Трансплантација јетре

Године 1955, Велч је извршио прву трансплантацију јетре код паса. Године 1963, тим истраживача предвођен Старцлом извршио је прву успешну трансплантацију јетре код људи.

Број трансплантација јетре стално расте, са 3.450 пацијената оперисаних у Сједињеним Државама 1994. године. Једногодишња стопа преживљавања након елективне трансплантације јетре код пацијената са ниским ризиком је 90%. Побољшани резултати могу се приписати пажљивијем одабиру пацијената, побољшаним хируршким техникама и постоперативном лечењу, као и чешћим поновљеним трансплантацијама у случајевима одбацивања. Побољшана имуносупресивна терапија је такође позитивно утицала на хируршке исходе.

Трансплантација јетре је сложена метода лечења која не почиње операцијом и не завршава се њоме. Могу је изводити само специјализовани центри који имају све потребне услове.

Пацијенту и његовој породици је потребна психолошка и социјална подршка. Требало би да постоји програм за обезбеђивање донорских органа. Преживелима је потребно доживотно праћење од стране хепатолога и хирурга и лечење скупим лековима (имуносупресори и антибиотици).

Лекари који брину о овим пацијентима треба да буду у контакту са центром за трансплантацију. Требало би да буду свесни касних компликација, посебно инфекција, хроничног одбацивања, билијарних компликација, лимфопролиферативних и других малигнитета.

Није изненађујуће да су трошкови трансплантације јетре високи. Технички напредак, повећање броја трансплантационих тимова и развој јефтинијих имуносупресора могу смањити трошкове лечења. Требало би да буду упоредиви са трошковима лечења у последњој години живота пацијената који, због неких околности, нису подвргнути трансплантацији јетре.

Неизбежна прогресија отказивања јетре доводи до потребе за трансплантацијом због појаве озбиљних компликација (нпр. гастроинтестиналног крварења, енцефалопатије, коме, уремије) које угрожавају живот пацијента. Код акутног отказивања јетре, методе интензивне неге омогућавају преживљавање 5-20% пацијената. Истовремено, укупна једногодишња стопа преживљавања прималаца са ортотопском трансплантацијом јетре достигла је 80% и више. Дугорочне стопе преживљавања су такође прилично високе уз приметно побољшање квалитета живота.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Патофизиолошке промене код терминалне инсуфицијенције јетре

Јетра има бројне синтетичке и метаболичке функције, тако да терминална фаза болести погађа готово све органе и системе тела.

Пацијенте са терминалном инсуфицијенцијом јетре карактерише слика хипердинамског статуса кардиоваскуларног система са значајним повећањем срчаног излаза, тахикардијом и смањењем укупног периферног васкуларног отпора. Код болести које уништавају нормалну архитектуру јетре, развија се портална хипертензија и формирају се екстензивни проширени венски колатерали у трбушном зиду, оментуму, ретроперитонеалном простору и гастроинтестиналном тракту. Поред значајне опасности повезане са крварењем из проширених крвних судова, опсежна мрежа артериовенских анастомоза доводи до ниског системског васкуларног отпора и високог срчаног излаза.

Пацијенти са цирозом обично имају различите степене поремећаја оксигенације, транспорта и испоруке. Интрапулмонално шантовање, које се често виђа код пацијената са терминалном болешћу јетре, доводи до хипоксемије и компликовано је плеуралним изливима и билатералном ателектазом са повећаним ИАП услед тешке спленомегалије и асцитеса. Интрапулмонално шантовање је резултат повећаних концентрација вазодилататора (глукагон, вазоактивни интестинални полипептид, феритин), који играју важну улогу у развоју хипоксемије. Често се јавља задржавање гасова у доњим деловима плућа и смањен однос вентилације и перфузије са накнадном хипоксемијом. Повећање ЦО и БЦЦ код цирозе може секундарно утицати на плућни васкуларни корито са накнадним развојем плућне хипертензије.

Патогенеза задржавања течности код пацијената са цирозом је сложена и укључује повећану секрецију АДХ и смањену испоруку филтрата еферентним сегментима нефрона. Постоји много неуралних, хемодинамских и хормонских фактора који су важни у патогенези задржавања натријума код пацијената са цирозом. Како се ефективни волумен смањује, симпатичке промене се повећавају, највероватније због стимулације рецептора за волумен. Ово је праћено повећаном активношћу ренина, што повећава секрецију алдостерона путем ангиотензинског система. Повећан симпатички тонус и повећана активност алдостерона доводе до задржавања натријума у тубулама. Задржавање се погоршава прерасподелом интрареналног протока крви, што је резултат повећаног вазоконстрикторног дејства симпатичког нервног система и активације ренин-ангиотензинског система. ПГ и каликреин-кинински систем такође учествују у задржавању натријума, обављајући компензаторну или неутралишућу улогу у функционисању и циркулацији бубрега. Чим престане даље повећање концентрације ових супстанци, долази до декомпензације и развија се бубрежна инсуфицијенција различитог степена тежине.

Асцитес је последица венске хипертензије, смањене синтезе протеина и задржавања натријума и течности услед релативног вишка алдостерона и вазопресина. Лечење често укључује диуретике, што заузврат може изазвати поремећаје електролита и кисело-базне равнотеже и смањење интраваскуларног волумена. Међутим, терапију диуретицима често прате многе компликације, као што су хиповолемија, азотемија, а понекад и хипонатремија и енцефалопатија. Хипокалемија која се примећује код цирозе може бити узрокована неадекватном исхраном, хипералдостеронемијом и терапијом диуретицима. Јасно је да терапија диуретицима без одговарајуће контроле волумена може смањити ефективни волумен плазме са накнадном бубрежном декомпензацијом и хепатореналним синдромом.

Хепаторенални синдром се обично развија код пацијената са класичним симптомима цирозе јетре, порталне хипертензије, а посебно асцитеса. Ови пацијенти обично имају нормално излучивање урина, али урин, чак и концентрован, готово да не садржи натријум, а нивои креатинина и урее у крви прогресивно расту. Заправо, параметри урина код пацијената са хепатореналним синдромом слични су онима код пацијената са хиповолемијом. Патогенеза хепатореналног синдрома није у потпуности схваћена, али се може претпоставити да је вазоконстрикција бубрежних крвних судова са накнадним смањењем бубрежног протока крви примарни моменат одговоран за развој хепатореналног синдрома. Према неким истраживачима, хепаторенални синдром се развија као резултат смањења волумена плазме, као и активне диуретичке терапије, гастроинтестиналног крварења и парацентезе. Већина пацијената са хепатореналним синдромом умире, па је неопходно пажљиво праћење диуретичке терапије и волуменског статуса како би се спречио овај синдром.

Код жутице са високим нивоом билирубина у циркулацији, његов токсични ефекат на бубрежне тубуле може бити узрок развоја АКИ, која је често компликована хипертензијом и инфекцијом. Пацијенти са цирозом имају значајно ограничену способност мобилизације крви из висцералног (укључујући хепатични) васкуларног простора како би повећали базалноцревни обим крви (БЦЦ). Стога, као одговор чак и на веома умерено крварење, ови пацијенти могу искусити тешку хипотензију са накнадним развојем тубуларне некрозе.

Друге тешке клиничке манифестације укључују тешке едеме, асцитес, метаболичке поремећаје, значајан губитак тежине, свраб коже изазван високом хипербилирубинемијом (до 1300 ммол/л), хипопротеинемијом, хипоалбуминемијом итд. Разлози за смањење концентрације албумина су прилично сложени и повезани су првенствено са кршењем протеинско-синтетичке функције, као и са општим повећањем запремине течности у телу и неким другим факторима.

У терминалној фази цирозе, централни нервни систем је погођен, и примећује се прогресивна токсична енцефалопатија, што доводи до церебралног едема, након чега следи смрт. Код пацијената са хепатичном енцефалопатијом, њене уобичајене манифестације су летаргија и ментални поремећаји. Такви пацијенти имају повећање концентрације једињења која садрже азот у крви, док повећање концентрације урее у крви у неким случајевима одређује тежину хепатичне енцефалопатије. Међутим, неки пацијенти са хепатичном енцефалопатијом немају повећање урее у крви, док други пацијенти са високом концентрацијом урее у крви не показују знаке енцефалопатије.

Фулминантна инсуфицијенција јетре изузетно брзо напредује од жутице до енцефалопатије, понекад за мање од недељу дана. Код таквих пацијената, цитотоксични едем се развија у мозгу, посебно у сивој маси кортекса. Етиологија церебралног едема није потпуно јасна. Очигледно је да уреа и глутамин играју веома важну улогу у патофизиологији процеса. Познат је могући механизам повећања осмоларно активних интрацелуларних елемената, који се формирају брже од способности мозга да се прилагоди елиминисањем страних јона или молекула. Пажљива анализа ЕЕГ промена је од извесне вредности за прогнозу, али има малу терапијску вредност док се клинички не манифестује неконвулзивни епилептични статус.

Дијагноза критичног повећања интракранијалног притиска клиничким симптомима је непоуздана. Код пацијента у коме, појаву едема можданог стабла („хернијација“) изузетно је тешко открити. Међутим, ова важна тачка у суштини одлучује о питању могућности трансплантације јетре код пацијента чије је стање можда већ напредовало до иреверзибилних структурних неуролошких поремећаја.

Већина пацијената са цирозом има различите степене поремећаја коагулације крви. Коагулациони потенцијал крви је смањен јер је синтеза фактора коагулације јетре (I [фибриноген], II [протромбин], V, VII, IX, X) и фибринолитичких фактора оштећена. Фактори II, IX и X зависе од витамина К. Промене протромбинског времена обично добро одражавају степен дисфункције. Леукопенија и тромбоцитопенија су последица супресије функције коштане сржи, спленомегалије и ДИК-а. Скоро сви пацијенти имају тешку коагулопатију која је резултат тромбоцитопеније (до 15 x 109/мл) и смањења концентрације фактора коагулације плазме које синтетише јетра. Клинички се ово манифестује повећањем АПТТ-а, протромбинског индекса и ИСЦ-а. Коагулопатија захтева најпрецизније извођење процедура пункције и катетеризације централних вена и артерија, јер је ризик од неконтролисаног крварења и појаве великих хематома у врату, плеуралној шупљини и медијастинуму при најмањој техничкој грешци изузетно висок.

Преоперативна припрема и процена стања пацијента пре трансплантације јетре

Стање кандидата за процедуру као што је трансплантација јетре варира од хроничног умора са умереном жутицом до коме са вишеструком инсуфицијенцијом органа. Шансе за успех трансплантације јетре су прилично високе чак и код пацијената у изузетно тешком стању. Уколико се операција изврши благовремено, може се очекивати обрнути развој хепатичне енцефалопатије са израженим неуролошким поремећајима. Хитна трансплантација јетре, чак и код фулминантне инсуфицијенције јетре, може довести до успеха у 55-75% случајева. Без трансплантације, прогноза за већину пацијената са фулминантном инсуфицијенцијом јетре је изузетно лоша.

Многе физиолошке абнормалности повезане са терминалном болешћу јетре не могу се исправити без трансплантације. Стога, примарни фокус преоперативне евалуације треба да буде на најважнијим физиолошким абнормалностима и на лечењу патологије која директно угрожава безбедну индукцију анестезије. На пример, плеурални изливи могу изазвати нагли пад pH вредности крви и упркос присуству абнормалности коагулације, торакоцентеза може бити неопходна.

Неке ретке болести које се лече поступком као што је трансплантација јетре представљају додатне изазове за анестезиологе. На пример, током трансплантације код Бад-Кијаријевог синдрома, који је обично праћен екстензивном тромбозом хепатичне вене, може бити потребна активна антикоагулација. Код деце са ретким Криглер-Најаровим синдромом (недостатак билирубин-глукуронид-глукуронозил-трансферазе), треба избегавати лекове који спречавају везивање билирубина за албумин (као што су барбитурати).

Оштећени волуменски статус код пацијената са енцефалопатијом у олигуричној бубрежној инсуфицијенцији може захтевати уклањање вишка волумена артериовенском хемофилтрацијом или хемодијализом пре него што се може започети корекција коагулопатије. Плазмафереза такође има теоријску корисност у уклањању потенцијалних енцефалотоксина, као и доказану корист од трансфузије крвних компоненти. Иако се плазмафереза користи у многим центрима за трансплантацију у покушају да се побољшају услови за трансплантацију, индикације и време њене употребе нису дефинитивно дефинисани.

Лечење повећаног интракранијалног притиска треба започети када се појаве симптоми и наставити током целог преоперативног периода. Једноставне мере, попут подизања горњег дела тела за 30°, могу помоћи, али треба избегавати прекомерно смањење церебралног перфузионог притиска код пацијената са хипотензијом. Код неких пацијената је пријављено повећање интракранијалног притиска са подизањем главе, вероватно због оштећеног одлива церебралне течности кроз форамен магнум као резултат каудалног померања можданог стабла. Манитол се може користити, али са смањеном бубрежном екскреторном функцијом, употреба овог осмотски активног лека може довести до преоптерећења течношћу:

Манитол интравенозно 0,25-1 г/кг, учесталост примене се одређује клиничком прикладношћу.

Премедикација

Компоненте премедикације пре трансплантације јетре су антихистаминици (хлоропирамин, дифенхидрамин), Х2 блокатори (ранитидин, циметидин), бетаметазон, бензодиазепини (мидазолам, диазепам). Приликом прописивања седатива, треба узети у обзир психоемоционално стање пацијента, његову адекватност и присуство знакова енцефалопатије:

Диазепам интрамускуларно 10-20 мг, једном 25-30 минута пре него што се пацијент одведе у операциону салу или Мидазолам интрамускуларно 7,5-10 мг, једном 25-30 минута пре него што се пацијент одведе у операциону салу

+

Дифенхидрамин 50-100 мг, једном 25-30 минута пре него што се пацијент одведе у операциону салу или хлоропирамин интрамускуларно 20 мг, једном 25-30 минута пре него што се пацијент одведе у операциону салу

+

Циметидин интрамускуларно 200 мг, једном 25-30 минута пре него што се пацијент одведе у операциону салу

+

Бетаметазон интрамускуларно 4 мг, једном 25-30 минута пре него што се пацијент одведе у операциону салу.

Основне методе анестезије

Увођење у анестезију:

Мидазолам интравенски 2,5-5 мг, једнократна доза

+

Кетамин интравенски 2 мг/кг, једнократна доза

+

Фентанил интравенски 3,5-4 мг/кг, једнократна доза

+

Пипекуронијум бромид интравенски 4-6 мг, једнократна доза или Мидазолам интравенски 5-10 мг, једнократна доза

+

Тиопентал натријум интравенозно 3-5 мг/кг, једнократна доза (или други барбитурати)

+

Фентанил интравенски 3,5-4 мцг/кг, једнократна доза

+

Пипекуронијум бромид интравенски 4-6 мг, једнократна доза Пропофол интравенски 2 мг/кг, једнократна доза

+

Фентангш интравенски 3,5-4 мцг/кг, једнократна доза

+

Пипекуронијум бромид интравенозно 4-6 мг, једнократна доза.

Током трансплантације јетре, ризик од хируршког крварења са великим и брзим губитком крви је веома висок. Стога је неопходно осигурати могућност брзе надокнаде великих запремина течности. Обично се постављају најмање две периферне венске каниле великог пречника, од којих се једна користи за употребу уређаја за брзу трансфузију, а катетеризују се и централне вене.

Присуство катетера за хемодијализу са двоструким луменом и Сван-Ганцовог катетера у обе унутрашње југуларне вене омогућава брзу и ефикасну инфузију и надокнаду практично сваког губитка крви. Радијална артерија се катетеризује ради континуираног праћења системског крвног притиска. Инвазивно праћење коришћењем артеријских и плућних катетера је стандардно јер су значајне промене интраваскуларног волумена честе, а период реперфузије јетре донора повезан је са предвидљивом хипотензијом. Понекад се, поред радијалног катетера, поставља и феморални артеријски катетер јер дистални артеријски проток може бити угрожен током стезања аорте током анастомозе хепатичне артерије.

Код пацијената са терминалном инсуфицијенцијом јетре, постоје вишеструки узроци за одложено пражњење желуца, као што су асцитес или активно крварење из горњег гастроинтестиналног тракта. Стога је превенција аспирације обавезна, а индукција остеоартритиса треба да буде или технички брза или, код пацијената са хемодинамском нестабилношћу или значајном хиповолемијом, свесна интубација под локалном анестезијом.

Стандардни протокол индукције је употреба мидазолама, кетамина (или натријум тиопентала), фентанила, пипекуронијум бромида.

Више аутора препоручује етомидат као лек за индукцију анестезије, међутим, треба имати на уму да продужена инфузија и генерално високе дозе овог лека могу изазвати супресију функције надбубрежне жлезде и захтевати примену ГЦС-а. Поред тога, етомидат може погоршати неуролошке поремећаје, не препоручује се за употребу у дозама већим од 0,3 мг/кг.

Одржавање анестезије:

(општа балансирана анестезија на бази изофлурана)

Изофлуран 0,6-2 MAC (у режиму минималног протока) са азот-оксидом и кисеоником (0,3: 0,2 л/мин)

Фентанил интравенски болус 0,1-0,2 мг, учесталост примене се одређује клиничком прикладношћу

Мидазолам интравенски болус 0,5-1 мг, учесталост примене се одређује клиничком прикладношћу или (ТВВА)

Пропофол интравенски 1,2-2 мг/кг/х

+

Фентанил интравенозно болус 0,1-0,2 мг, учесталост примене се одређује клиничком прикладношћу.

Опуштање мишића:

Атракуријум безилат 1-1,5 мг/кг/х или цисатракуријум безилат 0,5-0,75 мг/кг/х.

Тежина почетног стања пацијента и специфичности хируршке интервенције код трансплантације јетре - могућност брзих промена волемичког статуса, оштрих хемодинамских поремећаја који се јављају приликом дислокације јетре, стезања главних крвних судова итд. - налажу обезбеђивање максималне контролабилности анестезије. Пре свега, ово се тиче дубине анестезије, од које у великој мери зависе васкуларни тонус и ефикасност срчане активности. Стога се предност даје савременој комбинованој анестезији заснованој на ИА као најмобилнијој и најконтролисанијој методи.

У савременој трансплантологији, метода избора је ОА, чија је главна компонента снажан ИА (у већини случајева, изофлуран). Значајни поремећаји система коагулације крви искључују употребу метода РАА као потенцијално опасне због могућих хеморагичних компликација.

Анестезија се одржава лековима који одржавају висцерални проток крви (опиоиди, изофлуран, мишићни релаксанти) осим у случајевима фулминантне инсуфицијенције јетре, када могућност интракранијалне хипертензије служи као контраиндикација за употребу снажних ИА.

Не постоје контраиндикације за употребу динитроген оксида, али се овај лек обично избегава због своје способности да прошири црево и повећа величину гасних мехурића који улазе у крвоток. Неке студије дају резултате употребе ТВА код трансплантација јетре. Употреба инфузије пропофола, ремифентанила и цисатракуријум бесилата, односно лекова са екстрахепатичним метаболизмом, омогућава избегавање фармаколошког оптерећења трансплантата, који је управо претрпео хируршки стрес и исхемију, и обезбеђује безбедну рану екстубацију примаоца.

Главни лекови за анестезију су опиоид фентанил (1,2-1,5 мцг/кг/х) и ИА изофлуран (0,5-1,2 МАЦ) у комбинацији са вештачком вентилацијом смеше кисеоника и азот-оксида (1:1) која се користи у режиму минималног протока (0,4-0,5 л/мин). Од почетка операције до краја анхепатичног периода, мишићна релаксација се обезбеђује болус ињекцијама пипекуронијум-бромида (0,03-0,04 мг/кг/х), а након обнављања протока крви кроз трансплантат, користи се цисатракуријум-безилат (0,07-0,08 мг/кг/х).

Повећање волумена дистрибуције код цирозе може довести до повећања почетне индукционе дозе недеполаризујућих мишићних релаксанса и продужења њиховог дејства. Истовремено, кинетика фентанила је практично непромењена. Иако добро очуван трансплантат јетре може брзо почети да метаболише лекове, многе фармакокинетичке промене (нпр. смањење серумског албумина, повећање волумена дистрибуције) делују супротно детоксикационој функцији трансплантата.

Суштинска тачка у операцији је употреба топлих лекова за инфузију, влажне гасне смеше, загревајућих ћебади и душека, изолационих покривача за главу и удове. У супротном, хипотермија се брзо развија, што је узроковано трансфузијом, губитком течности током конвекције и испаравања из отворених трбушних органа, смањењем енергетске продуктивности јетре, имплантацијом хладног донорског органа.

Ортотопска трансплантација јетре подразумева замену оболеле изворне јетре органом са кадавера или режњем јетре од живог сродног донора; у већини случајева, може се извести у анатомском положају. Ово се одвија у три фазе: пре него што се трансплантира, анхепатична и нехепатична (после трансплантације).

Прехепатичка фаза обухвата дисекцију структура јетрених порта и мобилизацију. Кардиоваскуларна нестабилност је честа у овој фази због хиповолемије, акутних губитака у трећем простору (асцитес) и крварења из венских колатерала трбушног зида, органа и мезентерија. Хипокалцемија изазвана цитратом, хиперкалемија са брзом трансфузијом и хемолизом, и опструкција венског повратка са тракцијом јетре или наглим падом интраакуларног притиска такође доприносе хемодинамској нестабилности. Током наглих промена волумена, у почетку асимптоматски перикардијални изливи могу смањити CO. Потенцијални хируршки губитак крви, који се често јавља током трансекције варикса и паракавалних вена, може бити погоршан неуспехом коагулације и хемодилуцијом, као и фибринолизом. Ове поремећаје треба пратити традиционалним и посебним методама проучавања система коагулације крви (протромбинско време, парцијално тромбопластинско време, време крварења, фибриноген, производи разградње фибрина и број тромбоцита) и тромбоеластографијом.

За надокнаду губитка крви користе се кристалоиди (раствори електролита и декстрозе), експандери плазме, ФФП и, ако је индиковано, донорска ЕМ.

Просечне запремине компоненти инфузионе терапије (укупна запремина - 11-15 мл/кг/х):

• кристалоиди - 4-6 мл/кг/х;
• колоиди - 1-2 мл/кг/х;
• СЗП - 4-7 мл/кг/х;
• маса црвених крвних зрнаца донора - 0,5-1,5 мл/кг/х;
• испрани аутоеритроцити - 0,2-0,3 мл/кг/х.

Да би се смањила инфузија компоненти крви донора, рутински се користи Cell Saver за сакупљање и испирање екстраваскуларне крви. Користи се у случајевима када нема активне инфекције или малигнитета. Многе клинике користе системе за брзу инфузију дизајниране за давање загрејаних течности или крвних производа брзином до 1,5 Л/мин. Ови уређаји су опремљени мониторима притиска у линијама, филтерима, детекторима ваздуха и сензорима нивоа течности како би се минимизирало оштећење крвних зрнаца и спречила инфилтрација ваздуха.

Почетна метаболичка ацидоза је погоршана резултујућим периодима хипотензије и може бити прилично изражена у одсуству метаболичке функције јетре. Натријум бикарбонат се користи за њено лечење:

Натријум бикарбонат, 4% раствор, интравенозно 2,5-4 мл/кг, учесталост примене се одређује клиничком сврсисходношћу. Међутим, у случају дубоке ацидозе, алтернатива натријум бикарбонату може бити трометамол - лек који омогућава избегавање хиперосмоларне хипернатремије.

У овој фази, олигурија је честа, па када се искључе преренални узроци, активна терапија осмотским диуретицима или другим лековима са диуретичким дејством, као што је допамин, треба да се започне са „реналном дозом“ (2,5 мг/кг/мин):

Фуросемид интравенозно болус 5-10 мг, учесталост примене се одређује клиничком прикладношћу

+

Допамин интравенозно 2-4 мцг/кг/мин кроз перфузор, трајање примене се одређује клиничком прикладношћу.

Препроцедурална трансплантација јетре карактерише се неопходношћу употребе релативно високих доза анестетика: у овом периоду, концентрација изофлурана у смеши гаса и анестетика била је, по правилу, максимална - 1,2-2 вол% (1-1,6 МАК), потребно је користити релативно много - 3,5 ± 0,95 мцг/кг/х (до 80% укупне количине) фентанила и пипекуронијум бромида у облику болус ињекција. То се може објаснити чињеницом да је, с једне стране, тело засићено фармаколошким лековима, а с друге стране, ова фаза је најтрауматичнија у хируршком смислу. Препроцедурална фаза карактерише се значајним механичким померањем јетре, која настају због потребе за хируршким манипулацијама (тракције, ротације, дислокације) током изолације јетре и припреме за хепатектомију. Ови фактори имају веома значајан утицај на системску хемодинамику, узрокујући периодична смањења преоптерећења под притиском на доњу шупљу вену, оштре флуктуације системског крвног притиска и релативну хиповолемију.

Анхепатична трансплантација јетре почиње уклањањем изворне јетре убрзо након престанка њеног снабдевања крвљу и поделе хепатичне артерије и порталне вене, као и стезањем супра- и инфрахепатичних делова доње шупље вене. Ако постоји висок ризик од руптуре варикса једњака током стезања доње шупље вене, може се привремено уметнути Блејкморов катетер. У већини трансплантационих центара, како би се избегло нагло смањење венског повратка и пад ЦО, као и венска конгестија у доњој половини тела, цревима и бубрезима, користи се вено-венски бајпас. Он омогућава сакупљање крви из феморалне и порталне вене и екстракорпорално испоруку у аксиларну вену. Центрифугална пумпа омогућава пренос крви у запремини од 20-50% нормалног системског протока крви. У колу се могу користити хепаринизовани линијски системи, што елиминише потребу за системском хепаринизацијом. Венски бајпас помаже у очувању бубрежне функције и не повећава укупни морбидитет и морталитет, али може изазвати ваздушну емболију и довести до тромбозе. Поред тога, употреба вено-венског бајпаса може продужити процедуру и допринети губитку топлоте. Инотропна подршка може бити потребна и за одржавање срчаног излаза током бајпаса.

Уклањање изворне јетре и имплантација неохепатичне јетре обично су праћени активним хируршким манипулацијама испод дијафрагме, смањеном респираторном компатибилношћу, ателектазом и хиповентилацијом. У овој фази, додавање PEEP-а и повећаног инспираторног притиска може помоћи у минимизирању ових нежељених ефеката. Због одсуства метаболичке функције јетре током анхепатичног периода, ризик од токсичности цитрата од брзе трансфузије крви нагло се повећава, па је примена калцијума неопходна како би се садржај јонизованог калцијума одржао изнад 1 mmol/L. Калцијум хлорид се најчешће користи у болусима од 2-4 ml.

Током анхепатичног периода, прогресивна хиперкалемија се може лечити инфузијом инсулина упркос одсуству јетре, али метаболичка ацидоза, укључујући лактат, остаје углавном некоригована.

Током анхепатичне фазе, потрошња анестетика је обично прилично умерена. Потребна концентрација изофлурана може се смањити на 0,6-1,2 вол% (0,5-1 МАК), потреба за фентанилом се смањује на 1 ± 0,44 μг/кг/х. Код већине пацијената, потреба за мишићним релаксантима је нагло смањена.

Нехепатична (постреперфузијска) фаза почиње анастомозом јетрених и порталних вена и покретањем протока крви кроз графт. Чак и пре него што се крвни судови откључају, графт се испира албумином или крвљу из порталне вене како би се уклонио ваздух, ћелијски остаци и раствор конзерванса. Међутим, коначно откључавање може ослободити велике количине калијума и киселих метаболита у циркулацију. У овом тренутку могу се јавити аритмије, хипотензија и срчани застој, а анестезиолог мора бити спреман да одмах лечи ове метаболичке компликације. Инотропна подршка је потребна за лечење хипотензије услед депресије миокарда вазоактивним медијаторима, инсуфицијенције десног срца услед преоптерећења или венске ваздушне емболије. Плућна тромбоемболија такође може бити узрок кардиоваскуларног колапса током реперфузије.

По правилу, након корекције оштрих хемодинамских помака који се јављају током реперфузије кроз трансплантат, примећује се период релативне хемодинамске стабилности. Међутим, други талас депресије ЦВС-а настаје када се покрене проток крви кроз хепатичну артерију. У овој фази нема знакова преоптерећења десног срца, нема предуслова за хиперволемију, а изражена васкуларна дистонија праћена смањењем ЦО узрокована је другим токсичним таласом, тј. испирањем киселих метаболита из артеријског система јетре. Трајна системска вазодилатација се развија прилично брзо, карактерише је изражено смањење дијастолног притиска (до 20-25 mm Hg). Да би се ово стање исправило, понекад је потребно повезати вазопресоре (мезатон, норепинефрин), а активира се и инфузиона терапија.

Поред наведеног, период реперфузије прати потреба за корекцијом поремећаја хемокоагулационог система. Почетно стање хипокоагулације изазвано отказивањем јетре и оштећеном протеинско-синтетичком функцијом јетре погоршава се потребом за системском применом натријум хепарина пре почетка хардверског вено-венског бајпаса. Након његовог завршетка, потребно је неутралисати слободни натријум хепарин протамином. Међутим, овај тренутак може бити потенцијално опасан, с једне стране, због могуће тромбозе васкуларних анастомоза приликом елиминације хипокоагулације, а с друге стране, због повећаног крварења ткива и континуираног крварења ако се не изврши неутрализација. Индикатор који се може сматрати прихватљивим до тренутка завршетка васкуларних анастомоза је АПТТ једнак 130-140 сек. Са овим индикаторима, натријум хепарин се не користи. Истовремено се врши активна инфузија ФФП (7-8 мл/кг/х), користе се инхибитори протеазе (апротинин), α-аминокапроинска киселина. Стално праћење коагулационог статуса изгледа веома важно, јер се током операције може развити тешка коагулопатија. Неке коагулопатије које се јављају током трансплантације јетре могу бити повезане са нежељеним секвестрацијом натријум хепарина и његовим накнадним испирањем из трансплантата када се укључи у системски крвоток.

Постреперфузијска фаза карактерише се постепеним повећањем глукозе (до 12-20 ммол/л) и лактата (до 8-19 ммол/л). Међутим, чим калем почне да функционише, хемодинамска и метаболичка стабилност се постепено обнављају. Уношење велике запремине ФФП (до 3-4 л) и масе црвених крвних зрнаца може изазвати повећање концентрације цитрата у плазми, што, заједно са претходном активном терапијом натријум бикарбонатом, може изазвати метаболичку алкалозу. Потреба за инотропном подршком се обично смањује, а диуреза се повећава чак и код пацијената са претходним хепатореналним синдромом, иако је у већини случајева неопходна њена стимулација фуросемидом. Операција се завршава неким обликом обнављања одлива жучи - директном анастомозом жучних канала примаоца и калема или Руовом холедохоејуностомијом.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Трансплантација јетре код деце

Приближно 20% ортотопских трансплантација широм света се врши код деце, а значајан део ових прималаца је млађи од 5 година. Најчешћи узрок отказивања јетре код деце је конгенитална билијарна атрезија, након чега следе урођене грешке метаболизма, које укључују недостатак алфа-1 антитрипсина, болести складиштења гликогена, Вилсонову болест и тирозинемију. Последња три стања првенствено укључују биохемијске дефекте хепатоцита и стога се могу излечити само поступком као што је трансплантација јетре.

Неки аспекти ортотопске трансплантације јетре код деце су јединствени. На пример, болесна деца са билијарном атрезијом често се декомпресују Касаијевом процедуром (холедохоејуностомија) већ у првим данима или недељама живота. Претходна операција црева може да искомпликује лапаротомију током претпроцедуралне фазе трансплантације јетре, као и обнављање дренаже жучи. Многи аутори напомињу да вено-венски бајпас често није изводљив код пацијената до 20 кг, јер венско преоптерећење доње половине тела, пратеће компресију порталне и доње шупље вене, може довести до олигурије и цревних компликација код мале деце ове групе. Превелики калем може да секвестрира значајан део волумена крви, повећавајући ризик од прекомерног ослобађања калијума након реперфузије и доводећи до тешке хипотермије.

Међутим, наше сопствено искуство је показало могућност успешне трансплантације коришћењем вено-венског бајпаса код деце тежине 10-12 кг. Можемо приметити да је проблем специфичан за малу децу температурни дисбаланс. Штавише, телесна температура може да се помери и ка хипотермији, што се погоршава екстракорпоралним бајпасом, и ка повећању температуре на 39° C. По нашем мишљењу, најефикаснији метод борбе против хипо- и хипертермије је употреба водених термалних душека и термалних одела, који омогућавају уклањање вишка производње топлоте или загревање пацијента, у зависности од околности.

Према светској статистици, укупно једногодишње преживљавање деце након ортотопске трансплантације јетре је 70-75%, али резултати за млађу (мање од 3 године) и малу (мање од 12 кг) болесну децу нису тако ружичасти (једногодишње преживљавање је 45-50%). Главним разлогом за ниже преживљавање сматра се висока инциденца тромбозе хепатичне артерије код мале деце, што је, заузврат, повезано са величином артерије и употребом смањене величине сплит јетре.

Исправљање прекршаја

У добро функционишућем калему, метаболичке киселине, укључујући лактат, настављају да се метаболишу, а системска алкалоза која се јавља касно у операцији може захтевати корекцију. Пажљива постоперативна плућна нега је неопходна јер се могу јавити компликације попут повреде дијафрагме, нозокомијалне пнеумоније и респираторног дисбаланса (РДС) са масивном трансфузијом крви. Примарни отказ функције калема је сада релативно ретка компликација трансплантације јетре, вероватно због широке употребе модерних конзерванса и побољшања хируршких и анестезиолошких техника.

Прецизно фазирање операције одређује тактику деловања анестезиолога у складу са хируршком ситуацијом и стањем пацијента. Употреба савремених лекова - изофлурана, мидазолама, миорелаксанса са екстрахепатичним метаболизмом (цисатракуријум бесилат) омогућава повећање контролисаности анестезије и обезбеђивање ране екстубације пацијената.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Трансплантација јетре: процена пацијента након операције

Употреба савремених техника анестезије заснованих на савременим анестетицима изофлурану, севофлурану омогућила је оштро смањење времена постоперативне вештачке и потпомогнуте вентилације плућа на 2-4 сата. Рана екстубација значајно смањује број могућих компликација из респираторног система, али истовремено оставља проблем адекватног и поузданог ублажавања бола у постоперативном периоду веома хитним. У ту сврху се традиционално користе опиоиди - морфин, тримеперидин, трамадол, као и кеторолак и други лекови. Дозе се бирају строго индивидуално. Именовање имуносупресора (преднизолон, циклоспорин) узрокује присуство готово сталне хипертензије код ових пацијената. Неки пацијенти доживљавају главобоље и конвулзивну спремност током раног периода адаптације.