Туларемија

Туларемија (латински: tularemia; болест слична куги, зечја грозница, мала куга, мишја болест, јеленска мушица грозница, епидемијски лимфаденитис) је акутна зоонотска бактеријска природно-жаришна заразна болест са различитим механизмима преношења патогена.

Туларемија је фебрилна болест коју изазива Francisella tularensis и која подсећа на тифус. Симптоми туларемије укључују примарне улцеративне лезије, регионалну лимфаденопатију, прогресивне симптоме системске болести и, у неким случајевима, атипичну упалу плућа. Дијагноза туларемије се првенствено заснива на епидемиолошким подацима и клиничкој презентацији. Лечење туларемије се врши стрептомицином, гентамицином, хлорамфениколом и доксициклином.

МКБ-10 код

• А21.0. Улцерогландуларна туларемија.
• А21.1. Окулогландуларна туларемија.
• А21.2. Плућна туларемија.
• А21.3. Гастроинтестинална туларемија.
• А21.8. Други облици туларемије.
• А21.9. Туларемија, неспецификована.

Шта узрокује туларемију?

Туларемију изазива Francisella tularensis, мали, плеоморфни, непокретни аеробни бацил који не формира споре, а може се добити гутањем, инокулацијом, удисањем или контаминацијом. Francisella tularensis може да продре кроз наизглед нетакнуту кожу, али заправо улази кроз микролезије. Тип А патогена, који је веома вирулентан за људе, налази се код зечева и глодара. Тип Б патогена обично изазива благу окулогландуларну инфекцију. Овај тип се налази у води и воденим животињама. Ширење међу животињама се обично врши путем крпеља и канибализма. Ловци, месари, фармери и обрађивачи вуне најчешће се инфицирају. Током зимских месеци, већина случајева је последица контакта са зараженим дивљим зечевима (посебно током скидања коже). Током летњих месеци, инфекцији обично претходи клање заражених животиња или птица или контакт са зараженим крпељима. Ретко, болест се може јавити конзумирањем недовољно куваног зараженог меса, пијењем контаминиране воде или кошењем поља у подручјима где је патоген ендемски. У западном делу Сједињених Држава, алтернативни извори инфекције укључују уједе бува коња или лоса и директан контакт са домаћинима ових паразита. Пренос са човека на човека није утврђен. Лабораторијски радници су изложени високом ризику од инфекције, јер се болест може пренети током нормалног руковања зараженим узорцима. Туларемија се сматра могућим узрочником биотероризма.

У случајевима дисеминоване инфекције, карактеристичне некротичне лезије у различитим фазама еволуције налазе се расуте по целом телу. Ове лезије могу бити величине од 1 мм до 8 цм, имају бледожуту боју и визуелно се одређују као примарне лезије на прстима, очима и устима. Често се могу наћи у лимфним чворовима, слезини, јетри, бубрезима и плућима. Са развојем упале плућа, некротичне жаришта се налазе у плућима. Иако се може развити акутна системска интоксикација, токсини код ове болести нису идентификовани.

Који су симптоми туларемије?

Туларемија почиње изненада. Развија се у року од 1-10 дана (обично 2-4 дана) након контакта. Јављају се неспецифични симптоми туларемије: главобоља, грозница, мучнина, повраћање, повишена температура од 39,5-40°C и акутна прострација. Јављају се екстремна слабост, поновљена грозница са обилним знојењем. У року од 24-48 сати, на месту инфекције (прст, шака, око, непце усне дупље) појављује се инфламаторна папула. Инфламаторна папула се не појављује у случају жлездане и тифусне туларемије. Папула брзо постаје пустула и улцерира, што резултира формирањем чистог улцеративног кратера са оскудним, танким, безбојним ексудатом. Чиреви су обично појединачни на рукама и вишеструки на очима и у устима. Обично је захваћено само једно око. Регионални лимфни чворови се увећавају и могу се загнојити са обилним секретом. Стање слично тифусу се развија до 5. дана болести, а пацијент може развити атипичну упалу плућа, понекад праћену делиријумом. Иако су знаци консолидације обично присутни, смањени звуци дисања и повремено хрипање могу бити једини физички налази код туларемијске пнеумоније. Развија се сув, непродуктивни кашаљ повезан са пецкајућим ретростерналним болом. Неспецифичан осип сличан розеоли може се појавити у било којој фази болести. Могу се јавити спленомегалија и периспленитис. Ако се не лечи, телесна температура остаје повишена 3 до 4 недеље и постепено се смањује. Медијастинитис, апсцес плућа и менингитис су ретке компликације туларемије.

Уз лечење, стопа смртности је скоро 0. Без лечења, стопа смртности је 6%. Смрт код туларемије је обично резултат суперпониране инфекције, упале плућа, менингитиса или перитонитиса. У случајевима неадекватног лечења, могу се јавити рецидиви болести.

Врсте туларемије

1. Улцерогландуларни (87%) - Примарне лезије се налазе на рукама и прстима.
2. Тифус (8%) - Системска болест коју карактеришу болови у стомаку и грозница.
3. Окулогландуларна (3%) - Упала лимфних чворова на једној страни, највероватније узрокована инокулацијом патогена у око, са заражених прстију или руке.
4. Гландуларни (2%) - Регионални лимфаденитис у одсуству примарне лезије. Често цервикална аденопатија, што указује на оралну инфекцију.

Дијагноза туларемије

Дијагноза туларемије треба да се посумња код пацијената са историјом изложености зечевима или дивљим глодарима или уједима крпеља. Акутни почетак симптома и карактеристична примарна лезија су важна разматрања. Пацијентима треба урадити хемокултуру и дијагностичке узорке (нпр. спутум, течност из лезије) и титре антитела добијене у интервалима од 2 недеље током акутног и периода опоравка. Повећање од 4 пута или титар већи од 1/128 су дијагностички. Серум пацијената са бруцелозом може унакрсно реаговати са антигенима Francisella tularensis, али су титри обично много нижи. У неким лабораторијама се користи флуоресцентно бојење антителима. Леукоцитоза је честа, али број белих крвних зрнаца може бити нормалан, са само повећањем удела полиморфонуклеарних неутрофила.

Пошто је Francisella tularensis веома заразна, узорке и подлоге за култивацију за које се сумња да поседују туларемију треба испитати са изузетним опрезом и, ако је могуће, треба их обавити у лабораторији класе Б или Ц.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Како се лечи туларемија?

Туларемија се лечи стрептомицином 0,5 г интрамускуларно на сваких 12 сати (у случају биотероризма - 1 г на сваких 12 сати) док се температура не нормализује. Затим 0,5 г једном дневно током 5 дана. Код деце, доза је 10-15 мг/кг интрамускуларно на сваких 12 сати током 10 дана. Гентамицин у дози од 1-2 мг/кг интрамускуларно или интравенозно 3 пута дневно је такође ефикасан. Хлорамфеникол (у САД не постоји орални облик) или доксициклин 100 мг орално на сваких 12 сати могу се прописати док се температура не нормализује, али се уз ове лекове могу јавити рецидиви болести, а ови лекови не спречавају увек гнојење лимфних чворова.

Влажни физиолошки облози су добри за лечење примарних кожних лезија и такође могу ублажити тежину лимфангитиса и лимфаденитиса. Хируршка дренажа великих апсцеса се ретко користи у случајевима када је лечење туларемије антибиотицима одложено. Код очне туларемије, топли физиолошки облози и тамне наочаре могу пружити извесно олакшање. У акутним случајевима, 2% хоматропин 1-2 капи свака 4 сата може ублажити симптоме туларемије. Јака главобоља обично реагује на оралне опиоиде (нпр. оксикодон или хидроксикодон са ацетаминофеном).

Како се спречава туларемија?

Туларемија се спречава ношењем одеће отпорне на крпеље и средстава против инсеката. Након повратка из ендемских подручја треба извршити темељан преглед на крпеље. Крпеље треба одмах уклонити. Заштитну одећу као што су гумене рукавице и маске за лице треба користити при руковању са зечевима и глодарима, посебно у ендемским подручјима, јер Francisella tularensis може бити присутна у животињском и крпељем измету и у животињском крзну. Дивљу живину треба темељно скувати пре конзумирања. Воду која може бити контаминирана треба деконтаминирати пре конзумирања. Користи се вакцинација против туларемије.

Каква је прогноза за туларемију?

Туларемија има повољну прогнозу код уобичајених облика болести, али озбиљну прогнозу код плућних и генерализованих облика. Морталитет не прелази 0,5-1% (према америчким ауторима, 5-10%).

Током периода опоравка, типични су продужени субфебрилни стање и астенични синдром; могу се јавити резидуални феномени (увећани лимфни чворови, промене на плућима). Код једног броја пацијената, радни капацитет се обнавља споро, што захтева лекарски и радни преглед.