Субхепатична (механичка) жутица

Основа субхепатичне (механичке) жутице је кршење одлива жучи кроз екстрахепатичне жучне канале због кршења њихове проходности. Сходно томе, долази до кршења ослобађања везаног (коњугованог) билирубина кроз екстрахепатичне жучне канале и његове регургитације (обрнути улазак у крв). Регургитација жучи се јавља у почетку на нивоу интрахепатичних жучних канала због повећаног притиска у билијарном стаблу, а затим на нивоу хепатоцита.

Узроци субхепатичне жутице:

• опструкција јетрених и заједничких жучних канала (камење, тумори, паразити, упала слузокоже канала са накнадном склерозом);
• (притисак на јетрене и заједничке жучне канале споља (тумор главе панкреаса, жучна кеса, увећани лимфни чворови, цисте панкреаса, склерозирајући хронични панкреатитис);
• компресија заједничког жучног канала постоперативним ожиљцима и адхезијама;
• атрезија (хипоплазија) билијарног тракта;
• опструкција великих интрахепатичних жучних канала код ехинококозе јетре, примарног и метастатског рака јетре, конгениталних циста.

Главне карактеристике субхепатичне (механичке) жутице:

• најчешће се јавља код особа старијих од 40 година, по правилу, најчешће је то жутица туморског порекла (40%) и као последица болести жучних каменаца (30-40%);
• Развоју жутице претходи бол. Код холелитијазе, бол је акутан, пароксизмалан, локализован у десном хипохондријуму, зрачи у пределу десне половине врата, рамена, руке, лопатице. Често се бол ове природе више пута примећује, након чега се појављује жутица.

Код жутице туморске генезе, бол се јавља много пре жутице, локализован је углавном у епигастријуму, у хипохондријуму, може бити мање интензиван, а прилично често има константну природу. Код 20% пацијената бол може бити одсутан;

• Карактеристично је присуство диспептичних поремећаја.

Диспептичке тегобе (мучнина, повраћање) су краткотрајне код бенигне жутице, тј. јављају се непосредно пре појаве жутице; код жутице изазване малигним тумором, постоје дуго времена у преиктеричном периоду.

Недостатак апетита код бенигне механичке жутице јавља се непосредно пре жутице, док је код малигне жутице недостатак апетита дуготрајан и јавља се много пре жутице;

• губитак тежине је карактеристичнији за малигну субхепатичну жутицу, а мање карактеристичан за бенигну жутицу;
• телесна температура је повишена; код бенигне жутице због инфекције жучних канала, код малигне жутице - због самог туморског процеса;
• јак свраб коже;
• постоји изражена жутица зеленкасте нијансе;
• са тешком и продуженом холестазом, примећује се значајно повећање јетре;
• слезина није увећана;
• субхепатична жутица узрокована тумором панкреатодуоденалне зоне праћена је увећањем жучне кесе (Курвеозјеов симптом), ређе се овај симптом јавља и код бенигне жутице (камен у дуктусу холедохусу);
• хипербилирубинемија је оштро изражена због директног (коњугованог) билирубина;
• уробилин је одсутан у урину;
• стерцобилин је одсутан у фецесу (ахолија фецес);
• билирубин се открива у урину;
• синдром цитолизе (повећање нивоа АЛТ у крви, ензима специфичних за јетру, алдолазе) може бити одсутан на почетку жутице, али се касније може појавити, али у мање израженом облику него код хепатичне жутице;
• бележе се лабораторијски знаци холестазе: повећање нивоа алкалне фосфатазе, γ-ГТП, холестерола, жучних киселина, 5-нуклеотидазе, леуцин аминопептидазе у крви;
• Ултразвук открива каменце у жучним каналима или тумор панкреатодуоденалне зоне. Код холестазe се откривају знаци ехографског синдрома билијарне хипертензије: проширење заједничког жучног канала (више од 8 мм) код екстрахепатичне холестазe; проширење интрахепатичних жучних канала у облику звездастих „жучних језера“.

Главне клиничке манифестације малигних тумора који узрокују субхепатичну жутицу

Рак главе панкреаса

Код рака ове локализације, жутица се примећује у 80-90% случајева. Карактеристични клинички знаци рака главе панкреаса су следећи:

• болест је чешћа код мушкараца старијих од 40 година;
• Пре појаве жутице, пацијенте узнемирава смањење апетита, бол у горњем делу стомака (постепено постаје трајан), губитак тежине и свраб коже;
• код 10% пацијената жутица се јавља без икаквих других претходних субјективних или објективних симптома;
• жутица је интензивна, има све знаке карактеристичне за субхепатичну жутицу; када се једном појави, брзо се повећава и добија зеленкасто-сиву или тамно маслинасту боју;
• Код 30-40% пацијената, симптом Курвоазијеа је позитиван - палпира се велика и безболна жучна кеса, што је узроковано потпуним затварањем заједничког жучног канала и акумулацијом жучи у бешици;
• увећање јетре се одређује због стагнације жучи; када тумор метастазира у јетру, ова последња постаје грудваста;
• у узнапредовалим случајевима, тумор се може осетити у епигастичном региону;
• карактерише се анемијом, леукоцитозом, повећаном ЕСР и повишеном телесном температуром;
• током вишепозиционог рендгенског прегледа желуца и дуоденума откривају се померања, удубљења и деформације ових органа, проширење петље дуоденума, инфилтрација и улцерација зида;
• дуоденографија у условима вештачке хипотензије (пуњење дуоденума кроз дуоденалну сонду након претходне интравенске примене 2 мл 0,1% раствора атропин сулфата) открива удубљење на унутрашњем зиду дуоденума (због повећања главе панкреаса), двоструко контурни медијални зид;
• Ултразвук, компјутеризована томографија и магнетна резонанца откривају тумор у пределу главе панкреаса;
• скенирање панкреаса радиоактивним 75S-метионином открива фокални дефект у акумулацији изотопа у пределу главе;
• Ретроградна холангиопанкреатографија је релативно тачна метода за дијагностиковање рака панкреаса. Користећи флексибилни дуоденофиброскоп, контрастно средство се убризгава у главни панкреатични канал и његове гране кроз посебан катетер, затим се праве рендгенски снимци који откривају „преломе“ (непуњење) канала и жаришта туморске инфилтрације, уништавање главних пролаза главног панкреасног канала.

Рак Ватерове ампуле

Следеће карактеристике су карактеристичне за рак велике дуоденалне (Ватерове) ампуле:

• болест је чешћа код мушкараца старости 50-69 година;
• појави жутице претходи губитак тежине код пацијената;
• Жутица се развија постепено, без бола и без наглог погоршања општег стања. Са даљим напредовањем болести, бол се јавља у горњој половини абдомена;
• жутица има све карактеристике постхепатичне (механичке), међутим, у почетном периоду може бити непотпуна и уробилин се одређује у урину заједно са билирубином;
• Жутица се често карактерише рекурентним (таласастим) током, периоде повећане жутице прате периоди њеног смањења. Смањење интензитета жутице објашњава се смањењем отока и упале у подручју тумора или његовим распадом;
• јетра се увећава;
• Појављује се Курвоазјеов симптом;
• улцерисани тумор може бити компликован цревним крварењем;
• Рентгенски преглед дуоденума открива промене карактеристичне за тумор Ватерове ампуле: дефект пуњења или перзистентна, груба деформација зида дуоденума;
• Карцином главне дуоденалне папиле се открива дуоденоскопијом. Током ендоскопије се врши биопсија слузокоже ради разјашњења дијагнозе.

За дијагнозу се могу користити ултразвук, компјутеризована томографија и магнетна резонанца.

Рак жучне кесе

Рак жучне кесе доводи до развоја субхепатичне жутице када се туморски процес шири на јетру и жучне канале (заједнички јетрени канал, заједнички жучни канал). По правилу, рак жучне кесе се јавља на позадини претходног хроничног калкулозног или некалкулозног холециститиса. Код већине пацијената, болест је асимптоматска у раним фазама. Код неких пацијената, рани знаци могу укључивати бол у жучној кеси, горко подригивање и осећај горчине у устима. Ове симптоме је тешко разликовати од баналних манифестација калкулозног холециститиса. Анорексија, губитак тежине, субхепатична (опструктивна) жутица, опипљив густи тумор у жучној кеси су знаци узнапредовалог туморског процеса.

Ултразвук, компјутеризована томографија и магнетна резонанца играју важну улогу у дијагностици рака жучне кесе.

Примарни рак јетре

Примарни рак јетре карактеришу следећи клинички и лабораторијско-инструментални симптоми:

• болест се најчешће развија код мушкараца, углавном у доби од 40-50 година;
• развоју рака обично претходи цироза јетре;
• пацијенти су забринути због повећања опште слабости, губитка тежине, губитка апетита, сталног бола у десном хипохондријуму; висока телесна температура са зимицама;
• развија се упорна интензивна жутица; најчешће је субхепатичне (механичке) природе због компресије интрахепатичних жучних канала, праћена сврабом коже;
• хепатомегалија је јасно изражена, јетра се веома брзо повећава, површина јој је грудваста, конзистенција је веома густа („камена јетра“);
• перзистентни асцитес, рефракторан на терапију, код многих пацијената се развија истовремено са појавом жутице;
• могуће су епизоде спонтане хипогликемије, често се понавља више пута, може бити тешка, а може се развити и хипогликемијска кома;
• лабораторијски подаци: анемија (међутим, еритроцитоза је такође могућа због чињенице да тумор може да производи еритропоетин), леукоцитоза, повећана седиментација еритроцита; хипербилирубинемија са претежним повећањем садржаја коњугованог билирубина у крви; нормо- или хипогликемија; повећан садржај аланин аминотрансферазе, алкалне фосфатазе, жучних киселина у крви, типично је откривање алфа-фетопротеина у крви;
• Ултразвук, компјутеризована томографија, магнетна резонанца и радиоизотопско скенирање јетре откривају фокално оштећење јетре.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]