Трансплантација рожњаче (кератопластика)

Кератопластика (трансплантација рожњаче) је главни део хирургије рожњаче. Трансплантација рожњаче има различите циљеве. Главни циљ операције је оптички, односно обнављање изгубљеног вида. Међутим, постоје ситуације када се оптички циљ не може одмах постићи, на пример, код тешких опекотина, дубоких чирева, дуготрајног незарастајућег кератитиса. Прогноза транспарентног прихватања трансплантата код таквих пацијената је упитна. У овим случајевима, кератопластика се може извести у терапеутске сврхе, односно ради ексцизије некротичног ткива и спасавања ока као органа. У другој фази, оптичка кератопластика се изводи на мирној рожњачи, када нема инфекције, обилне васкуларизације и трансплантат неће бити окружен распадајућим ткивом рожњаче. Ове две врсте трансплантације рожњаче, различите по својим циљевима, мало се разликују једна од друге у погледу саме хируршке технике. Стога се у клиничкој пракси чести случајеви када се, након терапеутске кератопластике, трансплантат транспарентно прихвати и пацијент истовремено доживљава и терапеутски и оптички резултат.

Амелиоративна трансплантација рожњаче (кератопластика) је трансплантација која се изводи ради побољшања тла као припремна фаза за накнадну оптичку кератопластику. У тектонске сврхе, операција се изводи код фистула и других дефекта рожњаче. Може се сматрати да су амелиоративне и тектонске операције врсте терапијске трансплантације рожњаче.

Козметичка трансплантација рожњаче (кератопластика) се врши на слепим очима када је немогуће вратити вид, али пацијента збуњује светла бела мрља на рожњачи. У овом случају, катаракта се исецује трепаном одговарајућег пречника и настали дефект се замењује провидном рожњачом. Ако на периферији постоје бела подручја која нису захваћена у трепанској зони, она се маскирају мастилом или чађом методом тетовирања.

Рефрактивна трансплантација рожњаче (кератопластика) се изводи на здравим очима ради промене оптике ока ако пацијент не жели да носи наочаре или контактна сочива. Операције су усмерене на промену облика целе провидне рожњаче или само њеног површинског профила.

На основу фундаменталних разлика у хируршкој техници, прави се разлика између трансплантације рожњаче слој по слој и пенетративне трансплантације рожњаче.

Слојевита трансплантација рожњаче (кератопластика) се изводи у случајевима када замућења не захватају дубоке слојеве рожњаче. Операција се изводи под локалном анестезијом. Површински део замућене рожњаче се одсеца узимајући у обзир дубину замућења и њихове површинске границе. Настали дефект се замењује провидном рожњачом исте дебљине и облика. Трансплантат се ојачава прекинутим шавовима или једним континуираним шавом. Код оптичке слојевите кератопластике користе се централно лоцирани округли трансплантати. Терапеутски слојевити трансплантати различитих врста могу се изводити и у центру и на периферији рожњаче унутар захваћеног подручја. Трансплантат може бити округлог или другог облика.

Рожњача људског кадаверичног ока се углавном користи као донорски материјал. За терапијску трансплантацију рожњаче слој по слој, погодан је материјал конзервиран на различите начине (замрзавање, сушење, складиштење у формалину, меду, разним балзамима, крвном серуму, гама глобулину итд.). Ако се трансплантат не добро прихвати, може се извршити поновљена операција.

Пенетрирајућа трансплантација рожњаче (кератопластика) рожњаче се најчешће изводи у оптичке сврхе, мада може бити и терапеутска и козметичка. Суштина операције је пенетрирајућа ексцизија централног дела замућене рожњаче пацијента и замена дефекта провидним трансплантатом из донорског ока. Рожњача примаоца и донора се исеца округлим цевастим трепанским ножем. Хируршки комплет укључује трепане са круницом за сечење различитих пречника од 2 до 11 мм.

У историјском аспекту, добри резултати пенетративне кератопластике су први пут добијени коришћењем трансплантата малог пречника (2-4 мм). Ова операција је названа делимична пенетративна кератопластика и повезана је са именима Цирма (1905), Елшнига (1908) и В. П. Филатова (1912).

Трансплантација рожњаче великог пречника (више од 5 мм) назива се субтотална пенетративна кератопластика. Транспарентно присађивање великог трансплантата први је постигла Н. А. Пучковскаја (1950-1954), ученица В. П. Филатова. Масовна успешна замена великих рожњачких дискова постала је могућа тек након појаве микрохируршких хируршких техника и најфинијег атрауматског материјала за шав. Појавио се нови правац у очној хирургији - реконструкција предњег и задњег сегмента ока заснована на слободном хируршком приступу отвореном широком трепанацијом рожњаче. У овим случајевима, кератопластика се изводи у комбинацији са другим интервенцијама, као што су дисекција адхезија и рестаурација предње коморе ока, пластична хирургија ириса и репозиционирање зенице, уклањање катаракте, уметање вештачког сочива, витректомија, уклањање луксираног сочива и страних тела итд.

Приликом извођења пенетративне субтоталне кератопластике потребна је добра анестезиолошка припрема пацијента и изузетно пажљива манипулација хирурга. Мања напетост мишића, па чак и неуједначено дисање пацијента, могу довести до испадања сочива у рану и других компликација, стога се код деце и немирних одраслих операција изводи под општом анестезијом.

Пенетрирајућа трансплантација рожњаче (кератопластика), код које је пречник трансплантиране рожњаче једнак пречнику рожњаче примаоца, назива се тотална. Ова операција се практично не користи у оптичке сврхе.

Биолошки резултат кератопластике процењује се стањем трансплантираног калема: провидан, провидан и замућен. Функционални исход операције зависи не само од степена транспарентности калема, већ и од очуваности апарата оптичког нерва ока. Често је код провидног калема видна оштрина ниска због појаве постоперативног астигматизма. У том смислу, поштовање интраоперативних мера превенције астигматизма је од великог значаја.

Најбољи резултати се могу постићи приликом извођења операција на мирним очима које немају велики број крвних судова. Најнижи функционални индикатори након операције примећују се код свих врста опекотина, дуготрајних незарастајућих чирева и обилно васкуларизованих леукома.

Трансплантација рожњаче (кератопластика) је део великог општег биолошког проблема трансплантације органа и ткива. Треба напоменути да је рожњача изузетак међу осталим ткивима која подлежу трансплантацији. Она нема крвне судове и од васкуларног тракта ока је одвојена интраокуларном течношћу, што објашњава релативну имунолошку изолацију рожњаче, што омогућава успешно извођење кератопластике без строге селекције донора и примаоца.

Захтеви за донорским материјалом код пенетративне кератопластике су знатно већи него код слојевите кератопластике. То се објашњава чињеницом да пенетративна трансплантација садржи све слојеве рожњаче. Међу њима постоји слој који је веома осетљив на променљиве животне услове. То је унутрашњи једноредни слој ћелија задњег рожњачног епитела, који има посебно, глијално, порекло. Ове ћелије увек прве умиру, нису способне за потпуну регенерацију. Након операције, све структуре донорске рожњаче постепено се замењују ткивима рожњаче примаоца, осим ћелија задњег епитела, које настављају да живе, обезбеђујући живот целог трансплантата, због чега се пенетративна кератопластика понекад назива уметношћу трансплантације једноредног слоја ћелија задњег епитела. То објашњава високе захтеве за квалитет донорског материјала за пенетративну кератопластику и максималан опрез у односу на задњу површину рожњаче током свих манипулација током операције. За пенетративну кератопластику користи се кадаверична рожњача, конзервисана највише 1 дан након смрти донора без конзервације. Рожњаче конзервиране у посебним условима, укључујући коришћење ниских и ултраниских температура, такође се трансплантирају.

У великим градовима организоване су посебне службе очних банака које прикупљају, чувају и контролишу складиштење донорског материјала у складу са захтевима важећег законодавства. Методе конзервације рожњаче се стално усавршавају. Донорски материјал се обавезно испитује на присуство АИДС-а, хепатитиса и других инфекција; биомикроскопија донорског ока се врши како би се искључиле патолошке промене на рожњачи и идентификовале последице хируршких интервенција у предњем делу ока.

Трансплантација рожњаче (кератопластика) и реакција одбацивања

Познато је да одлучујућу улогу у постизању успеха трансплантације аплогичних органа и ткива (укључујући рожњачу) игра њихова компатибилност са органима и ткивима примаоца у погледу HLA гена класе II (посебно DR) и HLA-B антигена класе I, као и обавезна имуносупресија. Уз потпуну компатибилност у погледу DR и B гена и адекватну имуносупресивну терапију након операције (циклоспорин А је препознат као оптимални лек), вероватноћа транспарентног прихватања донорске рожњаче је велика. Међутим, чак и са таквим оптималним приступом, не постоји гаранција потпуног успеха; штавише, то је далеко од увек могуће (укључујући и економске разлоге). Истовремено, познати су бројни клинички случајеви када се, без посебног одабира донора и примаоца и без одговарајуће имуносупресивне терапије, пенетрирајућа трансплантација савршено транспарентно прихватила. Ово се дешава углавном у случајевима када се кератопластика изводи на аваскуларним леукомима, повлачећи се из лимбуса (једне од „имунокомпетентних“ зона ока), ако су испуњени сви технички услови операције. Постоје и друге ситуације када је вероватноћа имунолошког сукоба након операције веома висока. Пре свега, ово се односи на пост-опекотинске леукоме, дубоке и дуготрајне незарастајуће чиреве рожњаче, обилно васкуларизоване леукоме настале на позадини дијабетеса и истовремених инфекција. У том смислу, методе преоперативне имунолошке прогнозе ризика од одбацивања трансплантата и постоперативног праћења (константно праћење) су од посебног значаја.

Међу пацијентима упућеним на кератопластику, посебно су честе особе са ослабљеним имунитетом. На пример, само 15-20% пацијената са пост-опекотинским леукомима има нормалне имунолошке индексе. Знаци секундарне имунодефицијенције налазе се код више од 80% пацијената: половина њих има претежно системска одступања, 10-15% има селективне локалне помаке, а приближно 20% има комбиноване поремећаје локалног и системског имунитета. Утврђено је да не само тежина и природа опекотине, већ и претходне операције имају одређени утицај на развој секундарне имунодефицијенције. Међу пацијентима који су претходно прошли кератопластику или било коју другу операцију на опеченим очима, нормореактивне особе се налазе приближно 2 пута ређе, а комбиновани имунолошки поремећаји код таквих пацијената се откривају 2 пута чешће него код претходно неоперисаних пацијената.

Трансплантација рожњаче може довести до погоршања имунолошких поремећаја примећених пре операције. Имунопатолошке манифестације су најизраженије након пенетративне кератопластике (у поређењу са слојевом кератопластиком), поновљених хируршких интервенција (на истом или другом оку), у одсуству адекватне имуносупресивне и имунокорективне терапије.

Да би се предвидели исходи оптичке и реконструктивне кератопластике, веома је важно пратити промене у односу имунорегулаторних Т-ћелијских субпопулација. Прогресивно повећање садржаја CD4 ⁺ лимфоцита (помоћника) у крви и смањење нивоа CD8 ⁺ ћелија (супресора) са повећањем CD4/CD8 индекса доприносе развоју системске ткивно-специфичне аутоимунизације. Повећање тежине (пре или после операције) аутоимуних реакција усмерених против рожњаче обично је повезано са неповољним исходом. Признати прогностички тест је „инхибиција“ миграције леукоцита при контакту са корнеалним антигенима in vitro (у RTML), што указује на повећање специфичног ћелијског имунолошког одговора (кључни имунолошки фактор у трансплантологији). Открива се са различитом учесталошћу (од 4 до 50% случајева) у зависности од претходних имунолошких поремећаја, врсте кератопластике и природе пре- и постоперативног конзервативног лечења. Врхунац се обично примећује у 1. до 3. недељи након операције. Ризик од биолошке реакције трансплантата у таквим случајевима значајно се повећава.

Тестирање антикорнеалних антитела (у РИГА) је неинформативно, што је очигледно због формирања специфичних имуних комплекса.

Имунолошка прогноза исхода кератопластике је могућа на основу студија цитокина. Детекција (пре или после операције) IL-1b (одговорног за развој антиген-специфичног ћелијског одговора) у сузној течности и/или крвном серуму повезана је са ризиком од трансплантационе болести. Овај цитокин се детектује у сузној течности само током првих 7-14 дана након операције и не код свих пацијената (приближно 1/3). У серуму се може детектовати много дуже (у року од 1-2 месеца) и чешће (до 50% случајева након ламеларне, до 100% након пенетративне кератопластике), посебно код недовољне имуносупресивне терапије. Детекција другог цитокина, TNF-a (синергиста IL-1 способног да изазове инфламаторне, цитотоксичне реакције), у сузној течности или серуму је такође прогностички неповољан знак. Ове чињенице треба узети у обзир приликом праћења ефикасности лечења и одређивања трајања употребе имуносупресива који сузбијају производњу проинфламаторних цитокина.

Упркос чињеници да стање имунодефицијенције код пацијената са пенетрантним ранама и опекотинама ока може бити узроковано хиперпродукцијом простагландина који сузбијају секрецију ИЛ-2 (једног од главних индуктора имуног одговора) и ИФН-γ зависног од њега, примена ИЛ-2 (лека Ронколеукин) или стимуланса његове производње током трансплантације рожњаче је контраиндикована, јер могу изазвати активацију цитотоксичних лимфоцита, што резултира повећаним ризиком од оштећења трансплантата.

Интерферонски статус пацијента има изражен утицај на исход кератопластике. Повећање концентрације серумског IFN-α (до 150 пг/мл и више), примећено код сваког петог пацијента са пост-опекотинским леукомима и 1,5-2 пута чешће након трансплантације опечене рожњаче (у року од 2 месеца), повезано је са неповољним исходима кератопластике. Ова запажања су у складу са подацима о неповољном патогенетском значају хиперпродукције интерферона и контраиндикацијама за употребу интерферонске терапије (посебно рекомбинантног α2 интерферона-реоферона) код трансплантације других органа и ткива. Имунопатолошки ефекат је последица способности интерферона свих типова да појачају експресију молекула HLA класе I (IFN-α, IFN-β, IFN-γ) и класе II (IFN-γ), да стимулишу производњу IL-1 и, последично, IL-2, чиме се подстиче активација цитотоксичних лимфоцита, аутоимуне реакције и развој биолошке реакције трансплантата са његовим каснијим замућењем.

Немогућност умерене производње интерферона (посебно ИФН-а, ИФН-б), тј. у концентрацијама потребним за заштиту од латентних, хроничних вирусних инфекција (често погоршаних имуносупресивном терапијом), као и хиперпродукција интерферона, имају неповољан утицај на резултате кератопластике. Пример су запажања пацијената инфицираних вирусом хепатитиса Б, за које је посебно карактеристичан недостатак ИФН-а. У овој групи, реакција одбацивања трансплантата рожњаче била је 4 пута чешћа него код неинфицираних пацијената. Ова запажања показују да је код пацијената са дефектом у формирању интерферона препоручљива његова умерена стимулација (како би се активирала антивирусна заштита на нивоу целог организма) без нежељеног појачавања имунопатолошких реакција. Такав третман се може спроводити у комбинацији са имуносупресивном и симптоматском терапијом коришћењем меких имунокоректора са њиховом системском (али не и локалном!) употребом.