Техника ендоскопије црева

Код прегледа дуоденума, најшире коришћени су дуоденоскопи са латералном оптиком, који су најпогоднији за испитивање тако анатомски сложеног органа као што је дуоденум и извођење операција на њему. Дуоденоскопија се такође може изводити помоћу уређаја са енд-он оптиком. Имају највеће предности приликом прегледа пацијената који су подвргнути ресекцији желуца Билрот-II методом.

Дуоденоскопија ендоскопима са крајњом оптиком почиње прегледом пилора, који се изводи савијањем дисталног краја ендоскопа нагоре и гурањем уређаја напред. Што је тонус желуца нижи и што се више савија, то се крај ендоскопа мора више савијати. Ако се ендоскоп налази код пилора, онда је могуће видети велики део предњег и горњег зида булбуке, а благим савијањем црева уназад може се прегледати чак и подручје постбулбарног сфинктера Капанџија.

Проласком кроз пилорични прстен и променом положаја дисталног краја ендоскопа могуће је испитати велики део зидова булбуса дванаестопалачног црева и његову задњу кривину. Код недовољне релаксације, пилорус се спазмодично контрахује, те је потребан напор да се прође ендоскоп, који дубоко упада у шупљину булбуса и доспева до предње-горњег зида дванаестопалачног црева у пределу његове горње кривине. У овом случају, или видно поље постаје црвено (ендоскоп је у непосредној близини слузокоже), или је јасно видљив ресички образац слузокоже (ендоскоп је у непосредној близини). Понекад ендоскоп доспе до завршног дела горње хоризонталне гране дванаестопалачног црева, па чак и до силазног дела. Брз пролаз пилора и дубоко продирање ендоскопа у црево могу довести до трауме црева, па чак и његове перфорације у присуству чира.

Луковица дуоденума након проласка ендоскопа иза пилора има изглед троугласте призме, чији врх одговара горњем дуоденалном прегибу. Предњи зид се налази на 9 сати, задњи зид на 3 сата. Приликом испитивања цревних зидова потребно је проценити њихов облик, тонус, еластичност и растегљивост током удисања ваздуха.

При даљем уметању ендоскопа потребно га је ротирати око сопствене осе у смеру казаљке на сату и савити дистални крај уназад (према леђима). Глатка површина сијалице замењује се пресавијеним рељефом у дисталној половини горње хоризонталне гране дуоденума, посебно израженим у пределу сфинктера. Како ендоскоп напредује, у видном пољу се појављује спољашњи зид силазног дела дуоденума, на који се наслања при кретању напред.

Да би се у силазни део убацио ендоскоп са крајњом оптиком и прегледале мале и велике папиле дуоденума, потребно је померити ендоскоп напред, ротирати га у смеру супротном од казаљке на сату и савити га улево и надоле.

Приликом коришћења ендоскопа са латералном оптиком, пилорус је јасно видљив из даљине и нема потребе за променом положаја дисталног краја. Када је уређај позициониран код пилоруса, у видном пољу је само горњи део прстена и за његову потпуну ревизију потребно је савити дистални крај ендоскопа надоле. Приликом проласка поред пилоруса, крај ендоскопа допире до горњег зида булбуке и његови зидови се виде услед ротационих покрета уређаја око сопствене осе, покрета напред и назад и савијања дисталног краја надоле. Фиброендоскоп мора бити стално фиксиран руком док је у булбуци дванаестопалачног црева, пошто га перисталтика потискује у правцу пилора. Жуч и слуз који се накупљају у лумену црева и ометају преглед аспирирају се кроз ендоскоп.

Слузокожа булуса је блеђа него у пределу желуца, са малим нежним уздужним наборима који се слободно исправљају када се упумпа ваздух. Слузокожа је баршунаста, ћелијског изгледа, сочна, боја јој је светло ружичаста, а на њој је понекад видљив фино петљасти васкуларни узорак. Важна оријентирна тачка је високи полумесечасти набор, који се налази 3-6 цм од пилора, који не нестаје када се упумпа ваздух. Чини се да одваја булус од остатка дуоденума. Ово место се назива угао булуса. Неки истраживачи сматрају да се у пределу угла булуса дуоденума налази физиолошки сфинктер. Међутим, не долази увек до потпуног затварања цревног зида на овом месту, због чега остаје празнина кроз коју долази до регургитације жучи из силазног дела дуоденума. У неким случајевима, током рефлукса, мала количина пенасте жучи се избацује у ампулу из дисталног дела црева.

Приликом увођења ендоскопа у силазни део дванаестопалачног црева, потребно га је прво ротирати у смеру казаљке на сату око осе и савити надоле, а након достизања горњег угла и савијања, напротив, ротирати га у смеру супротном од казаљке на сату. Цилиндрични канал силазног дела дванаестопалачног црева је донекле сужен у средњем делу, где црево укршта мезентерија попречног колона са средњом количном артеријом која се налази у њему. Пулсација ове артерије се преноси кроз цревни зид и може се видети током ендоскопије. Слузокожа силазног дела, као и завршни део булуса, формира добро дефинисане кружне наборе (Керкрингови набори). Ближе доњем прегибу, они постају већи, а лумен црева се шири. Боја слузокоже је ружичаста са жућкастим нијансом, што је последица жучи која се налази на њеној површини.

Дуж постероунутрашњег зида силазног дела дуоденума налази се уздужни гребен који формира пролазак главног жучног канала кроз његов зид. Овај гребен се завршава у средини силазног дела узвишењем - великом дуоденалном папилом различите величине (0,4-1 цм) и облика. Споља подсећа на полип на широкој основи или подсећа на конус или хемисферичну формацију. Површина папиле је жуто-наранџасте боје, за разлику од околне светло ружичасте слузокоже дуоденума. У центру папиле налази се отвор кроз који се отварају главни жучни канал и панкреасни канал. Понекад се налазе не једна, већ две папиле (мала дуоденална папила). Није увек могуће јасно прегледати велику дуоденалну папилу, посебно ендоскопом са крајњом оптиком, јер у неким случајевима набор слузокоже виси преко ње. Дуоденоскоп са латералном цеви за посматрање је погоднији за преглед велике папиле. Али истовремено, инфериорнији је у кружном прегледу зида дуоденума. Да би се папила дванаестопалачног црева померила из „профилног“ у „лицеви“ положај, често је потребно померити пацијента у лежећи положај, а крај ендоскопа поставити испод папиле, савијајући дистални крај уређаја надоле и удесно.

Преглед доњих хоризонталних и узлазних грана дуоденума и јејунума врши се постепеним нежним померањем ендоскопа напред и променом положаја уређаја ротирањем око сопствене осе и савијањем дисталног краја у једној или другој равни.

На крају дуоденоскопије, пацијент треба да се окрене на стомак и подригне. Ако је извршена биопсија, онда да би се спречило крварење из оштећених подручја слузокоже, треба интрамускуларно применити 2 мл 1% раствора викасола. Једење је дозвољено 1,5-2 сата након прегледа.