Трабекулектомија и лечење глаукома

Фистулизујућа операција - трабекулектомија се најчешће изводи ради смањења интраокуларног притиска код пацијената са глаукомом. Трабекулектомија омогућава смањење интраокуларног притиска, пошто се током операције ствара фистула између унутрашњих делова ока и субкоњунктивалног простора са формирањем филтрационог јастучића.

Кернс је пријавио прве операције 1968. године. Бројне постојеће технике омогућавају креирање и одржавање филтерских јастучића у функционалном стању, избегавајући компликације.

Опис трабекулектомије

Тренутно се користи било која врста регионалне анестезије (ретробулбарна, перибулбарна или ињекција анестетика испод Тенонове капсуле). Локална анестезија је могућа употребом 2% лидокаин гела, 0,1 мл 1% раствора лидокаина интракамерално и 0,5 мл 1% раствора лидокаина субкоњунктивално из горњег темпоралног квадранта тако да се формира коњунктивални гребен преко горњег правог мишића.

Трабекулектомија се најбоље изводи у горњем лимбусу јер су ниско постављени филтрациони јастучићи повезани са већим ризиком од инфективних компликација. Очна јабука се може ротирати надоле помоћу горњег равног кана за тракцију (црна свила 4-0 или 5-0) или кана за тракцију рожњаче (црна свила 7-0 или 8-0 или Викрил на атрауматској игли).

Коњунктивални режањ од базе до лимбуса или форникса се прави помоћу Вескот маказа и дисекцијских пинцета (без зубаца). Режањ на бази форникса је пожељнији када лимбус већ има ожиљке од претходних операција; овај режањ је вероватније повезан са цистичним јастучићима. Приликом креирања режња од базе до лимбуса, коњунктивални рез се прави 8 до 10 мм иза лимбуса. Рез на коњунктиви и Теноновој капсули треба продужити за приближно 8 до 12 мм. Режањ се затим мобилише напред да би се открио корнеосклерални сулкус. Приликом креирања режња од базе до форникса, коњунктива и Тенонова капсула се раздвајају. Довољна је лимбална перитомија од приближно 2 сата (6 до 8 мм). Тупа дисекција се изводи позади.

Склерални поклопац треба у потпуности да покрије фистулу формирану у склери како би се обезбедио отпор одливу течности. Течност ће тећи око склералног поклопца.

Варијације у облику и величини склералних режњева вероватно неће имати велики утицај на исход операције. Дебљина режња треба да буде између половине и две трећине дебљине склере. Важно је дисецирати режањ спреда (приближно 1 мм рожњаче) како би се осигурало да се фистула протеже до склералног избочњака и цилијарног тела. Пре отварања очне јабуке, врши се парацентеза рожњаче иглом калибра 30 или 27 или оштрим сечивом. Затим се блок ткива исецава са корнеосклералног споја.

Прво се праве два радијална реза оштрим сечивом или скалпелом, почевши од провидне рожњаче, и продужавају се уназад приближно 1-1,5 мм. Радијални резови су размакнути приближно 2 мм. За њихово спајање се користи Ванасов сечиво или маказе, чиме се одваја правоугаони режањ ткива. Друга метода укључује предњи рез рожњаче, паралелан са лимбусом и управно на осу ока, омогућавајући приступ предњој комори. За исецање ткива се користи Кели или Гасов перфоратор.

Приликом извођења иридектомије треба водити рачуна да се избегне оштећење корена ириса и цилијарног тела, као и крварење. Склерални режањ се прво затвара са два једнострука прекинута најлонска шава 10-0 (у случају правоугаоног режња) или једним шавом (ако је режањ троугаоне природе).

Клизни чворови се користе за постизање чврстог затварања склералног режња и нормалне дренаже течности. Додатни шавови могу се користити за бољу контролу дренаже течности. Након шивења склералног режња, предња комора се пуни парацентезом, а дренажа се јавља око режња. Ако се дренажа чини прекомерном или се дубина предње коморе смањи, клизни чворови се затежу или се постављају додатни шавови. Ако течност не тече кроз склерални режњ, хирург може олабавити клизне чворове или поставити чврсте шавове, прескачући неке од њих.

Могу се користити релаксирајући шавови. Споља постављени релаксирајући шавови се лако уклањају и ефикасни су у случајевима упаљене или хеморагичне коњунктиве или задебљане Тенонове капсуле.

За режањ на лимбу, коњунктива се затвара двоструким или једним континуираним шавом од апсорбујућег шава 8-0 или 9-0 или најлона 10-0. Многи хирурзи преферирају употребу округлих игала. За режањ на форниксу, мора се створити чврст спој коњунктиве и рожњаче. То се може постићи коришћењем два најлонска шава 10-0 или шавом од душека дуж ивица реза.

Након затварања ране, предња комора се пуни уравнотеженим раствором соли путем парацентезе користећи канилу калибра 30 да би се подигла коњунктивална јастучића и проценило цурење. Антибактеријски лекови и глукокортикоиди могу се убризгати у доњи форникс. Фластер за око се индивидуализује на основу вида пацијента и коришћене методе анестезије.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Интраоперативна употреба антиметаболита

Митомицин-Ц и 5-флуороурацил се користе за смањење постоперативне субкоњунктивалне фиброзе, што је посебно важно када постоји висок ризик од неуспешне операције. Употреба антиметаболита је повезана и са већим успехом и са високом стопом компликација код примарних трабекулектомија и високоризичних операција. Однос ризика и користи треба размотрити за сваког пацијента појединачно.

Митомицин-Ц (раствор од 0,2-0,5 мг/мл) или 5-флуороурацил (раствор од 50 мг/мл) се примењује 1-5 минута целулозним сунђером натопљеним раствором препарата. Читав сунђер или његов део потребне величине поставља се изнад еписклере. Могуће је применити препарат испод склералног режња. Коњунктивално-тенон слој се пребацује преко сунђера како би се избегао контакт митомицина са ивицама ране. Након примене, сунђер се уклања, а целокупно подручје се темељно испере уравнотеженим раствором соли. Пластични уређаји који сакупљају истеклу течност се замењују и одлажу у складу са правилима за одлагање токсичног отпада.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Постоперативна нега

Локалне глукокортикоидне инстилације (1% раствор преднизолона 4 пута дневно) се постепено прекидају након 6-8 недеља. Неки лекари користе нестероидне антиинфламаторне лекове (2-4 пута дневно током 1 месеца). Антибактеријски лекови се морају прописати 1-2 недеље након операције. У постоперативном периоду, циклоплегични лекови се користе појединачно код пацијената са плитком предњом комором или тешком упалом.

Уколико постоји велика вероватноћа развоја раних компликација (васкуларизовани и задебљани филтрациони јастучићи), препоручује се поновљена субкоњунктивална примена 5-флуороурацила (5 мг у 0,1 мл раствора) током прве 2-3 недеље.

Дигитални притисак на очну јабучицу у пределу доње склере или рожњаче кроз затворен доњи капак, као и тачкасти притисак на ивицу склералног режња влажним памучним штапићем, може бити користан за подизање филтрационог јастучића и смањење интраокуларног притиска у раном постоперативном периоду, посебно након лизе ласерским шавом.

Лиза шавова и уклањање релаксирајућих шавова су неопходни у случајевима високог интраокуларног притиска, равног филтрационог јастучића и дубоке предње коморе. Пре извођења ласерске сутолизе, треба извршити гониоскопију како би се осигурало да је склеростомија отворена и да у њеном лумену нема ткива или тромба. Лиза шавова и уклањање релаксирајућих шавова треба извршити у прве 2-3 недеље након операције; резултат може бити успешан чак и месец дана након операције када се узима митомицин-Ц.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Компликације трабекулектомије

Компликација	Лечење
Коњунктивални отвори	Кисеоник са концем 10-0 или 11-0 на округлој („васкуларној“) игли
Рана суперфилтрација	Ако је предња комора плитка или равна, али нема контакта сочива и рожњаче, користити циклоплегике, смањити оптерећење и избегавати Валсалвин маневар. Ако постоји контакт сочива и рожњаче, неопходна је хитна реконструкција предње коморе. У случају компликација, поново зашити склерални режањ.
Хороидални излив (одвајање хороидеје)	Посматрање, циклоплегици, глукокортикоиди. Дренажа је индикована код великих излива повезаних са плитком предњом комором.
Супрахороидалне хеморагије
Интраоперативно	Покушајте да зашијете око и пажљиво увучете испуцалу хороидеју. Интравенски манитол и ацетазоламид.
Постоперативни	Посматрање, контрола интраокуларног притиска и бола. Дренажа је индикована након 7-10 дана у случајевима перзистентне плитке предње коморе и неподношљивог бола.
Неправилан смер протока течности	Почетни третман лековима укључује интензивне локалне циклоплегике и мидријатике, локалне и оралне супресоре течности и осмотске диуретике. Код псеудофакичних очију - хијалоидотомија неодимијумским YAG ласером или предња витректомија кроз предњу комору Код факичних очију - факоемулзификација и предња витректомија. Витректомија кроз парс плана
Капсулација јастучића	Прво посматрање. Супресори течности за повишен интраокуларни притисак. Размотрити 5-флуороурацил или хируршку ревизију.
Фистула са касном филтрацијом	У случају мањег цурења, посматрање и локална примена антибактеријских лекова. Ако је цурење продужено, хируршка ревизија (коњунктивална пластична хирургија)
Хронична хипотензија	За макулопатију и губитак вида - субкоњунктивална ињекција крви или хируршка ревизија склералног режња
Упала филтрационог јастучића, ендофталмитис	Инфекција очне јастучиће без захватања интраокуларних структура - интензиван третман јаким антибактеријским лековима широког спектра. Инфекција јастучића стопала са умереном ћелијском реакцијом предњег сегмента - интензиван локални третман јаким антибактеријским лековима. Инфекција јастучића са тешком ћелијском реакцијом предњег сегмента или захваћеношћу стакластог тела: узимање узорака стакластог тела и интравитреална антибактеријска примена

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]