Лечење ХИВ инфекције / АИДС-а

Циљ лечења ХИВ инфекције је да се живот пацијента продужи колико год је то могуће и одржи његов квалитет. Очекивани животни век без лечења код деце је мањи од 6 месеци у 30% случајева; уз терапију, 75% деце преживи до 6 година, а 50% - до 9 година.

Неопходно је спровести сложену, строго индивидуализовану терапију пацијената са ХИВ инфекцијом, уз пажљив одабир антиретровирусних лекова, благовремено лечење секундарних болести. План лечења се изграђује узимајући у обзир стадијум патолошког процеса и старост пацијената.

Лечење се спроводи у три правца:

• утицај на вирус уз помоћ антиретровирусних лекова (етиотропних);
• хемопрофилакса опортунистичких инфекција;
• лечење секундарних болести.

Основа за прописивање антиретровирусних лекова је утицај на механизме репликације ХИВ-а, који су директно повезани са периодима животне активности вируса.

Постоје четири класе антиретровирусних лекова који инхибирају репликацију вируса у различитим фазама његовог животног циклуса. Прве две класе укључују нуклеозидне и ненуклеозидне инхибиторе реверзне транскриптазе. Ови лекови ремете рад вирусног ензима, реверзне транскриптазе, која претвара ХИВ РНК у ДНК. Трећа класа укључује инхибиторе протеазе, који делују у фази склапања нових вирусних честица, спречавајући формирање пуноправних вириона способних да инфицирају друге ћелије домаћина. Коначно, четврта класа обухвата лекове који спречавају везивање вируса за циљне ћелије - инхибиторе фузије, интерфероне, индукторе интерферона - циклоферон (меглумин акридонацетат).

Монотерапија се користи само као хемопрофилакса преноса вируса са мајке на дете у првих 6 недеља живота. У овом случају, хемопрофилакса детета рођеног од ХИВ-инфициране жене почиње у првих 8-12 сати живота и спроводи се азидотимидином. Лек у сирупу се даје орално у дози од 2 мг/кг на сваких 6 сати. Ако је немогуће узимати га орално, азидотимидин се примењује интравенозно брзином од 1,6 мг/кг на сваких 6 сати. Хемопрофилакса се такође може спроводити невирапином у сирупу током првих 72 сата живота брзином од 2 мг/кг (ако мајка није примала хемопрофилакс током трудноће и/или порођаја - од првог дана).

У свим осталим случајевима, у лечењу ХИВ-инфициране деце треба користити комбинације антиретровирусних лекова различитих класа. Предност се даје комбинованој високо активној (агресивној) терапији са три лека, укључујући различите комбинације инхибитора реверзне транскриптазе и инхибитора протеазе.

Антиретровирусна терапија се започиње код акутне ХИВ инфекције у манифестном облику, као и код клиничких манифестација ХИВ инфекције (категорије Б, Ц према ЦДЦ-у), без обзира на старост и вирусно оптерећење.

Поред развоја клиничких симптома, високи или растући нивои ХИВ РНК и брз пад процента CD4+ Т-лимфоцита на нивое који су у складу са умереном имуносупресијом (имунолошка категорија 2, CDC) могу бити индикације за терапију. Међутим, ниво ХИВ РНК који би се могао сматрати апсолутном индикацијом за лечење код мале деце није одређен.

Критеријум за ефикасност терапије је повећање CD4+ Т-лимфоцита за најмање 30% од почетног нивоа након 4 месеца од почетка терапије код пацијената који претходно нису примали антиретровирусне лекове, и смањење вирусног оптерећења за 10 пута након 1-2 месеца лечења. До 4 месеца вирусно оптерећење треба да се смањи за најмање 1000 пута, а за 6 месеци - на немерљив ниво. Што се тиче клиничких критеријума за ефикасност лечења, због споре динамике ХИВ инфекције, прогресија болести или појава секундарне болести током првих 4-8 недеља терапије није увек знак њене неадекватности и не може бити довољно објективна.

Подједнако важан задатак у лечењу ХИВ-инфицираних пацијената је сузбијање опортунистичке флоре која компликује ток основне болести и угрожава живот пацијента. У ту сврху се широко користе антибактеријски лекови, укључујући разне антибиотике, сулфонамиде итд.

Специфична антиретровирусна терапија се користи за лечење ХИВ инфекције. Циљ комбиноване (високо активне) антиретровирусне терапије (HAART) ХИВ инфекције је максимално сузбијање репликације вируса до недетектабилног нивоа током најдужег могућег периода, очување или обнављање функција имуног система и спречавање прогресије болести и развоја компликација ХИВ инфекције (опортунистичке инфекције).

Правилно одабрани први режим лечења даје најбољи ефекат, а дете може бити на њему дуги низ година. Ако су лекови погрешно одабрани, потребна је промена терапије. Са сваком наредном променом лекова, ефикасност антиретровирусне терапије се смањује за 20-30%.

Ово је од посебног значаја у лечењу деце заражене ХИВ-ом, јер је број антиретровирусних лекова у педијатријској пракси ограничен.

Тренутно, широм света постоје следеће главне препоруке за лечење деце са ХИВ инфекцијом:

• „Препоруке за антивирусну терапију за ХИВ инфекцију код деце“ САД, Атланта, ЦДЦ 24.03.2005;
• „Препоруке за антивирусну терапију за ХИВ инфекцију код деце“ PENTA, 2004 - Европске препоруке;
• „Протоколи СЗО за земље ЗНД о пружању неге и лечењу ХИВ инфекције и АИДС-а“, март 2004.

На основу искуства, најпрогресивнијим од наведених сматрају се америчке препоруке, засноване на резултатима најновијих клиничких студија. Европске препоруке сумирају искуство лечења ХИВ инфекције код деце акумулирано у европским земљама. Приступи тактикама лечења ХИВ инфекције у америчким и европским препорукама су веома слични.

Апсолутна индикација за започињање HAART-а су клиничке манифестације HIV инфекције и/или тешка имунодефицијенција.

Приликом одлучивања о употреби специфичне терапије, лекар мора узети у обзир да се HAART детету прописује доживотно (континуирано лечење), укључује најмање три лека са режимом од 2-3 пута дневно. Стога, HAART треба прописивати само према индикацијама, узимајући у обзир индивидуалне карактеристике сваког детета и ток HIV инфекције у сваком појединачном случају.

Стога, HAART треба да прописује квалификовани специјалиста само за апсолутне индикације, када је породица детета спремна да започне терапију. Кључ успеха антиретровирусне терапије је жеља родитеља да лече своје дете и њихово строго поштовање лекарских упутстава.

Неоправдано прописивање HAART-а може значајно смањити квалитет живота детета.

Код деце прве године живота, главни критеријум за прописивање терапије је степен имуносупресије. Ниво вирусног оптерећења код одојчади није индикација за прописивање HAART-а.

Количина ХИВ РНК код одојчади је знатно већа него код старије деце и одраслих, а клиничке манифестације ХИВ инфекције могу бити прилично оскудне. Ниво вирусног оптерећења ХИВ-ом није прогностички критеријум за ток болести код деце у првој години живота.

Истовремено, тешка имунодефицијенција, без обзира на ниво вирусног оптерећења, прогностички је неповољан знак и индикација је за именовање ХААРТ-а.

Индикације за HAART код деце млађе од 12 месеци (Смернице за антиретровирусну терапију за ХИВ инфекцију код деце, CDC 2005)

Клиничке категорије	CD4 лимфоцити	Вирусно оптерећење	Препоруке
Присуство симптома (клиничке категорије А, Б или Ц)	< 25% (имунолошка категорија 2 и pi 3)	Било који	Посластица
Асимптоматска фаза (категорија I)	> 25% (имунолошка категорија 1)	Било који	Разматра се могућност терапије

Индикације за започињање HAART-а код деце старије од 1 године

Категорија: Кинески	CD4 лимфоцити	Вирусно оптерећење	Препоруке
СИДА (клиничка категорија Ц)	< 15% (имунолошка категорија 2 или 3)	Било који	Посластица
Присуство симптома (клиничке категорије А, Б или Ц)	15%-25% (имунолошка категорија 2)	> 100.000 копија/мл	Разматра се могућност терапије
Асимптоматска фаза (категорија Н)	> 25% (имунолошка категорија I)	< 100.000 копија/мл	Нема потребе за терапијом

Код деце старије од 1 године, приликом прописивања HAART-а, поред степена имуносупресије, узима се у обзир и ниво вирусног оптерећења. Према подацима из САД и Европе, ризик од развоја АИДС-а и смрти у року од годину дана у овој старосној категорији нагло расте са нивоом вирусног оптерећења већим од 100.000 копија/мл.

Комбинована антивирусна терапија за децу са ХИВ-ом се примењује од 1997. године.

Терапија лековима за ХИВ инфекцију обухвата основну терапију (која се одређује стадијумом болести и нивоом ЦД4 лимфоцита), као и терапију за секундарне и пратеће болести.

Тренутно је главна компонента лечења ХИВ-а антиретровирусна терапија, која може помоћи у постизању контролисаног тока болести, односно стања у којем је, упркос немогућности потпуног излечења, могуће зауставити прогресију болести. Антиретровирусна терапија треба да се спроводи доживотно, континуираним курсом.

Услови за прописивање HAART-а (PENTA смернице за антиретровирусну терапију, 2004)

Бебе

1. Клинички
   • Почните код свих одојчади у CDC стадијуму Б или Ц (СИДА)
2. Сурогатни маркери
   • Почните са свим одојчадима са CD4 < 25-35%
   • Препоручује се почетак са вирусним оптерећењем > 1 милион копија/мл

Деца узраста од 1 до 3 године

1. Клинички
   • Почните са својом децом у стадијуму Ц (СИДА)
2. Сурогатни маркери
   • Почните са сваком децом са CD4 < 20%
   • Препоручује се почетак са вирусним оптерећењем > 250.000 копија/мл

Деца узраста од 4 до 8 година

1. Клинички
   • Почните са својом децом у стадијуму Ц (СИДА)
2. Сурогатни маркери
   • Почните са сваком децом са CD4 < 15%
   • Препоручује се почетак са вирусним оптерећењем > 250.000 копија/мл

Деца узраста од 9-12 година

1. Клинички
   • Почните са сваком децом у стадијуму Ц (СИДА)
2. Сурогатни маркери
   • Почните са сваком децом са CD4 < 15%
   • Препоручује се почетак са вирусним оптерећењем > 250.000 копија/мл

Тинејџери узраста 13-17 година

1. Клинички
   • Почните са својом децом у стадијуму Ц (СИДА)
2. Сурогатни маркери
   • Почетак за све адолесценте са апс. бројем CD4 ћелија од 200-350 ћелија/ ^мм³

Током лечења, спроводе се прегледи ради праћења његове ефикасности и безбедности. Ови прегледи се рутински спроводе 4 и 12 недеља након почетка лечења, а након тога сваких 12 недеља.

Користе се следеће групе антиретровирусних лекова:

1. Лекови који блокирају процес реверзне транскрипције (синтезу вирусне ДНК на матрици вирусне РНК) су инхибитори реверзне транскриптазе. Међу њима се разликују две групе лекова:
   • нуклеозидни аналози (НРИТ) модификовани молекули нуклеозида) који се уграђују у синтетизовани ланац ДНК и заустављају његово даље склапање: азидотимидин (АЗТ), фосфазид (Ф-АЗТ), ставудин (д4Т), дидазонин (ддл), залцитабин (ддЦ), ламивудин (ЗТЦ), абзкавир (АБЦ), комбивир;
   • ненуклеозидни аналози (ННРИ) који блокирају вирусни ензим потребан за реверзну транскрипцију - реверзну транскриптазу: ефавиренц (ЕФВ), невирапин (НВП).
2. Лекови који блокирају процес формирања комплетних HIV протеина и, на крају, склапање нових вируса - инхибитори HIV протеазе (PI): саквинавир (SQV), индинавир (IDV), нелфинавир (NFV), ритонавир (RTV), лопинавир/ритонавир (LPV/RTV).
3. Лекови који делују на рецепторе које вирус користи за продирање у ћелију домаћина су инхибитори фузије.

Многи од ових лекова се користе у различитим дозним облицима (укључујући и оне намењене за лечење мале деце). Поред тога, регистровани су комбиновани лекови који садрже два или више лекова у једној таблети (капсули).

Комбинација два НРИ лека је основа различитих антиретровирусних терапијских режима.

За децу се препоручују режими који укључују 2 нуклеозидна инхибитора реактивности (НРИ) и 1 инхибитор протеазне интервенције (ПИ) или 2 НРИ и 1 ННРТ.

Приликом избора оптималног режима лечења за одређеног пацијента, узима се у обзир следеће: ефикасност и токсичност лекова, могућност њиховог међусобног комбиновања, толеранција пацијента на лекове, погодност узимања лекова - краткоћа дозе, комбинација антиретровирусних лекова са лековима који се користе (или могу користити) за лечење секундарних и пратећих болести пацијента.

Клинички и лабораторијски критеријуми се користе за процену ефикасности HAART-а.

Од лабораторијских критеријума за процену ефикасности лечења, најинформативнији су ниво CD4 лимфоцита и концентрација HIV RNA.

Уз правилно одабрану HAART терапију, очекује се смањење нивоа HIV RNA за приближно 10 пута до 4-3 недеље након њеног почетка, а испод нивоа детекције (испод 400 или 50 копија по мл) до 12-24 недеље лечења. Број CD4 лимфоцита се такође повећава до 12-24 недеље од почетка HAART терапије.

У будућности, уз ефикасан HAART, ниво HIV РНК би требало да буде испод нивоа детекције, али су могућа повећања која не прелазе 1000 копија/мл. Како се ниво CD4 лимфоцита повећава, секундарне болести се повлаче.

Ако је ХААРТ неефикасан и то није због кршења режима лечења, узимања антагонистичких лекова итд., препоручује се спровођење теста отпорности на вирус и прописивање новог режима лечења на основу резултата овог теста.

Прогноза

Веома тешко. У клинички израженим облицима, стопа смртности је око 50%. Од дијагнозе до смрти прође од 2-3 месеца до 2 године или више. Ни у једном случају нормалне имунолошке функције се не обнављају спонтано или под утицајем лечења. Међу пацијентима идентификованим пре 1982. године, око 90% је до сада умрло. Међутим, недавно су се појавили извештаји о повољнијој прогнози, посебно у случају ХИВ инфекције типа 2. Пацијенти са Капошијевим саркомом имају бољу прогнозу од пацијената са опортунистичким инфекцијама. Верује се да пацијенти са Капошијевим саркомом имају мање оштећење имунолошког система.

Прогноза код деце је озбиљнија него код одраслих. Деца умиру од опортунистичких инфекција, а ретко од Капошијевог саркома и других бластоматоза.