Давање крви

Дуго времена, конзервисана донорска крв се сматрала најефикаснијим и универзалним третманом за хеморагичну анемију, хиповолемична стања, поремећаје метаболизма протеина различитих етиологија итд. Донорска крв се широко користила током Великог отаџбинског рата као једини ефикасан третман за војну трауму у то време - акутни губитак крви. Временом, како су стварани и у клиничку праксу увођени високо ефикасни лекови са хемодинамским, реолошким, антианемијским и хемостатским дејством, као и средства која ефикасно коригују метаболизам протеина и воде и соли, области примене донорске крви су значајно ограничене. Тренутно се трансфузије крви морају спроводити у складу са општим принципима компонентне хемотерапије: трансфузије крви се изводе строго према индикацијама и са оним компонентама крви које недостају организму пацијента.

Донорска крв: место у терапији

Упркос оправданом промовисању компонентне хемотерапије, употреба пуне крви има своје, мада ограничене, индикације: код масивног губитка крви са израженим хиповолемијским шоком и анемичном хипоксијом, смањеним БЦЦ (еритроцити и плазма), масивним трансфузијама размене (хемолитичка болест новорођенчета, акутна хемолиза, токсикоза, хронична бубрежна инсуфицијенција), посебно у војно-теренским условима, катастрофама, када не постоји могућност да се одмах добије довољна количина компоненти крви. У мирнодопско време, посебно код планиране хируршке интервенције, када постоје индикације за хемотрансфузију, неопходно је стриктно се придржавати концепта компонентне хемотерапије - трансфузирати само неопходне компоненте крви донора.

Трајање заменског ефекта трансфузије крви у великој мери зависи од почетног стања организма. Смањује се код грозничавих стања, високог нивоа катаболизма код опекотина, опсежних хируршких интервенција, сепсе, хемолизе и поремећаја коагулације крви. Током трансфузије и наредна 2-3 дана након ње, донорска крв изазива волемијски ефекат само ако запремина трансфузиране крви не прелази 20-30% БЦЦ и нема микроциркулаторних померања. Трансфузија крви која прелази 30-50% БЦЦ доводи до погоршања циркулације крви, поремећаја хемодинамске стабилности и патолошког таложења крви.

Метод аутотрансфузије је препоручљив у свим случајевима где је индикована трансфузија крвних компоненти ради надокнаде губитка крви и не постоје контраиндикације за ексфузију крви код датог пацијента.

Израженији ефекат аутотрансфузија у поређењу са употребом хомологне крви може се свести на следеће тачке:

• већи заменски (антианемијски) ефекат;
• бржи постоперативни опоравак крви због стимулације хематопоезе поновљеним преоперативним давањем крви;
• одсуство имуносупресивног ефекта трансфузије;
• економски ефекат - резерве хомологне крви донора су очуване.

Препоручује се да се придржавате два основна правила приликом одлучивања о трансфузији крви за пацијенте који су примили аутологну крв:

• Боље је не користити преоперативну аутологну крв (или њене компоненте) него је трансфузирати пацијенту без индикација;
• Ако је потребно трансфузирати велике дозе крвних компоненти, прво се мора трансфузирати аутологна крв.

Последње давање крви треба обавити најмање 3-4 дана пре операције.

Пацијенту се може препоручити аутологна донација ако су испуњена два главна услова: компензоване функције органа (кардиоваскуларне, плућне, метаболичке, хематопоетске) и искључивање акутне генерализоване инфекције, посебно бактеријемије/сепсе.

Аутокрв се конзервира и филтрира. Уколико је потребна трансфузија крви или аутоеритроцитне масе у року од 2-3 дана након сакупљања, препоручује се филтрирање крви кроз леукоцитарне филтере. Уклањање леукоцита је превентивна мера против изосензитизације на леукоцитарне антигене, хемотрансмисивних вирусних инфекција (цитомегаловируси - ЦМВ), анафилактичких, алергијских реакција изазваних леукореагинима. За леукофилтрацију, најоптималнија метода је коришћење система за сакупљање донорске крви који се састоје од неколико међусобно повезаних контејнера са уграђеним филтером (затворени системи).

Преоперативна хемодилуција - део базалномозне крви након ексфузије пацијентове крви се надокнађује крвним супституентима до нивоа хематокрита од 32-35%. Прикупљена донорска крв се користи за надокнаду периоперативног крварења.

Интраоперативна хемодилуција је избацивање крви директно у операционој сали након индукције анестезије са надокнадом за плазма супституенте до нивоа хематокрита од најмање 30% (у изузетним случајевима до 21-22%).

Аутокрв, шупљинска, конзервисана, филтрирана за реинфузију (интраоперативна аутотрансфузија, аутокрвна реинфузија) је најефикаснија тамо где предвиђени губитак крви може бити већи од 20% базалне количине крви (БКК). Ако губитак крви прелази 25-30% БКК, реинфузију треба комбиновати са другим методама аутохемотрансфузије.

Постоперативна аутотрансфузија је враћање крви пацијенту, испуштене кроз дренаже у непосредном постоперативном периоду. Хемолиза која не прелази 2,5 г/л (250 мг/%) слободног хемоглобина је безбедна за реинфузију крви (без испирања црвених крвних зрнаца). На основу нивоа слободног хемоглобина (не сме прећи 2,5 г/л), одређује се број поступака прања - 1, 2 или 3 пута, док се не добије безбојни супернатант. Код Cell Saver уређаја, прање се врши у ротору у облику звона аутоматски физиолошким раствором.

Истовремено, вреди имати на уму да је у болничким условима, уз правилну организацију трансфузионе неге у свим наведеним индикацијама за употребу донорске крви и аутологне крви, прикладније и оправданије са медицинског и рационалније са економског становишта користити компоненте крви. Трансфузије целе конзервиране крви у мултидисциплинарној болници, посебно за пацијенте који се подвргавају елективној операцији, морају се сматрати резултатом незадовољавајућег рада трансфузионог одељења и службе крви.

[ 1 ]

Физиолошка својства крви донора

Цела конзервисана донорска крв је хетерогена полидисперзна течност са суспендованим формираним елементима. Једна јединица конзервисане донорске крви (укупне запремине 510 мл) обично садржи 63 мл конзерванса и око 450 мл донорске крви. Густина крви је 1,056-1,064 за мушкарце и 1,051-1,060 за жене. Хематокрит целе конзервисане крви треба да буде 0,36-0,44 л/л (36-44%). За стабилизацију крви најчешће се користи хемоконзерванс који се користи у припреми донорске крви или хепарин у физиолошком раствору брзином од 5 мл на 1 л.

Код одраслих пацијената, једна запремина од 450-500 мл пуне крви повећава хемоглобин на приближно 10 г/л или хематокрит на приближно 0,03-0,04 л/л (3-4%).

Нажалост, ниједан од познатих хемоконзерванса не дозвољава да се у потпуности очувају сва својства и функције крви: транспорт кисеоника, хемостатска, заштитно-имунолошка, испорука хранљивих материја, учешће у размени воде и електролита и киселинско-базне размене, елиминација метаболичких производа итд. На пример, црвена крвна зрнца могу задржати способност транспорта кисеоника 5-35 дана (у зависности од коришћеног конзерванса). Током трансфузија крви до 24 сата складиштења, скоро сва црвена крвна зрнца одмах почињу да раде, обезбеђујући ткива тела кисеоником, а код трансфузије конзервиране крви са дугим периодима складиштења (10 дана или више), ова функција црвених крвних зрнаца in vivo се обнавља тек након 16-18 сати. У конзервираној крви, 70-80% црвених крвних зрнаца остаје одрживо до последњег дана складиштења. Као резултат комбинованих промена, до 25% ћелијских елемената конзервиране крви након трансфузије се таложи и секвестрира у микроциркулаторном кориту, што чини његову употребу код акутног губитка крви и анемије неприкладном. Низ најважнијих биолошки активних фактора крвне плазме који обезбеђују регулацију хемостазе: VII, VIII, IX итд., губе своју активност у конзервираној крви након неколико сати. Неки тромбоцити и леукоцити умиру и распадају се. Тренутно се донорска крв прерађује на компоненте у року од 6 сати - еритроците, плазму, тромбоците и леукоците и чува под условима строго дефинисаним за сваку компоненту: плазма - на -30°C, еритроцити - на 4-8°C, тромбоцити - на 22°C уз стално мешање, леукоцити се препоручују за употребу одмах (за више детаља погледајте одговарајући одељак поглавља).

Фармакокинетика

Еритроцити донора једне групе функционишу у телу примаоца од неколико дана до неколико недеља након трансфузије крви, што је у великој мери одређено условима складиштења еритроцита и одговарајућим конзервансом. Аутоеритроцити се не таложе и циркулишу у васкуларном кориту 1,5-2 пута дуже од крвних ћелија донора.

Контраиндикације

Главна контраиндикација за трансфузију донорске крви и њених компоненти (осим у посебним ситуацијама, као што су виталне индикације) је присуство декомпензоване патологије главних органа и система тела код пацијента:

• акутни и субакутни инфективни ендокардитис са циркулаторном декомпензацијом;
• срчане мане, миокардитис у фази циркулаторне декомпензације;
• плућни едем;
• хипертензија трећег степена са тешком атеросклерозом церебралних судова;
• милиарна и дисеминована туберкулоза;
• плућна емболија;
• тешка дисфункција јетре;
• хепатаргија;
• прогресивни дифузни гломерулонефритис;
• бубрежна амилоидоза;
• нефросклероза;
• церебрална хеморагија;
• тешки поремећаји церебралне циркулације.

Приликом одређивања контраиндикација за трансфузију конзервиране крви, потребно је поћи од чињенице да пацијент не би требало да умре од ненадокнађеног губитка крви, без обзира на патологију коју има.

Апсолутне контраиндикације за реинфузију аутологне крви су:

• контакт проливене крви са садржајем гнојних шупљина;
• оштећење шупљих органа трбушне дупље контаминацијом крви цревним или желудачним садржајем, садржајем цисте итд.;
• Аутологна крв остаје ван васкуларног корита дуже од 6-12 сати.

Контраиндикације за преоперативно узимање аутологне крви од пацијената:

• анемија (хемоглобин испод 100 г/л, хематокрит <0,3-0,34 л/л);
• леукопенија и тромбоцитопенија (леукоцити < 4 x 109/л, тромбоцити < 150 x 109/л);
• хипопротеинемија (укупни протеини испод 60 г/л, албумин испод 35 г/л);
• хипотензија (крвни притисак испод 100/60 мм Хг);
• кардиоваскуларна декомпензација, нестабилна ангина, недавно прележани инфаркт миокарда, вентрикуларна аритмија, AV блок;
• сепса, бактеријемија, вирусне болести, акутне инфламаторне болести;
• тешка исцрпљеност и слабост пацијента, адинамија;
• хемолиза било које генезе;
• трудноћа;
• менструација и првих 5 дана након ње;
• тешка бубрежна инсуфицијенција са азотемијом;
• оштећење јетре са хипербилирубинемијом;
• тешка атеросклероза коронарних и церебралних крвних судова;
• пацијенти су млађи од 8 и старији од 75 година;
• хемофилија;
• епилепсија;
• наследне болести крви (хемоглобинопатије и ензимопатије);
• метастатски рак;
• тромбоза, тромбофлебитис;
• антикоагулантна терапија;
• тешки облик бронхијалне астме;
• тешко оштећење функције јетре и бубрега;
• изражене манифестације (симптоми) или компликације болести на дан давања крви.

Контраиндикације за интраоперативну хемодилуцију генерално одговарају контраиндикацијама за преоперативно прикупљање аутокрви.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Толеранција и нежељени ефекти

Недостаци трансфузије крви укључују, пре свега, реалну опасност од вирусних, бактеријских и паразитских инфекција, могућност инфекције серумским хепатитисом, сифилисом, АИДС-ом и другим инфекцијама које се преносе крвљу.

Током дуготрајног складиштења, конзервисана донорска крв губи низ вредних својстава и стиче нове квалитете који су непожељни за пацијента: повећава се садржај калијума, повећава се ацидоза, смањује се pH вредност, а повећава се формирање и број микроугрушака. Једна од тешких и опасних компликација масивних трансфузија донорске крви је комплекс патолошких поремећаја који се назива синдром хомологне крви. Компликације се могу јавити и у постоперативном периоду. То укључује одложене анафилактичке реакције, синдром плућног дистреса, бубрежну и хепатичну инсуфицијенцију итд.

Трансфузију крви треба третирати као операцију трансплантације са свим последицама које из ње произилазе - могућим одбацивањем ћелијских и плазма елемената крви донора. Код пацијената са имуносупресијом, трансфузија пуне крви је препуна развоја опасне реакције „калем против домаћина“.

Код аутодонације, неопходно је сваки пут одмерити ризик давања крви, чак и код тешко болесних пацијената, у односу на ризике алогене трансфузије. Аутодонацију може пратити благо главобоља, краткотрајно смањење крвног притиска које не захтева лечење; 0,3% давалаца доживљава несвестицу са краткотрајним губитком свести, а 0,03% доживљава конвулзије, брадикардију, па чак и срчани застој (као што је синкопа).

Интеракција

Аутологна крв или крв донора је компатибилна са другим компонентама крви и другим лековима.

Опрези

Неоправдане трансфузије целе крви нису само неефикасне, већ често представљају и одређену опасност. У процесу складиштења, у ћелијама и плазми конзервиране крви се одвијају сложени биохемијски метаболички процеси, који на крају смањују квалитет крви и виталност појединачних ћелија. У еритроцитима се смањује pH, садржај 2,3-DPG, ATP, повећава се афинитет хемоглобина према кисеонику, уништавају се тромбоцити и леукоцити, повећава се хемолиза, повећава се концентрација јона калијума и амонијака, формирају се микроагрегати ћелијских елемената, ослобађа се активни тромбопластин и серотонин. Промене у ензимским системима у ћелијама и плазми доводе до инактивације или изобличења неких фактора коагулације. На крају крајева, терапијска ефикасност конзервиране крви се смањује.

Пошто се временом у ускладиштеној крви акумулирају отпадни производи и ћелијски распад, крв донора са дугим роком трајања (< 7-14) се не препоручује за употребу код деце, у апаратима за вештачку циркулацију крви или у васкуларној хирургији.

Рокови чувања одређени су растворима конзерванса и условима припреме. Крв донора припремљена у пластичним кесама коришћењем стерилног затвореног система и конзерванса CPD (цитрат-фосфат-декстроза) чува се на температури од +2-6° C током 21 дана, када се користи конзерванс CPDA-1 (цитрат-фосфат-декстроза-аденин) - 35 дана. Кршење затвореног кола система или склапања система пре припреме крви и њених компоненти ограничава периоде чувања крви на 24 сата на температури од +2-6° C. Употреба леукофилтера уграђених у затворени систем контејнера не мења утврђене периоде чувања крви донора и њених компоненти. Употреба леукофилтера који нису уграђени у систем са контејнерима доводи до нарушавања интегритета затвореног кола, а у складу са упутствима, рок трајања таквог медијума се смањује на 24 сата.

Трансфузија великих количина пуне крви ради постизања терапеутског ефекта може довести до хиперволемије, кардиоваскуларног преоптерећења, изосензитизације и могућих промена у имунолошком систему.

Конзервисана крв донора мора да испуњава следеће захтеве: интегритет и непропусност амбалаже; присуство дизајниране етикете са назначеним датумом истека и крвном групом и Rh фактором; када се остави да одстоји, да има јасно дефинисану границу која раздваја плазму и ћелијску масу; плазма мора бити провидна, без замућења, љуспица, фибринских нити или изражене хемолизе; глобуларни (ћелијски) слој крви мора бити уједначен, без неправилности на површини или видљивих угрушака.