комбинацији са примакином (15-30 мг/кг) орално.

Примарна и секундарна превенција пнеумоцистисне пнеумоније (са нивоом CD4 лимфоцита мањим од 200 ћелија у 1 μл): Бисептол у дози од 480 мг 2 пута дневно сваког другог дана док се број CD4 лимфоцита не повећа на 200 ћелија у 1 μл или више.

Токсоплазмоза (церебрални облик се чешће дијагностикује)

Лечење токсоплазмозе почиње при најмањој сумњи на ову болест, без чекања на резултате прегледа.

Шема селекције.

• Прописати 2 таблете Фансидара 2 пута дневно у комбинацији са леуковорином (25 мг) интрамускуларно сваког другог дана током 6 недеља.

Алтернативне шеме.

• Бисептол се користи у дози од 60 мг/кг дневно (у 2 дозе) током 6 недеља.
• 5-флуороурацил (у дози од 1,5 мг/кг дневно орално) се користи у комбинацији са клиндамицином (1,8-2,4 г 2 пута дневно орално или интравенозно) током 6 недеља.
• Доксициклин се прописује (орално или интравенозно, 300-400 мг дневно) у комбинацији са кларитромицином (орално, 500 мг 2 пута дневно) или сулфадиазином (орално, 1000-1500 мг) сваких шест сати током 1,5 месеца.

Капошијев сарком

ХААРТ је главна метода која омогућава спречавање прогресије болести и постизање клиничког побољшања. Код тешких облика Капошијевог саркома, који се јавља уз укључивање унутрашњих органа у патолошки процес, проспидин се прописује у дози од 100 мг интрамускуларно током 30 дана.

Кандидијазни стоматитис

Шема селекције.

• Клотримазол пастиле (10 мг 5 пута дневно) док симптоми не нестану.

Алтернативне шеме.

• Флуконазол 100 мг дневно док симптоми не нестану.
• Нистатин у дози од 500.000 ИУ 4-5 пута дневно док симптоми не нестану.
• Итраконазол (суспензија) 100 мг дневно док симптоми не нестану.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Кандидијазни езофагитис

Шема селекције.

• Флуконазол у дози од 200 мг дневно орално (до 800 мг дневно) током 2-3 недеље.

Алтернативне шеме.

• Итраконазол капсуле 200 мг дневно током 2-3 недеље.
• Ретко, обично када је немогуће прописати други режим лечења, користи се амфотерицин Б (у дози од 0,6 мг/кг дневно интравенозно) током 10-14 дана.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Криптококни менингитис

Шема селекције.

• Амфотерицин Б (0,7 мг/кг дневно интравенозно) у комбинацији са 5-флуцитозином (орално 100 мг/кг дневно) током две недеље. Затим се флуконазол прописује у дози од 400 мг дневно током два месеца или док се цереброспинална течност не санира. Завршна фаза је терапија одржавања флуконазолом (200 мг дневно) док се број CD4+ лимфоцита не повећа на 200 ћелија у 1 μл или више.

Алтернативне шеме.

• Амфотерицин Б (0,7-1,0 мг/кг дневно интравенозно) током две недеље. Затим се користи флуконазол (400 мг орално дневно) током 8-10 недеља.
• Флуконазол (орално 400-800 мг дневно) у комбинацији са 5-флуцитозином (орално 100 мг/кг дневно) током 6-10 недеља.
• Амбисом се користи (4 мг/кг дневно интравенозно) током две недеље. Затим се флуконазол користи (400 мг дневно) током 8-10 недеља.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Микобактеријска инфекција

При лечењу микобактериоза пронађених код ХИВ-инфицираних пацијената, прописују се стандардни лекови и користе се стандардни режими дозирања.

Карактеристике терапије микобактеријске инфекције код ХИВ-инфицираних пацијената.

• Уколико се број CD4+ лимфоцита смањи (мање од 100 ћелија у 1 μl), пацијентима се прописује рифампицин или рифабутин најмање 3 пута недељно, јер ређа употреба лекова доводи до формирања резистенције патогена. Трајање лечења се одређује индивидуално.
• У случају јаког смањења броја CD4+ лимфоцита (мање од 100 ћелија у 1 μl), за лечење туберкулозе се користе најмање четири лека током 2 месеца; затим се остављају два лека (користе се 4,5 месеца). Ако анализа спутума након 2 месеца лечења да позитивне резултате, онда се терапија спроводи наредних 7 месеци.
• Уколико се открију екстрапулмонални облици туберкулозе, прописују се стандардни режими лечења плућне туберкулозе. Изузеци су милиарна туберкулоза, туберкулоза костију и зглобова, туберкулозни менингитис (лечење се спроводи 12 месеци).
• Лечење туберкулозе и ХИВ инфекције не може се започети истовремено због преклапајућих нежељених ефеката коришћених лекова, нежељених интеракција лекова, захтева за поштовање режима узимања лекова и вероватноће парадоксалних реакција повезаних са обнављањем имуног система. HAART и антитуберкулозна терапија могу се започети истовремено са наглим смањењем CD4+ лимфоцита на 50 ћелија у 1 μl (ако пацијент добро подноси антитуберкулозну терапију).
• Не препоручује се употреба PI и NNRTI током антитуберкулозне терапије, са изузетком ефавиренца, ритонавира и комбинације ритонавира и саквинавира.

Хепатитис

Почетна фаза антивирусне терапије за хронични хепатитис Ц код пацијената са ХИВ инфекцијом је приказана у табели.

Почетне фазе антивирусне терапије за хронични вирусни хепатитис Ц код пацијената са ХИВ инфекцијом

Број CD4 лимфоцита (ћелије/µl)	Принципи лечења хроничног хепатитиса Ц и ХИВ инфекције
<200	Препоручљиво је спровести HAART пре почетка лечења хроничног хепатитиса Ц, с обзиром на висок ризик од опортунистичких инфекција, као и могућност смањења броја CD4 лимфоцита током терапије интерфероном.
201-500	Ако се број CD4+ лимфоцита повећа на 350 у 1 μl и више, може се започети лечење CHC. У осталим случајевима, питање се одлучује колегијално. Лечење секундарних болести има приоритет над антивирусном терапијом за вирусни хепатитис (питање лечења се разматра касније).
>500	Ризик од прогресије инфекције је низак и HAART се може одложити. Најпожељније је започети лечење HCV-а.

Примена имуноглобулина пацијентима са ХИВ инфекцијом може се сматрати патогенетском терапијом.

Индикације за употребу имуноглобулина.

• Имунодефицијенција (у сврху замене).
• Идиопатска тромбоцитопенија са аутоимуним механизмом развоја (20 г протеина дневно).
• Тешке бактеријске и вирусне секундарне и пратеће болести.

Дозирање лекова и ток лечења зависе од степена имунодефицијенције, тежине стања пацијента и лека из групе имуноглобулина.

• Хумани имуноглобулин нормални (гамимун Х), имуноглобулин IG VENA N IV. Једна доза је 25-50 мл (интравенозно кап по кап), примењују се три до десет инфузија. Поновљена примена се врши тек након 24 сата (или 48 сати или након 72 сата).
• Октагам се прописује у дози од 200-400 мг/кг (интравенозно) сваке 3-4 недеље.

Медицинска и социјална експертиза

Приликом спровођења медицинског и социјалног прегледа ХИВ-инфицираних пацијената, узима се у обзир тежина клиничких знакова болести (стадијум ХИВ инфекције). Социјални разлози - немогућност даљег рада (на пример, хирург, стоматолог, гинеколог-акушер, реаниматолог, медицинско особље које обавља парентералне манипулације, запослени у станици за трансфузију крви и фабрикама биомедицинских препарата чије професионалне одговорности укључују припрему лекова за парентералну примену) - су основа за утврђивање трајног губитка радне способности. У случају да је професионална преоријентација ових лица немогућа, може се издати инвалидитет III групе.

Питања привремене инвалидности решавају се строго појединачно, на основу тежине и трајања различитих клиничких знакова, водећи се „Упутством о правилима за процену привремене инвалидности осигураних лица“, са накнадним допунама и исправкама.

Да би се утврдио степен трајне инвалидности код ХИВ-инфицираних пацијената, користи се Карнофски индекс.

• Ако је Карнофски индекс 100-90%, онда је активност пацијента потпуно очувана.
• Пацијентова способност обављања напорног физичког рада је ограничена (може обављати лакше послове) са индексном вредношћу од 80-70%.
• Ако Карнофски индекс не прелази 60-30%, онда је пацијент способан да се креће и брине о себи, али не може да ради (лежи или седи мање од 50% будног периода).
• Ограничена способност бриге о себи, пацијент лежи или седи више од 50% времена будности - вредност индекса је 40-30%.
• Карнофски индекс не прелази 20-10%: у овом случају, пацијент је потпуно имобилисан и не може се бринути о себи.

Током фазе примарних клиничких манифестација ХИВ инфекције (стадијуми II и III), радна способност пацијената је потпуно очувана (Карнофски индекс – 90-100%).

У фази секундарних болести (стадијум IVA), радни капацитет пацијената је такође у потпуности очуван (Карновски индекс - 90-100%). Истовремено, код неких пацијената се јавља развој перзистентних астеничних поремећаја и формирање психоорганског синдрома; то доводи до смањења способности за рад у потпуности (Карновски индекс - 70-80%). У овом случају, с обзиром на природу професионалне активности, препоручује се да се пацијенту изда инвалидска карта III групе.

У каснијим фазама ХИВ инфекције (стадијум IVB), рецидиви секундарних болести постају чешћи и већини пацијената је потребна хоспитализација (више пута), што доводи до трајног губитка радне способности (Карновски индекс - 50-80%). У овом случају, пацијент се пребацује у II или III групу инвалидитета. Изузетак су трајне лезије периферног нервног система са тешким моторичким оштећењем (Карновски индекс је 10-40%). Пацијенту се додељује I група инвалидитета.

У фази секундарних болести (стадијум IVB), код свих пацијената се утврђује трајно оштећење радне способности (Карновски индекс - 10-50%). У зависности од природе и тежине лезија, препоручује се успостављање I или II групе инвалидитета.

Клинички преглед

Да би се организовала медицинска нега пацијената са ХИВ инфекцијом и повећало трајање и побољшао квалитет њиховог живота, као и спровеле антиепидемијске мере, неопходно је обезбедити максималну покривеност ХИВ-инфицираних пацијената диспанзерским посматрањем.

Сви прегледи ХИВ-инфицираног пацијента се обављају само након добијања добровољног информисаног пристанка. Препоручује се активно позивање ХИВ-инфицираних пацијената на периодичне прегледе, али истовремено се не смеју кршити права људи да одбију преглед и лечење. Пацијент такође има право да изабере медицинску установу.

Медицински преглед ХИВ-инфицираних пацијената се спроводи у складу са регулаторним документима.

Амбулантно посматрање ХИВ-инфицираних пацијената спроводи се у амбулантним и поликлиничким условима у месту становања или у здравственој установи (за континуирано пружање медицинске неге, пацијент се додељује, на пример, у поликлинику или болницу).

Приликом регистрације ХИВ-инфицираног пацијента за диспанзерско праћење, неопходно је упознати га са алгоритмом и сврхом диспанзерског праћења, распоредом посета лекару који лечи пацијента и специјалистима, могућношћу обављања лабораторијских и инструменталних студија. У овом случају, потребан је сагласност пацијента за спровођење диспанзерског праћења (или одбијање медицинске помоћи) у писаној форми.

[ 36 ], [ 37 ]

Активности спроведене током почетног прегледа

• Преглед од стране лекара који лечи (консултације, прикупљање анамнезе, комплетан физички преглед).
• Регистрација секундарних болести, њихова динамика и ток.
• Регистрација пратећих болести.
• Процена квалитета живота пацијента (према Карнофскијевој скали).
• Рендгенски снимак грудног коша (ако преглед није обављен у последњих шест месеци).
• Ултразвук абдоминалних органа (јетре, жучне кесе, панкреаса) и бубрега.
• ЕКГ.
• Консултација са офталмологом (преглед фундуса).
• Консултација са отоларингологом (испитује се оштрина слуха и вестибуларна функција).
• Консултације са неурологом.
• Консултације са стоматологом.
• Консултације гинеколога (за жене).
• Тест крвног серума или плазме на антитела против ХИВ-а коришћењем ELISA методе.
• Комплетна крвна слика (хемоглобин и хематокрит: тромбоцити, еритроцити и леукоцити, леукоцитна формула, СЕ).
• Биохемија крви (креатинин и уреа; активност АЛТ, АСТ, алкалне фосфатазе, ЛДХ, ЦПК, амилазе или липазе; билирубин и његове фракције; глукоза, укупни протеини и фракције).
• Општа анализа урина.
• Одређивање маркера вирусног хепатитиса Б, Ц, делта.
• Серолошка анализа - за откривање маркера сифилиса, антитела на цитомегаловирус, токсоплазму, ХСВ, П. царинии.
• Тест столице на јаја хелминта и протозое: култура за дијагнозу салмонелозе.
• Туберкулински тест.
• Имунолошки преглед (имунолошки статус).
• Одређивање концентрације ХИВ РНК у крвном серуму.

Поновљени планирани прегледи се спроводе ради благовременог идентификовања индикација за прописивање антиретровирусне терапије (или за њену корекцију). Обим планираног поновљеног прегледа зависи од стадијума болести и нивоа CD4 лимфоцита.

Периоди лекарског прегледа

Стадијум болести	Број CD4+ лимфоцита у 1 µl крви	Интервал (у недељама)
II, III	>500	24
	<500	12
	Непознато	24
ИВА, ИВБ	>500	24
	<500	12
	Непознато	12
ИВБ (СИДА)		У зависности од клиничке слике

Препоручује се консултација са специјалистима (стоматолог, офталмолог, неуролог) једном на шест месеци, а по потреби и преглед код других специјалиста.

Студија за откривање маркера вирусног хепатитиса Б и вирусног хепатитиса Ц и сифилиса се такође спроводи једном на шест месеци.

Рентгенски снимак грудног коша и ултразвук абдомена се изводе једном годишње (ако се број CD4+ лимфоцита повећа на више од 500 ћелија у 1 μl) или 2 пута годишње (ако се број CD4+ лимфоцита смањи на 500 ћелија у 1 μl или мање).

ЦТ или МРИ скенирање мозга се препоручује када дође до наглог смањења броја ЦД4+ лимфоцита (мање од 200 ћелија у 1 μл).

Ванпланирани прегледи треба да се спроводе ако се открију било какви знаци прогресије ХИВ инфекције или ако се развију пратеће болести. Додатни прегледи се спроводе по нахођењу лекара који лечи.