Физикална терапија за остеоартритис

Физиотерапија за остеоартритис помаже у:

• спречавање или елиминисање атрофије периартикуларних мишића (на пример, квадрицепс бутине код пацијената са гонартрозом ),
• спречавање или елиминисање нестабилности зглобова,
• смањење артралгије, побољшање функције погођених зглобова,
• успоравање даљег напредовања остеоартритиса,
• смањење телесне тежине.

Вежбе за повећање опсега покрета

Узроци укочености зглобова код пацијената са остеоартритисом могу бити:

• растезање зглобне капсуле услед повећања запремине синовијалне течности,
• ретракција зглобне капсуле, периартикуларних лигамената и тетива,
• фиброзна анкилоза зглоба различитог степена тежине због губитка зглобне хрскавице,
• нескладност зглобних површина, присуство механичке блокаде (остеофити, зглобни „мишеви“),
• мишићни спазам,
• бол у зглобовима.

Поред тога, лекар треба да узме у обзир да смањење обима покрета у једном зглобу утиче на биомеханику суседних дисталних и проксималних зглобова. На пример, према С. Месијеру и др. (1992) и Д. Јесевару и др. (1993), код старијих пацијената са гонартрозом, обим покрета је смањен у свим великим зглобовима оба доња екстремитета (кук, колено и скочни зглоб) у поређењу са особама у контролној групи без обољења зглобова. Поремећена биомеханика захваћеног зглоба доводи до промена у нормалним покретима удова, повећава оптерећење зглобова, повећава потрошњу енергије током кретања и повећава бол и нестабилност зглобова. Штавише, ограничавање обима покрета зглобова доњих екстремитета мења нормалну кинематику хода. На пример, пацијент са гонартрозом има смањену угаону брзину и обим покрета коленског зглоба, али компензаторно повећање угаоне брзине кука у поређењу са особама у контролној групи, усклађеним по старости, полу и телесној тежини, без остеоартрозе. Поред тога, пацијенти са гонартрозом имају повећано оптерећење на необохваћеном екстремитету. Тренутно је општеприхваћено да дуготрајни пасивни покрети имају трофички ефекат на зглобну хрскавицу и могу подстаћи њену репарацију. Стога је обнављање функционалног опсега покрета у захваћеним зглобовима важан задатак немедикаментозног лечења и рехабилитације пацијената са остеоартрозом.

Тренутно се користе разне физичке вежбе за обнављање обима покрета у зглобовима:

• пасивно (зглоб мобилише терапеут или његов асистент),
• полуактивно (пацијент самостално изводи покрете у зглобу, методолог/асистент помаже само на крају сваког покрета да би се постигао максимални волумен),
• активан (пацијент самостално изводи покрете у највећој могућој мери).

Пре комплекса вежби, може се извршити масажа или физиотерапија (инфрацрвено, краткоталасно, микроталасно зрачење, ултразвук) како би се смањила укоченост у погођеним зглобовима и олакшало извођење вежби.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Вежбе за јачање периартикуларних мишића

У литератури постоји много извештаја о вези између остеоартритиса колена и слабости/хипертрофије квадрицепса фемориса. Резултати ових студија указују да код пацијената са гонартрозом бол у зглобу може бити последица слабости периартикуларних мишића и њихове асиметричне активности, што доводи до дестабилизације зглоба. Оптерећење нестабилног зглоба изазива истезање инервисаних ткива и изазива бол, што инхибира рефлексну активност скелетних мишића, чиме се ограничава функција удова; тако се затвара „зачарани круг“. Код пацијената са манифестним остеоартритисом коленског зглоба често се примећује слабост квадрицепса фемориса, чији је директан узрок бол, који ограничава вољне покрете у зглобу, што доводи до развоја атрофије периартикуларних мишића. Овај феномен се назива „артрогена мишићна инхибиција“ (АМИ). П. Геборек и др. (1989) су известили о инхибицији мишићне функције у нормалним и остеоартрозом погођеним зглобовима колена са повећањем запремине интраартикуларне течности и повећањем хидростатичког притиска. Друга студија је открила да је максимална изометријска снага периартикуларних мишића значајно смањена у присуству излива, а аспирација вишка течности доводи до њеног повећања. Истовремено, АУМ се примећује код пацијената без бола и излива у зглобу, што указује на присуство других механизама његовог развоја. Према хистохемијској студији, смањење релативног броја фибрила типа II и пречника фибрила типа I и II у мишићу глутеус медијус код пацијената са тешком коксартрозом који чекају операцију (артропластику) у поређењу са особама у контролној групи. Релативно повећање броја фибрила типа I може изазвати укоченост мишића и допринети развоју остеоартрозе. Треба напоменути да неки пацијенти без хипотрофије квадрицепса бутине могу имати слабост овог мишића. Ово запажање указује на то да мишићна слабост није увек последица атрофије или артралгије периартикуларних мишића и присуства излива у зглобу, већ чешће мишићне дисфункције. Потоње може бити узроковано деформацијом удова, замором мишића или променама у проприоцепторима. Електромиографска анализа квадрицепса бутине током изометријске контракције са флексијом колена на 30° и 60° показала је значајно већу активност (углавном правог фемориса) код пацијената са варусном деформацијом коленског зглоба него код здравих особа. Ови подаци објашњавају веће енергетске потребе и брзи замор пацијената са остеоартритисом током дуже моторичке активности.

Према неким истраживачима, слабост квадрицепса бутине је примарни фактор ризика за прогресију остеоартритиса коленских зглобова. Према О. Мадсену и др. (1997), мало повећање мишићне снаге (за 19% просека код мушкараца и за 27% код жена) може довести до смањења ризика од прогресије остеоартритиса за 20-30%.

Студија је обухватила квантитативну процену покрета екстензора и флексора колена код пацијената са гонартрозом: и изометријска и изотонична контракција квадрицепса фемориса била је мање изражена код пацијената са остеоартритисом колена него код здравих добровољаца. Према Л. Нордерсјоу и др. (1983), активност контракције флексора колена такође је била нижа од нормалне, али у мањој мери него код екстензора. Изокинетичка студија је открила да је код пацијената са гонартрозом слабост екстензора колена чешћа од слабости флексора.

Као природни амортизери, периартикуларни мишићи обављају заштитну функцију. Упркос чињеници да је низ клиничких студија показао ефекат вежби за јачање квадрицепса фемориса на симптоме остеоартритиса код пацијената са гонартрозом, пре почетка њиховог спровођења, неопходно је ублажити бол, оток меких ткива, уклонити излив у зглобу како би се максимално елиминисао феномен АУМ, који спречава ефикасну рехабилитацију. Штавише, притисак који генерише активност флексорног мишића у зглобу колена са изливом утиче на микроциркулацију синовијалне течности стискањем капилара.

Вежбе за јачање периартикуларних мишића могу се поделити у три групе:

• изометријски (контракција мишића без промене његове дужине): контракција мишића траје 6 с, затим следи опуштање, вежба се понавља 5-10 пута; препоручује се паралелна коактивација антагонистичких мишића. С. Химено и др. (1986) су открили да се оптерећење равномерно распоређује на површини ТФО коленског зглоба ако је сила агонистичких мишића уравнотежена силом антагонистичких мишића, што заузврат смањује укупно оптерећење на површини зглоба и спречава локална оштећења;
• изотоничне (покрети удова у зглобу са или без додатног отпора, при којима се периартикуларни мишићи скраћују или продужавају); изотоничне вежбе треба изводити без превазилажења постојећег обима покрета и са субмаксималним отпором;
• изокинетички (покрети зглобова се изводе у пуној запремини константном брзином); уз помоћ изокинетичког динамометра, отпор се мења на такав начин да повећање мишићне снаге доприноси повећању отпора, а не повећању брзине кретања, и обрнуто.

О. Милтнер и др. (1997) су известили о ефекту изокинетичког вежбања на парцијални притисак кисеоника (pO2 ₎ у интраартикуларним ткивима код пацијената са остеоартрозом: брзина од 60° у 1 с довела је до смањења интраартикуларног pO2 _испод нивоа примећеног у мировању, док је брзина од 180° у 1 с изазвала побољшање метаболизма у интраартикуларним структурама. Познато је да патолошко смањење интраартикуларног pO2 _има деструктивне последице по метаболизам хондроцита. Међутим, најопаснија је реоксигенација ткива која се јавља након хипоксије. Резултати студије Д. Блејка и др. (1989) указују да у случајевима оштећења коленског зглоба (артритис различитих етиологија, укључујући остеоартрозу, компликовани синовитис), физичко вежбање изазива оштећење посредовано активним кисеоничним радикалима. Механизам синовијалне исхемије-реперфузије је тренутно добро познат. Код гонартрозе, просечна вредност pO2 _у мировању је значајно смањена. Физичке вежбе у коленском зглобу са синовитисом доводе до изразитог повећања интраартикуларног притиска, вишка капиларног перфузионог притиска, а у неким случајевима и до повећања систолног крвног притиска, што узрокује хипоксију ткива. Током овог периода повећаног интраартикуларног притиска, pO2 _{синовијалне} течности се смањује. У мировању се интраартикуларни притисак смањује и долази до реперфузије. Доминантни извори кисеоничних радикала у зглобу погођеном остеоартрозом, насталих као резултат феномена хипоксије-реоксигенације, су капиларне ендотелне ћелије и хондроцити. Кисеонични радикали изазивају оштећење свих компоненти хрскавичног матрикса и смањују вискозност синовијалне течности. Штавише, хипоксија индукује синтезу и ослобађање IL-1, цитокина одговорног за разградњу зглобне хрскавице, од стране ендотелних ћелија.

Сврха вежби истезања је обнављање дужине скраћених периартикуларних мишића. Узроци скраћивања мишића могу бити дуготрајни спазам мишића, деформација скелета и ограничена покретљивост зглоба. Заузврат, скраћивање периартикуларних мишића изазива ограничење опсега покрета у зглобу. Након 4 недеље вежби истезања и изометријских вежби, Ј. Фалконер и др. (1992) су приметили повећање опсега покрета и обнављање хода код пацијената са остеоартрозом. Г. Леивсет и др. (1988) су проучавали ефикасност пасивног истезања абдукторског мишића бутине код 6 пацијената са коксартрозом. Наизменично истезање (30 сек) и паузе (10 сек) понављане су 25 минута 5 дана у недељи током 4 недеље, што је довело до повећања опсега абдукције кука у просеку за 8,3° и смањења интензитета бола у зглобу. Биопсијом мишићног ткива откривена је хипертрофија фибрила типа I и II и повећан садржај гликогена.

Вежбе истезања су контраиндиковане у присуству излива у зглобу.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Аеробне вежбе

Постоје неки докази о потреби за аеробним програмима вежбања код остеоартрозе. Познато је да је потрошња кисеоника и енергије током ходања код пацијената са остеоартрозом колених зглобова повећана. То је вероватно последица промене у нормалној функцији зглобова и мишића, што доводи до неефикасног кретања. Пацијенти са гонартрозом често имају прекомерну тежину и слабост периартикуларних мишића. М. Рис и др. (1995) су приметили да је тежина гонартрозе повезана са ниском максималном потрошњом кисеоника (V ₀ max). Ово указује на детренираност кардиоваскуларног система код пацијената са тешком гонартрозом због физичке неактивности повезане са јаким болним синдромом и ограничењем функције захваћеног уда. Резултати релативно скорашњих студија показали су побољшање физичких способности пацијената са остеоартрозом (скраћивање времена прелажења одређене удаљености итд.) који су учествовали у терапијским аеробним програмима вежбања.

Приликом развоја индивидуалних програма аеробних вежби, потребно је узети у обзир које групе зглобова су погођене остеоартритисом. На пример, вожња бицикла (бициклистичка ергометрија) може се препоручити пацијентима са гонартрозом са нормалним опсегом флексије у коленском зглобу и у одсуству значајних промена у ПФО зглоба. Пливање и вежбе у води ефикасно смањују оптерећење телесне тежине на зглобове доњих екстремитета код коксартрозе и гонартрозе.

Међутим, специјалиста физикалне терапије треба да узме у обзир да прекомерна оптерећења доприносе развоју и прогресији остеоартрозе. Иако су, према В. Рејеском и др. (1997), аеробне вежбе високог интензитета ефикасније у побољшању симптома остеоартрозе од вежби умереног и ниског интензитета. У сваком случају, приликом формулисања препорука за пацијента, потребно је придржавати се основног принципа - тренинг треба да буде највише 3 пута недељно и да траје највише 35-40 минута.

Према рандомизованој упоредној студији о ефикасности аеробних вежби и едукативног програма код старијих пацијената са гонартрозом, забележено је значајније побољшање моторичке функције и смањење бола у фитнес групи у поређењу са групом пацијената који су учествовали само у едукативном програму. У другој студији, утврђено је да су пацијенти са остеоартритисом који су учествовали само у аеробном тренингу (аеробно ходање, вежбе у води) током 12 недеља, приметили израженије повећање аеробног капацитета, повећање брзине ходања, смањење анксиозности/депресије у поређењу са контролном групом пацијената који су изводили само пасивне вежбе за обнављање обима покрета.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]