Толоса-Хантов синдром

Синдром горње орбиталне фисуре, патолошка офталмоплегија - све је то ништа друго до Толоса Хантов синдром, који представља лезију структура у горњој орбиталној фисури. Процес обично захвата орбиталне судове (артеријске и венске), нервна влакна (окуломоторне, трохлеарне, абдуценске живце, као и прву грану тригеминалног нерва) и оближњи кавернозни синус. Болест се може класификовати као релативно ретка и прилично тешка за дијагностиковање патологија. [ 1 ]

Епидемиологија

Толос Хантов синдром је описан не тако давно: пре око 70 година. Проучавао га је шпански доктор неурологије Е. Толос. Неколико година касније, рад је допунио Енглез, доктор офталмологије В. Хант. Имена лекара-истраживача постала су основа за назив синдрома.

Толоса Хантов синдром се подједнако јавља код мушкараца и жена. Патологија је обично једнострана и подједнако често се примећује на левој или десној страни. Билатерални синдром је могућ, али се јавља само у изолованим случајевима.

Просечна старост оболелих је 50 година. Генерално, Толоса Хантов синдром се може забележити у доби од 15-85 година. Већина пацијената припада старијој старосној категорији: развој болести олакшавају вишеструки кардиоваскуларни поремећаји, као и промене у ткивима повезане са старењем.

Најчешћи симптом болести је манифестација класичног напада мигрене: особа доживљава изненадну пулсирајућу главобољу на једној страни, „пуцање“ или „увијање“, са зрачењем у очну дупљу. Пошто Толоса Хантов синдром нема типичне специфичне симптоме, патологија се често назива „неуролошким камелеоном“: дијагностика је сложена и захтева диференцијацију од многих других болести.

Пацијенти са Толоса Хантовим синдромом периодично се јављају у различитим земљама света, без икаквих територијалних или сезонских карактеристика. Стопа инциденције је 0,3-1,5 случајева на милион становника. [ 2 ]

Узроци Толоса-Хантов синдром

Током истраживања узрока развоја Толоса Хантовог синдрома, научници су открили следеће чињенице:

• у већини случајева, болест је изазвана имунолошком упалом спољашњег зида кавернозног синуса;
• у неким случајевима узроци су били васкуларне малформације, туморски процеси у мозгу (примарни и секундарни облици), локализовани кранијални пахименингитис, орбитални миозитис, периартеритис нодоса и стварање тромба у кавернозном синусу;
• Код приближно 30% пацијената узрок поремећаја се не може утврдити, па је постављена дијагноза идиопатског Толоса Хантовог синдрома.

Хајде да детаљније размотримо ове наводне разлоге.

• Аутоимуни развој синдрома повезан је и са хипотермијом и са недавно прележаним инфективним патологијама, као и са дубоким стресом. Аутоимуни облик болести карактерише: акутни почетак, рекурентни ток, висока ефикасност глукокортикостероидне терапије. Овај облик болести најчешће погађа мушкарце.
• Васкуларне малформације се често јављају код декомпензоване артеријске хипертензије. Жене су чешће погођене. Болест почиње акутно, бол је умерен, практично без егзофталмуса или хемозе.
• Међу туморским процесима који могу довести до развоја Толоса Хантовог синдрома, најчешћи су били примарни тумори мозга, метастатски тумори са примарним жариштима у плућима, бронхијама, простати или метастазе кожног меланома.
• Локализовани кранијални пахименингитис изазива акутни почетак синдрома у одсуству општих церебралних и менингеалних знакова, без егзофталмуса. Дијагноза се морфолошки потврђује током биопсије.
• Орбитални миозитис изазива субакутни почетак, са интензивним болом и егзофталмом, израженом хемозом и двоструким видом.
• Тромбоза кавернозног синуса изазива тоталну офталмоплегију. Дијагноза се потврђује магнетном резонанцом.
• Нодуларни периартеритис може изазвати развој Толоса Хантовог синдрома неколико месеци након појаве болести.

Аутоимунски механизам у већини случајева је основа формирања патологије, што су доказали многи стручњаци. Аутоимуну природу посебно указују следећи фактори:

• рекурентни курс;
• дисмунични поремећаји;
• дисоцијација протеина и ћелија у цереброспиналној течности и повећани нивои проинфламаторних цитокина у цереброспиналној течности и крвном серуму. [ 3 ]

Фактори ризика

Научници још нису утврдили тачан узрок Толоса Хантовог синдрома. Али су успели да идентификују одређене факторе који утичу на развој таквог поремећаја:

• Генетска предиспозиција за аутоимуне болести уопште. Ако је један од чланова породице патио или пати од аутоимуног поремећаја, онда и други рођаци могу имати сличне или друге патологије са сличним механизмом развоја. Овај фактор је и даље претпоставка која захтева додатна истраживања и доказе.
• Фактори животне средине, укључујући прехрамбене навике, услове животне средине, квалитет воде, индустријске опасности итд.
• Тешке стресне ситуације, чести стрес и психоемотивни шокови, снажне хормонске промене (укључујући трудноћу, менопаузу итд.).
• Дуготрајне хроничне заразне болести, укључујући хепатитис, херпесвирусну инфекцију, цитомегаловирус итд.
• Хипотермија, зрачење, други јаки иританти и штетни фактори.

Патогенеза

Етиолошки механизам развоја Толоса Хантовог синдрома није у потпуности разјашњен. Одлучујућа улога се даје аутоимуним реакцијама. Многи научници претпостављају да вирусне и микробне инфекције, стресне ситуације и зрачење делују само као провоцирајући фактор. Не постоје јаки докази о вези између уласка патогених микроорганизама у организам и развоја Толоса Хантовог синдрома. Међутим, постоје сумње о учешћу цитомегаловируса у аутоимуном процесу, који доприноси стварању гранулома. [ 4 ]

Патогенетска шема је узрокована појавом локалног грануломатозног инфламаторног процеса у пределу спољашњег зида кавернозног синуса, инфраклиноидног или супраклиноидног дела унутрашње каротидне артерије, што доводи до његовог сужавања. Важну улогу игра и поремећај хуморалне и ћелијске имунолошке заштите. Хуморална страна синдрома повезана је са повећаним стварањем антинеутрофилних цитоплазматских антитела која делују против ензима протеиназе-3, мијелопероксидазе и специфичног мембранског протеина способног да веже ендотоксине. Претпоставља се да цитоплазматска антитела стимулишу постојеће неутрофиле, услед чега они нападају „циљне“ органе; посебно се инфламаторни процес развија у спољашњем зиду кавернозног синуса.

Ћелијске промене такође играју улогу у развоју Толоса Хантовог синдрома. То се показује превлашћу Т-лимфоцита, макрофага и плазма ћелија у грануломима.

Постоје информације о високо активним ендотелним структурама и антиинфламаторним цитокинима, што указује на тенденцију процеса болести да постане хроничан.

У изолованим случајевима, фокалне некротичне промене су забележене у пределу спољашњег зида кавернозног синуса.

Симптоми Толоса-Хантов синдром

Симптоми карактеристични за Толоса Хантов синдром појављују се изненада и неочекивано за пацијента. Главни симптоми се сматрају следећим:

• Јак бол у пределу очне дупље, изузетно непријатан, бушећи, шири се од фронталног региона до обрва, до очију и даље по целој глави.
• Двоструки вид, који се открива након појаве бола. Особи постаје изузетно тешко да визуелно концентрише пажњу и испита било који објекат.
• Поремећај моторичке функције очне јабучице, или такозвана офталмоплегија, је претежно једнострана. Може се манифестовати у различитом степену, у зависности од тежине патолошког процеса и обима лезије.
• Коњунктивални едем.
• Предње померање очне јабучице (егзофталмос, „испупчене“ очи).
• Одступање визуелне осе једне очне јабучице у страну, страбизам, што је типично за једнострано оштећење живца.
• Опште погоршање здравља, благо повећање температуре, слабост, раздражљивост.

Клиничка слика постепено напредује, симптоми се мењају и погоршавају, али могу нестати изненада као што су се појавили. Међутим, у одсуству неопходне терапије, Толоса Хантов синдром поново подсећа на себе рецидивом.

Неуролошки симптоми су узроковани локалном локализацијом болног процеса. Бол настаје као резултат иритације прве гране тригеминалног нерва, који пролази близу трупа окуломоторног нерва, а примећује се у пределу орбите, чела, слепоочнице, базе носа. Интензитет бола варира: од умереног до јаког.

Могући су атипични симптоми, који се карактеришу одсуством бола. Ово се може посматрати када је лезија локализована пре него што пети пар уђе у кавернозни синус.

Окуломоторни поремећаји се обично манифестују као двоструки вид током директног погледа.

Ако је болни процес локализован у подручју орбиталног врха, неуролошке манифестације се често налазе у комбинацији са поремећајима визуелног анализатора. Као резултат тога, јавља се едем или атрофија диска оптичког нерва, а често се примећује и централни скотом. Могући су егзофталмос (испупчене очи) и хемоза (едем коњунктиве), чија је појава узрокована инфилтративним променама у ретробулбарном ткиву и тешкоћама са венским одливом из орбите.

Први знаци

Пошто Толоса Хантов синдром до данас није довољно проучаван, научници настављају да разјашњавају могуће механизме развоја ове патологије. Узимајући у обзир критеријуме које је изнело Међународно неуролошко друштво, дијагноза Толоса Хантовог синдрома је оправдана у присуству гранулома спољашњег зида кавернозног синуса, откривеног током МРИ мозга или биопсије.

Листа знакова који се прихватају као дијагностички критеријуми за синдром је следећа:

• „пробадајући“ или „увијајући“ бол у једној очној дупљи са накнадним развојем парализе мишића (офталмоплегија);
• комбиноване лезије окуломоторних живаца, прве гране тригеминалног нерва и периартеријског нервног плексуса;
• повећање клиничке слике током неколико дана (или у року од 1-2 недеље);
• могућност спонтане ремисије (у неким случајевима - са резидуалним очувањем дефеката);
• вероватноћа рецидива синдрома, месецима или годинама касније;
• непромењена системска слика, нема лезија ван каротидног синуса;
• присуство позитивног ефекта од терапије кортикостероидима.

Постоји још једна слична дијагностичка листа карактеристика предложена 2003. године. Према овој листи, Толоса Хантов синдром се сматра резултатом пролиферације грануломатозног ткива у кавернозном синусу, горњој орбиталној фисури и орбиталној шупљини:

• једна или више епизода једностраног бола у орбиталном подручју које нестају без лечења током неколико недеља;
• оштећење кранијалног живца (III, IV или VI) у облику парезе, присуство гранулома потврђено магнетном резонанцом или биопсијом;
• појава парезе истовремено са синдромом бола или у року од 14 дана након њега;
• нестанак парезе и синдрома бола у року од 3 дана од почетка терапије кортикостероидима.

Обрасци

Код Толоса Хантовог синдрома, лева и десна страна су погођене приближно једнаком учесталошћу, па је патологија подељена на левострани или деснострани.

Болест је обично једнострана. Билатералне лезије су примећене само у изузетно ретким случајевима.

Клиничка слика болести може се развити кроз следеће фазе:

• акутни или субакутни, који се јавља након недавно прележане вирусне заразне болести, хипотермије, јаког повећања крвног притиска, понекад без очигледног разлога;
• хронични рецидив, са постепеним повећањем симптома и периодичним егзацербацијама.

Поред тога, Толоса Хантов синдром може бити:

• тотално, са оштећењем свих нерава који пролазе кроз горњу орбиталну фисуру;
• непотпун, са укључивањем у патолошки процес нерава VI, IV, III пара и I гране V пара у различитим комбинацијама.

Што се тиче синуса, могу се разликовати предњи, средњи и задњи облик Толоса Хантовог синдрома.

Компликације и посљедице

Толоса Хантов синдром прати јак бол, што подразумева губитак сна, поремећаје у емоционалној и менталној сфери. Оболеле особе постају раздражљиве, емоционално нестабилне. Ако се не спроведе неопходан третман, онда се на овој позадини могу јавити неуротични поремећаји: развијају се депресивна стања, неурастенија, хипохондрија. Радни капацитет је значајно смањен, пацијент постаје повучен у себе.

Карактеристична одлика Толоса Хантовог синдрома је рецидивни ток, који се често јавља код аутоимуних болести. Трајање периода ремисије може бити веома различито: максимални забележени индикатор асимптоматског трајања био је 11 година. Након лечења, ризик од рецидива је значајно смањен. Ако се и појаве егзацербације, оне су мање тешке.

Дијагностика Толоса-Хантов синдром

Често је лекарима тешко да одмах дијагностикују Толоса Хантов синдром, јер су симптоми веома слични манифестацијама других чешћих болести. У већини случајева потребне су додатне консултације са бројним уским специјалистима: неурологом, офталмологом, ендокринологом, онкологом, неурохирургом итд.

У првој фази потребно је искључити малигне болести, анеуризме, менингитис итд.

Најчешће се Толоса Хантов синдром дијагностикује искључивањем: пацијент се подвргава низу тестова како би се искључиле друге највероватније болести. Потребни су следећи тестови:

• детаљна крвна слика;
• проучавање хормонске функције штитне жлезде;
• проучавање нивоа укупних протеина у крви (за процену квалитета метаболизма протеина);
• анализа цереброспиналне течности.
• Инструментална дијагностика подразумева извођење следећих дијагностичких процедура:
• магнетна резонанца мозга и орбиталне регије, са и без контраста;
• магнетна резонантна ангиографија;
• дигитална суптракциона ангиографија (интравенска суптракциона ангиографија);
• Компјутеризована томографија мозга и орбите са и без контраста.

Магнетна резонанца са гадолинијумом је метода избора за процену ТХС-а и може да покаже абнормално увећање и појачање КС-а које се протеже кроз горњу орбиталну фисуру у орбитални апекс. Пријављени МРИ налази на Т1-пондерисаним и Т2-пондерисаним сликама су изузетно варијабилни и неспецифични. МРИ игра кључну улогу у дијагнози и помаже у искључивању других уобичајених лезија повезаних са КС-ом, избегавајући потребу за инвазивним процедурама високог ризика као што је биопсија СК, једини начин да се добије хистопатолошка потврда ове болести.[ 5 ]

Ове студије помажу у идентификацији трагова инфламаторних процеса у кавернозном синусу, горњој орбиталној фисури или орбиталном врху. Трагови упале у орбиталном региону на сликама попречног пресека у одсуству парализе кранијалних живаца сматрају се бенигнијим у погледу прогнозе.

Неким пацијентима за које се сумња да имају Толоса Хантов синдром саветује се да се подвргну биопсији како би се искључио рак.

Диференцијална дијагноза

Клиничка пракса показује да слични симптоми могу бити присутни код многих соматских и неуролошких патологија:

• код микробних, вирусних и гљивичних инфламаторних процеса који погађају мождане овојнице или спољашњи зид кавернозног синуса;
• код туморских процеса у мозгу и орбити - на пример, код аденома хипофизе, краниофарингиома, неуринома, менингиома крила сфеноидне кости, код церебралних или орбиталних метастаза;
• код васкуларних малформација - посебно код венско-артеријских анеуризми, каротидно-кавернозних фистула итд., као и код дисекција грана унутрашње каротидне артерије;
• за тромбозу, цистичне формације кавернозног синуса, лимфом;
• за саркоидозу, орбитални миозитис (мишићи ока), Вегенерову грануломатозу (грануломатоза са полиангиитисом), офталмомигранину и неке крвне патологије.

Диференцијална дијагностика подразумева разраду могућности развоја свих горе наведених болести, на основу резултата анкете, прегледа, лабораторијских и инструменталних студија.

Најчешће, Толоса Хантов синдром мора се разликовати од следећих патологија:

• блокада кавернозног синуса тромбом;
• Рошон-Дувињодов синдром;
• синдром ретросфеноидалног простора (Јакотов синдром);
• паратригеминални Редеров синдром;
• кранијална полинеуропатија.

Третман Толоса-Хантов синдром

Толоса Хантов синдром добро реагује на лечење имуносупресивним курсом кортикостероидних хормонских средстава. Такви лекови су у стању да сузбију агресивни одговор имуног система и његов штетни ефекат на ткива тела.

Најчешће прописани лекови су преднизолон, метилпреднизолон, кортизон или алтернативни лекови који су показали позитивне ефекте у лечењу познатих аутоимуних патологија. Користи од стероида су вероватно повезане са антиоксидативним механизмом и/или способношћу тако високих доза да смање едем и накнадну исхемију у погођеним подручјима. [ 6 ]

Поред кортикостероида, прикладно је користити лекове против болова и антиконвулзиве. Обавезни су комплексни мултивитамински препарати.

Ако стриктно пратите сва упутства и препоруке свог лекара, болни симптоми Толоса Хантовог синдрома се брзо ублажавају: пацијенти примећују значајно побољшање свог благостања отприлике другог или трећег дана. У великој већини случајева, радни капацитет се одржава. [ 7 ]

Оптималне дозе и учесталост узимања хормонских лекова одређују се индивидуално. Не постоји општеприхваћен режим лечења, јер је веома тешко организовати плацебо контролисане студије, што је повезано са ниском преваленцијом синдрома. Најчешће се препоручују високе дозе кортикостероида, иако је било случајева ефикасности и прилично малих доза лекова (на пример, употреба преднизолона у количини мањој од 0,5 мг/кг дневно). Данас је просечна количина преднизолона која се користи код Толоса Хантовог синдрома 1-2 мг/кг дневно.

Приближан план лечења:

• Метилпреднизолон (Солу-Медрон 1000 као интравенска инфузија кап по кап са 250 мл изотоничног раствора натријум хлорида и Панангином (10,0) дневно током пет дана;
• Милдронат за нормализацију ћелијског метаболизма, 500 мг интравенском млазном ињекцијом дневно током 10 дана;
• Неуромидин за побољшање преноса импулса дуж неуромускуларних влакана, 20 мг орално три пута дневно;
• Клоназепам за појачавање инхибиторног ефекта на пренос нервних импулса и стимулацију бензодиазепинских рецептора, 2 мг орално, и/или Трилептал 150 мг орално пре спавања.

Могуће је прописати продужени курс глукокортикостероидне терапије користећи високе дозе преднизолона. [ 8 ]

Превенција

Није могуће унапред спречити појаву Толоса Хантовог синдрома. То је, барем, због чињенице да узроци поремећаја још нису јасно утврђени. Ако се открију било какви болни симптоми - посебно, чести болови у фронталном региону и очним дупљама, двоструки вид и слабљење очних мишића, онда треба што пре контактирати одговарајућег специјалисту и спровести потпуну дијагнозу.

Секундарна превенција има за циљ спречавање рецидива код пацијената са већ дијагностикованим Толоса Хант синдромом. Важне тачке превентивних мера су:

• редовне медицинске консултације, дијагностичке процедуре и специјалистичко амбулантно праћење;
• периодични курсеви терапије кортикостероидима;
• јачање и одржавање адекватног стања имуног система.

Сви који су болесни треба да покушају да избегавају стресне ситуације и благовремено лече све упалне процесе у телу.

Прогноза

Прогноза за Толоса Хантов синдром се сматра повољном. Постоји добар одговор на терапију кортикостероидима, случајеви спонтане ремисије су чести, иако неки пацијенти доживљавају резидуалне ефекте у облику оштећене функције оштећених очних мишића. Ако се не лечи, болест накнадно постаје рекурентна. Код пацијената који су примили лечење, рецидиви се примећују у приближно 35% случајева. [ 9 ]

Након завршетка терапијског курса, радни капацитет се обично обнавља. Међутим, ово се односи на правилно дијагностиковану болест, а не на друге патологије које се развијају под „маском“ синдрома. [ 10 ]

Инвалидитет се примећује само у ретким случајевима. Само уз документоване честе егзацербације могуће је доделити трећу групу инвалидитета. У тешким случајевима, пацијент се пребацује на лакши рад, који није праћен визуелним оптерећењима. Ако је Толоса Хантов синдром упорне рекурентне природе, онда се особи не препоручује да вози возила, што је због оштећене моторичке функције очних јабучица и диплопије.