Токсоплазмозни хепатитис.

Конгенитални токсоплазмски хепатитис је болест узрокована токсоплазмом коју фетус антенатално добија од мајке која болује од токсоплазмозе.

Ширење

Токсоплазмоза је један од најхитнијих здравствених проблема. У структури опортунистичких болести у Русији, токсоплазмоза је на трећем месту после туберкулозе и цитомегаловирусне инфекције.

Узрочник токсоплазмозе је широко распрострањен у природи, а контактом са домаћим и фармским животињама становништво је заражено њиме - од 6 до 90%. На пример, у немачком аутономном округу, инфекција токсоплазмозом је откривена код 36,3% становника, а у Камчатској области - код 13%.

У Енглеској је стопа серопреваленције за токсоплазму 9,1%.

Међу зараженима токсоплазмом преовлађују жене, што се очигледно објашњава њиховим већим учешћем у припреми хране и контакту са сировим месом.

Присуство токсоплазмозе код трудница се открива са веома високом учесталошћу: на пример, у Шведској је серопозитивност за токсоплазмозу код трудница пронађена у 18% случајева.

У Русији се антитела на токсоплазму детектују код трудница са учесталошћу од 10 до 40,6%. Инфекција новорођенчади токсоплазмом достиже значајне нивое - од 17,3 до 26,3%.

Код фетуса и новорођенчади који су умрли од конгениталних малформација, интраутерина инфекција токсоплазмом се открива у 1,7% случајева, а истовремено присуство интраутерине инфекције изазване токсоплазмом и вирусом херпес симплекса се открива у 11,5%.

Узроци токсоплазмозног хепатитиса

Узрочник токсоплазмозе - Toxoplasma gondii - припада типу Protozoa, класи Sporozoa, реду Coccidia. Постоје пролиферативни облици токсоплазме, или ендозоиди (таксизоиди), цисте и ооцити (стадијум мировања патогена у цревима коначног домаћина). Цисте се формирају у телу међудомаћина (људи, говеда). Локализују се углавном у мозгу, очима, миокарду и мишићима. Токсоплазма се такође размножава унутар циста. Затим напуштају цисте, продиру у ћелије домаћина, где почињу да се размножавају. Ово се дешава током рецидива токсоплазмозе код људи. Одрживи паразити у цистама могу да перзистирају у зараженом организму доживотно. Токсоплазма се не преноси са особе на особу. У случају примарне инфекције изазване токсоплазмом која се јавља током трудноће, патоген се преноси на фетус. Код жене која је већ била инфицирана и стога није имуна, свежу инфекцију токсоплазмозом прати паразитемија, барем краткотрајна, а ендозое (пролиферативни облици патогена) могу се крвотоком пренети у мајчину плаценту. Затим, ако је баријерна функција трофобластног слоја хориона оштећена, паразит продире у фетални крвоток. Вероватноћа трансплацентарног преноса токсоплазме (од 10 до 80%) зависи од гестацијске старости фетуса. Тежина феталних лезија постаје мања са повећањем гестацијске старости, али се ризик од феталне инфекције повећава.

Токсоплазмозна инфекција фетуса изазива акутне или хроничне облике болести, узрокује развојне абнормалности и може проузроковати оштећење различитих органа и система.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Морфологија

Код конгениталног токсоплазмозног хепатитиса, лезије других органа се такође описују са већом учесталошћу. На пример, примећују се менингоенцефалитис, миокардитис, пнеумонија, пијелонефритис, ентероколитис итд.

Јетра је обично увећана. Хистолошки преглед открива очуваност лобуларне структуре, дискомплексију јетрених греда и присуство лимфохистиоцитне инфилтрације. У хепатоцитима се детектује хијалина и вакуоларна дистрофија, примећује се центрилобуларна некроза хепатоцита и некроза дуж периферије лобула, а присутна је и холестаза. У лимфохистиоцитним инфилтратима се детектују цисте токсоплазме, а примећује се и формирање малих гранулома из лимфоидних и моноцитних ћелија са примесом епителиоидних ћелија.

Симптоми токсоплазменог хепатитиса

Већина деце са конгениталним токсоплазмозним хепатитисом рађа се у термину, има Апгар скор од 7-8 поена. Стање се процењује као умерено, код неких новорођенчади може бити тешко. Интоксикација се примећује у виду летаргије, одбијања јела, регургитације. Жутица се јавља 2-3. дана живота - од благе до интензивне. Повећање величине јетре, збијање њене конзистенције примећују се код све деце. Јетра се палпира испод ребарног лука за 3-5 цм; ивица је заобљена, површина глатка. Спленомегалија се бележи код 30-40% пацијената, док слезина вири из хипохондријума за 1-2 цм. Егзантем се може јавити у облику макулопапуларног осипа у ингвиналном и глутеалном региону. Лимфаденопатија је присутна у 35-40% случајева. Промене на срцу се изражавају у присуству систолног шума и пригушених срчаних тонова код 30% новорођенчади.

У биохемијском тесту крви; 2-3 пута веће повећање нивоа укупног билирубина, приближно једнак садржај коњугованих и некоњугованих фракција пигмента; веома слабо, углавном 2 пута веће, повећање активности АЛТ, АСТ, ЛДХ.

Код холестатског синдрома примећује се изражен иктерус коже и склере, укупна концентрација билирубина у крвном серуму повећава се 8-10 пута са извесном превлашћу коњуговане фракције. Истовремено, ниво активности алкалне фосфатазе и ГГТ-а повећава се 2-2,5 пута. Деца доживљавају анксиозност и свраб коже. Хеморагични синдром (петехијални осип, хеморагије на местима ињекција) често се јавља код холестатске варијанте хепатитиса.

Ултразвук открива повећану ехо густину јетре код скоро све деце са конгениталним токсоплазмозним хепатитисом. Код холестатске варијанте примећује се задебљање зидова жучне кесе. Панкреатопатија се бележи у 43% случајева.

Опције тока

Ток конгениталног токсоплазмозног хепатитиса је акутан. Постепено, током 2-3 месеца, стање деце се побољшава: интоксикација се смањује, жутица нестаје; код холестатске варијанте болести, жутица може трајати и до 4-5 месеци. Истовремено, биохемијски показатељи холестазе се нормализују.

Умиру деца која поред хепатитиса имају и тешка оштећења других органа и система (менингоенцефалитис, упала плућа, миокардитис итд.).

Хронични ток конгениталног токсоплазматског хепатитиса јавља се у изолованим случајевима. Деца се посматрају због промена у нервном систему (мишићна хипотонија и хипертензија, поремећаји кретања, хидроцефалус), као и органу вида, може доћи до кашњења у развоју.

Дијагноза токсоплазмозног хепатитиса

У присуству конгениталног хепатитиса, неопходно је разликовати токсоплазмозу од других конгениталних инфекција праћених развојем хепатитиса. То су нитомегаловирусна инфекција, хепатитис Б, Епштајн-Барова инфекција, листериоза итд. Од примарног значаја је откривање серолошких маркера тренутне инфекције. Тренутно се дијагноза конгениталне токсоплазмозе поставља на основу откривања анти-токсоплазма антитела (анти-токсо) класе IgM, класе IgA код деце у првим месецима живота коришћењем ELISA методе, али се не откривају ова антитела код све деце са конгениталном токсоплазмозом. Код 30-60% ове деце, анти-токсо IgM и IgA се не откривају.

Само постепено, током неколико месеци, до 1 године живота, формирају се анти-токсо IgG у све већим титрима.

Последњих година појавили су се нови приступи раној дијагнози конгениталне токсоплазмозе, укључујући асимптоматску инфекцију при рођењу.

Један од њих је употреба рекомбинантних антигена T. gondii, којих тренутно има 6. Показано је да се код деце са конгениталном токсоплазмозом антитела на рекомбинантне антигене токсоплазме IgM класе детектују у 97% случајева већ у прва два месеца живота.

Друга метода, која захтева више рада и није увек ефикасна, заснива се на детекцији ДНК генома токсоплазме у крвном серуму или другим биолошким супстратима код новорођенчади са конгениталном токсоплазмозом, као и у амнионској течности фетуса. Ефикасност ове методе идентификације токсоплазмозе процењује се на 60-70%.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лечење токсоплазмозног хепатитиса

Етиотропна терапија: деци се прописује пириметамин (хлоридин) у дневној дози од 0,5-1 мг на 1 кг телесне тежине током 5 дана. Такви 5-дневни циклуси се понављају 3 пута, са интервалима од 7-10 дана. Истовремено се прописује сулфадимидин у дози од 0,2 г на 1 кг телесне тежине детета током 7 дана. Да би се спречили нежељени ефекти пириметамина (хлоридина), фолна киселина се прописује у дневној дози од 1-5 мг током 30 дана. Користе се хепатопротектори.

Превенција токсоплазмозног хепатитиса

Неопходно је спровести санитарни и едукативни рад са трудницама. Препоручује се темељно прање руку након контакта са свежим месом, са домаћим животињама, темељно прање поврћа, зеленила, бобичастог воћа. Специфична превенција токсоплазмозе још није развијена.