дистонија

Дистонија је поремећај држања и покрета који карактеришу патолошки (дистонични) положаји и насилни, често ротациони покрети у једном или другом делу тела.

Разликују се примарни и секундарни облици дистоније, а њихове клиничке манифестације зависе од етиологије. Дистонија је синдром који се манифестује деформишућим покретима и положајима који настају као резултат истовремене невољне контракције мишића агониста и антагониста.

[ 1 ]

Узроци дистоније

1. Примарна дистонија.
2. „Дистонија плус“
3. Секундарна дистонија
4. Неуродегенеративне болести.
5. Псеудодистонија.

Примарна дистонија обухвата болести код којих је дистонија једина неуролошка манифестација. Даље се деле на спорадичне и наследне. Већина облика примарне дистоније је спорадична, са почетком у одраслом добу; већина њих је фокална или сегментна (блефароспазам, оромандибуларна дистонија, спасмодични тортиколис, спасмодична дисфонија, писачки грч, дистонија стопала). Али наследна генерализована торзиона дистонија такође спада овде.

Код примарних облика дистоније, не налазе се патоморфолошке промене у мозгу пацијената и њена патогенеза је повезана са неурохемијским и неурофизиолошким поремећајима, углавном на нивоу можданог стабла-субкортикалних формација.

„Дистонија плус“ обједињује групу болести које се разликују и од примарне дистоније и од хередодегенеративних облика дистоније. Као и примарна дистонија, дистонија плус се заснива на неурохемијским поремећајима и није праћена структурним променама у мозгу. Међутим, ако се примарна дистонија манифестује „чистом“ дистонијом, онда дистонија плус, поред дистоничког синдрома, укључује и друге неуролошке синдроме. Говоримо о две варијанте дистоније плус: дистонија са паркинсонизмом и дистонија са миоклонусом. Дистонија са паркинсонизмом обухвата неколико наследних болести, међу којима је главни облик такозвана допа-сензитивна дистонија, која укључује неколико појединачних генетских варијанти (DYT5; недостатак тирозин хидроксилазе; недостатак биоптерина; дистонија осетљива на агонисте допамина). Друга варијанта дистоније-плус назива се миоклонична дистонија или наследна дистонија са муњевитим трзајима (трзајима), осетљивим на алкохол. Предложен је и назив „дистонија-миоклонус“. Његов ген није мапиран. Болест је први описао С. Н. Давиденков 1926. године.

Секундарна дистонија се дефинише као дистонија која се развија првенствено као резултат фактора околине који узрокују оштећење можданог ткива. Последњих година је показано да оштећење кичмене мождине и периферних нерава (често субклиничко) може допринети развоју дистоније. Секундарна дистонија обухвата широк спектар болести: перинаталне лезије ЦНС-а, енцефалитис, краниоцеребралну трауму, таламотомију, понтину мијелинолизу, антифосфолипидни синдром, друге цереброваскуларне болести, туморе мозга, мултиплу склерозу, нежељене ефекте одређених лекова (најчешће леводопе) и интоксикацију. Многи случајеви секундарне дистоније се клинички манифестују не као чиста дистонија, већ као мешавина дистоније са другим неуролошким синдромима.

Неуродегенеративне болести. Пошто су многе од ових неуродегенерација узроковане генетским поремећајима, термин хередегенерације се примењује на ову категорију. Међутим, неке болести укључене у ову групу имају непознату етиологију и улога генетских фактора у њиховом настанку остаје нејасна. Код ових болести, дистонија може бити водећа манифестација, али се обично комбинује са другим неуролошким синдромима, посебно паркинсонизмом. Ова група обухвата доста различитих, али прилично ретких болести: X-везана дистонија-паркинсонизам (Лубаг); дистонија-паркинсонизам са брзим почетком; јувенилни паркинсонизам (у присуству дистоније); Хантингтонова хореја; Мачадо-Џозефова болест (варијанта спиноцеребеларне дегенерације); Вилсон-Коноваловљева болест; Халерворден-Шпацова болест; прогресивна супрануклеарна парализа; кортикобазална дегенерација; неке леукодистрофије, метаболички поремећаји и друге болести.

Дијагноза многих од наведених болести захтева генетско тестирање; бројне болести захтевају употребу биохемијских студија, цитолошке и биохемијске анализе биопсије ткива и других параклиничких дијагностичких метода. Детаљан опис овог широког спектра болести може се наћи у релевантним неуролошким референтним књигама и приручницима (посебно онима посвећеним дечјој неурологији). Сам дистонични синдром се дијагностикује искључиво клинички.

За разлику од дијагнозе других хиперкинеза, препознавање дистоније захтева узимање у обзир не само моторичког обрасца хиперкинезе, већ и темељну анализу њеног динамизма. Чињеница је да моторички образац дистоније у појединачним регионима тела може бити толико различит, полиморфан или атипичан да анализа њеног динамизма (тј. способности трансформације, појачавања, слабљења или заустављања хиперкинезе под утицајем различитих егзогених или ендогених утицаја) често добија одлучујући значај у дијагнози дистоније. Говоримо о феномену дневне флуктуације, заустављајућем дејству алкохола, емотиогеним променама клиничких манифестација, корективним гестовима, парадоксалним кинезијама, етапним метаморфозама неких дистоничних синдрома и другим динамичким карактеристикама које се овде не могу детаљно описати, а добро су обрађене у најновијим домаћим публикацијама.

Такође треба нагласити да пацијент, по правилу, не говори активно о горе поменутим манифестацијама динамизма и потребан је одговарајући преглед од стране лекара, што повећава шансе за адекватну клиничку дијагнозу дистоније. Сви остали неуролошки синдроми који су споља слични или подсећају на дистонију (на пример, недистонски блефароспазам, вертеброгени или миогени тортиколис, многи психогени синдроми итд.) немају такав динамизам. Стога, клиничко препознавање потоњег може бити од фундаменталног значаја у процесу дијагностиковања дистоније.

Псеудодистонија обухвата низ болести које могу подсећати на дистонију (најчешће због присуства патолошких положаја), али не припадају правој дистонији: Сандиферов синдром (изазван гастроезофагеалним рефлуксом), понекад Исаков синдром (синдром армадила), нека ортопедска и вертеброгена обољења, ретко - епилептични напади. Неке болести праћене патолошким положајем главе понекад могу послужити као разлог за искључивање дистоније. Овде се може уврстити и психогена дистонија.

Дијагноза примарне дистоније се поставља само клинички.

[ 2 ]

Облици дистоније

Дистонија стопала може се манифестовати екстензијом и инверзијом стопала, као и израженом флексијом прстију, дистонија шаке - њеном флексијом са хиперекстензијом прстију, дистонија врата и трупа - њиховим ротационим покретима. Дистонија у пределу лица манифестује се различитим покретима, укључујући присилно затварање или отварање уста, жмиркање, истезање усана, исплазивање језика. Дистоничне позе су често бизарне природе и онемогућавају пацијенте. Увек нестају током спавања, а понекад и током опуштања.

Дистонија може захватити било који део тела. Према преваленцији, постоји фокална дистонија (означена је по захваћеном делу тела - на пример, кранијална, цервикална, аксијална), сегментна дистонија, која захвата два суседна дела тела, и генерализована дистонија. Пацијенти могу ослабити невољне покрете уз помоћ корективних гестова, на пример, додиривањем браде, неки пацијенти смањују тежину тортиколиса.

Секундарни облици дистоније настају због различитих узрока - наследних метаболичких болести (на пример, аминоацидурије или липидозе), тровања угљен-моноксидом, трауме, можданог удара или субдуралног хематома. Старост почетка и клиничке манифестације секундарне дистоније су променљиве и зависе од етиологије болести.

Примарна дистонија је група наследних поремећаја. Код неких од њих је сада идентификован генетски дефект. Ови поремећаји се могу преносити аутозомно доминантним, аутозомно рецесивним или X-везаним обрасцем и могу бити повезани са другим екстрапирамидалним синдромима, као што су миоклонус, тремор или паркинсонизам. Варијабилна пенетрација се примећује у многим породицама, при чему неки појединци развију поремећај у детињству, а други у одраслом добу.

Иако свака врста наследне дистоније има своје карактеристике, постоје заједнички обрасци. Типично, дистонија која се јавља у детињству првобитно захвата доње екстремитете, затим труп, врат и горње екстремитете. Обично тежи генерализацији и узрокује значајно физичко оштећење, али оставља когнитивне функције нетакнутим. Насупрот томе, дистонија која се јавља у одраслом добу ретко се генерализује и обично остаје фокална или сегментна, захватајући труп, врат, горње екстремитете или кранијалну мускулатуру (мишиће очију или уста). Цервикална или аксијална дистонија се обично јавља између 20. и 50. године, док се кранијална дистонија обично јавља између 50. и 70. године.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Класификација дистоније

Етиолошка класификација дистоније се тренутно усавршава и, очигледно, још увек није добила коначан облик. Она обухвата 4 одељка (примарна дистонија, „дистонија плус“, секундарна дистонија, наследно-дегенеративни облици дистоније). Неки људи разликују још један облик - такозвану псеудо-дистонију. Дијагноза скоро свих облика дистоније је искључиво клиничка.

• Примарна дистонија.
• „Дистонија плус“
  • Дистонија са паркинсонизмом (дистонија која реагује на леводопа-допу, дистонија која реагује на агонисте допамина).
  • Дистонија са миоклоничним трзајима, осетљива на алкохол.
• Секундарна дистонија.
  • Церебрална парализа са дистонским (атетоидним) манифестацијама.
  • Одложена дистонија на позадини церебралне парализе.
  • Енцефалитис (укључујући ХИВ инфекцију).
  • Трауматска повреда мозга.
  • Након таламотомије.
  • Лезије можданог стабла (укључујући понтинску мијелинолизу).
  • Примарни антифосфолипидни синдром.
  • Поремећаји церебралне циркулације.
  • Артериовенска малформација.
  • Хипоксична енцефалопатија.
  • Тумор мозга.
  • Мултипла склероза.
  • Интоксикација (угљен-моноксид, цијаниди, метанол, дисулфирам, итд.).
  • Метаболички поремећаји (хипопаратироидизам).
  • Јатрогени (леводопа, неуролептици, препарати ерготамина, антиконвулзиви).
• Наследне неуродегенеративне болести.
  • X-повезане рецесивне болести (дистонија-паркинсонизам, X-повезано, Мерцбахер-Пелизеусова болест).
  • Аутозомно доминантне болести (брзо настала дистонија-паркинсонизам, јувенилни паркинсонизам, Хантингтонова болест, Мачадо-Џозефова болест, дентато-рубро-палидо-Луисова атрофија, друге спиноцеребеларне дегенерације).
  • Аутозомно рецесивне болести (Вилсон-Коноваловљева болест, Ниман-Пикова болест, ганглиозидоза ГМ ₁ и ЦМ ₂, метахроматска леукодистрофија, Леш-Ниханова болест, хомоцистинурија, глутарна ацидемија, Хартнупова болест, атаксија-телангиектазија, Халерворден-Шпацова болест, јувенилна цероидна липофусциноза, неуроаканцитоза итд.).
  • Вероватно аутозомно рецесивне болести (фамилијарна калцификација базалних ганглија, Ретова болест).
  • Митохондријалне болести (Лијева болест, Леберова болест, друге митохондријалне енцефалопатије).
  • Болести које се јављају са паркинсонистичким синдромом (Паркинсонова болест, прогресивна супрануклеарна парализа, мултипла системска атрофија, кортикобазална дегенерација).
• Псеудодистонија.

Класификација дистоније према карактеристикама њене дистрибуције предвиђа пет могућих опција:

1. фокална,
2. сегментни,
3. мултифокални.
4. генерализовани и
5. хемидистонија.

Фокална дистонија је дистонија која се примећује у једном делу тела: лицу (блефароспазам), мишићима врата (спазмодични тортиколис), руци (грч писача), нози (дистонија стопала) итд. Сегментна дистонија је синдром који се примећује у два суседна (континуална) дела тела (блефароспазам и оромандибуларна дистонија; тортиколис и торзиони спазам мишића рамена; тортипелвис и крурална дистонија итд.).

Мултифокална дистонија одражава такву дистрибуцију дистоничних синдрома када се примећују у два или више подручја тела која нису суседна једно другом (на пример, блефароспазам и дистонија стопала, оромандибуларна дистонија и грч писача, итд.). Хемидистонија је синдром који се састоји од брахијалне и круралне дистоније на једној половини тела (иста половина лица је ретко захваћена). Хемидистонија је важан знак у практичном смислу, јер увек указује на симптоматску (секундарну) природу дистоније и указује на примарну органску лезију контралатералне хемисфере, чија природа мора бити разјашњена. Генерализована дистонија је термин који се користи за означавање дистоније у мишићима трупа, удова и лица. Само на овај синдромски облик дистоније могу се применити термини „торзиона“ и „деформишућа мишићна дистонија“. Фокални облици који су значајно преовлађујући у популацији означавају се термином „дистонија“.

Постоје веома специфичне везе између фокалних и генерализованих облика дистоније. Постоји шест релативно независних облика фокалне дистоније: блефароспазам, оромандибуларна дистонија (кранијална дистонија), спасмодични тортиколис (цервикална дистонија), писачки грч (брахијална дистонија), спасмодична дисфонија (ларингеална дистонија) и дистонија стопала (крурална дистонија). Ретки облик је синдром назван „трбушни плес“. Релативну независност ових облика треба схватити као способност ових синдрома да делују или као један изоловани дистонички синдром који се никада не генерализује, или као прва фаза болести, након чега следи фаза дистоније која се шири на друге делове тела до потпуне генерализације. Дакле, фокална дистонија може бити или независан синдром, када јој се не придружују други дистонички синдроми у свим фазама болести, или прва манифестација генерализоване дистоније. Веза између фокалних и генерализованих облика дистоније посредована је годинама: што је старија година у којој се дистонија јавља, мања је вероватноћа њене накнадне генерализације. На пример, појава спасмодичног тортиколиса код детета неизбежно наговештава формирање генерализоване торзионе дистоније. Спазмодични тортиколис у одраслом добу, по правилу, не развија се у генерализовани облик.

Етиолошка класификација дистоније се тренутно усавршава и очигледно још увек није добила коначан облик. Она обухвата четири дела: примарна дистонија, „дистонија плус“, секундарна дистонија и хередодегенеративни облици дистоније. Сматрамо да би требало да се допуни још једним обликом - такозваном псеудодистонијом. Дијагноза скоро свих облика дистоније се спроводи искључиво клинички.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Дијагноза дистоније

Дијагностичке студије могу захтевати широк спектар студија, чији се избор врши у сваком случају према индикацијама (видети горе за списак великог броја стечених и наследних болести које могу бити праћене дистонијом).

[ 11 ], [ 12 ]

Неурохемијске промене

Неурохемијске промене код различитих облика дистоније остају слабо схваћене. Ниједан од облика примарне дистоније не открива фокалне дегенеративне промене у мозгу. Студије моноаминергичких система обично не откривају промене. Међутим, студије појединачних породица са дистонијом су ретке. Пацијенти обично умиру не од дистоније, већ од пратећих болести, тако да недостаје довољно патоморфолошког материјала.

Најважнији изузетак је Сегава болест, аутозомно рецесивни поремећај код којег дистонија флуктуира свакодневно (смањује се ујутру, а повећава поподне и увече) и значајно се побољшава ниским дозама леводопе. Идентификован је ген Сегава болести, који кодира ГТП-циклохидролазу I, ензим укључен у синтезу биоптерина, облигатног кофактора тирозин хидроксилазе. Пацијенти са Сегава болешћу имају смањену активност тирозин хидроксилазе и синаптички ниво допамина. Верује се да се синаптички нивои допамина делимично обнављају током спавања, али се брзо смањују након буђења, праћени повећањем дистоније поподне.

Лубегова болест је X-повезано обољење које се јавља код Филипинаца, а које укључује дистонију и паркинсонизам. ПЕТ скенирање показује смањен унос 11C-флуородопе, што указује на абнормални метаболизам допамина у мозгу.

Губитак GAG кодона у DYT-1 гену је основа већине случајева дечје дистоније, наслеђене аутозомно доминантним путем. Ова мутација је посебно честа међу ашкенаским Јеврејима и први пут се појавила код једног од њихових предака који је живео пре око 300 година у Литванији. Овај ген кодира протеин торсин А, који се налази у допаминергичким неуронима црне супстанце, грануларним ћелијама малог мозга, ћелијама дентатног једра и пирамидалним ћелијама хиоскампа. Функција овог протеина остаје непозната, као ни његов утицај на функционисање допаминергичког система. Међутим, неефикасност лекова леводопе код ове болести указује на то да активност допаминергичког система није погођена.

Лечење дистоније

Приликом започињања лечења дистоније, прво је потребно утврдити да ли она реагује на леводопу или агонист допамина. Ако не, треба испробати антагонисте мускаринских холинергичких рецептора (антихолинергике), баклофен, карбамазепин и бензодиазепине дугог дејства. Пробно лечење различитим лековима треба спроводити систематски како би се јасно утврдило да ли одређени лек има терапеутски ефекат или не. Код многих пацијената, терапија лековима производи само веома умерен ефекат. Код дистоније која почиње у детињству, понекад се примећује значајно побољшање дуготрајним лечењем високим дозама антагониста мускаринских холинергичких рецептора. Код ових пацијената, пробно лечење треба наставити најмање 6 месеци, јер терапеутски ефекат можда неће бити одмах очигледан.

Дистонија се може лечити и хируршки, посебно стереотактичком таламотомијом или палидотомијом. Упркос значајном ризику од тешке дизартрије и других компликација које се могу јавити код билатералне хирургије, која је неопходна код генерализоване дистоније или спасмодичног тортиколиса, савремене неуроимаџинг и неурофизиолошке технике учиниле су стереотактичку хирургију незаобилазном методом у најтежим случајевима. Последњих година све више се користе не само деструктивне већ и стимулативне методе интервенције на дубоким можданим структурама. Једна могућност је комбинација микростимулације глобус палидуса или таламуса са једне стране и палидотомије или таламотомије са друге стране. Локалне ињекције ботулинум токсина свака 2-4 месеца су ефикасан третман за фокалну дистонију. Ињекције се дају у мишиће укључене у хиперкинезу и изазивају њихово делимично слабљење, што је, међутим, довољно да смањи тежину дистоничних контракција. Ињекције се морају редовно понављати. Нежељени ефекти су минимални. Неки пацијенти развијају прекомерну мишићну слабост убрзо након ињекције, што се повлачи у року од 1-2 недеље. Да би се избегло поновно јављање ове компликације, доза се смањује за наредне ињекције. Код неких пацијената, претерано честе ињекције ботулинум токсина доводе до стварања антитела на токсин, што смањује његову дугорочну ефикасност.