Апендикуларни апсцес: клиника, обдукција

Акутни апендицитис је веома честа хируршка патологија. Ова болест захтева хитну хируршку интервенцију, у супротном се могу развити озбиљне и животно угрожавајуће компликације. Једна од ових компликација је апендикуларни апсцес - гнојење у пределу упаљеног слепог црева.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Епидемиологија

Апендикуларни апсцес се дијагностикује релативно ретко: код приближно 0,1-2% пацијената са акутним апендицитисом.

По правилу, апендикуларни апсцес се развија у прва три дана од почетка акутног инфламаторног процеса у слепом цреву или се јавља као компликација инфилтрата (неколико дана или недеља након његовог формирања).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Узроци апендикуларни апсцес.

Развој апендикуларног апсцеса јавља се само када нема правилног или благовременог лечења акутног апендицитиса. Нажалост, немогуће је унапред предвидети акутну упалу у слепом цреву. Поред тога, патологија се често меша са другим врстама запаљенских процеса у трбушној дупљи. Одлагање времена и погрешна дијагноза доводе до уништења упаљених ткива слепог црева, са развојем перитонитиса или апендикуларног апсцеса. Постоје одређени фактори ризика, чије присуство повећава ризик од неблаговременог откривања апендицитиса и, као последица тога, формирања апендикуларног апсцеса:

• Атипична локализација слепог црева може довести до почетно погрешне дијагнозе - упале бубрега, материце, јајника, ентероколитиса, холециститиса. Као резултат тога, пацијенту се нуди лечење других болести уместо хитне хируршке интервенције. У овом случају, дијагноза апендицитиса постаје јасна тек када се формира апсцес.
• Снажан антибактеријски третман у време почетне упале слепог црева може довести до смањења инфламаторне реакције и формирања такозваног „хладног“ апсцеса – спорог процеса који може да се одвија током неколико година без узнемиравања пацијента.
• Кашњење у тражењу медицинске помоћи за акутни апендицитис често доводи до развоја аппендикалног апсцеса.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Патогенеза

Прави се разлика између примарног апсцеса, који се јавља непосредно близу слепог црева, и секундарног апсцеса, који се развија на извесној удаљености. Формирању апсцеса претходи појава апендикуларног инфилтрата - својеврсне ограде упаљеног слепог црева од трбушне дупље.

Формирање инфилтрата је последица излива фибрина и адхезија између захваћеног оментума, црева, трбушног зида и слепог црева.

Након што се упала у слепом цреву смири, инфилтрат се ресорбује. Али када се гнојни процес прошири ван цревоформног слепог црева, инфилтрат се загнојава.

Локација апендикуларног апсцеса зависи од локације слепог црева. За пацијента је повољније ако се апсцес формира у илијачној зони на позадини бочне локације слепог црева: управо у том положају се примећује максимално одвајање упаљеног подручја од трбушне дупље.

Секундарни апендикуларни апсцес се формира нешто другачије. Гнојни процес, ширећи се на здрава ткива, утиче на подручје мезентерија танког црева, подручје близу јетре, дијафрагме и десног бубрега. Секундарни апендикуларни апсцеси се формирају на сличан начин након ресекције слепог црева код деструктивне упале.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Симптоми апендикуларни апсцес.

Почетак развоја апендикуларног апсцеса се мало разликује по свом клиничком току од акутног апендицитиса.

Први знаци могу изгледати овако:

• пацијент осећа мучнину и може повраћати;
• појављује се јака слабост;
• бол у стомаку је пулсирајући, повећава се и постаје неподношљив;
• примећује се надимање и повећано стварање гасова;
• телесна температура расте.

При палпацији абдомена, пацијент осећа јак бол, али нема симптома перитонитиса. Телесна температура је висока (до 40°C), праћена језом.

Наведени симптоми могу трајати 2-3 дана.

[ 29 ], [ 30 ]

Апендикуларни апсцес код деце

Током тока апендикуларног апсцеса код деце, лекари разликују неколико фаза, сличних перитонитису:

1. Реактивна фаза – траје око један дан од почетка упале. Фазу карактерише појава општих знакова упалне реакције код детета. То може бити промена расположења, повраћање, убрзан рад срца, фебрилна температура. Бол у стомаку се појачава, трбушни мишићи су напети када се палпирају.
2. Токсична фаза – траје 1-3 дана. Симптоми тешке интоксикације и дехидрације су евидентни: кожа детета је бледа, очи су сјајне, а напади повраћања постају константни.
3. Терминална фаза се открива 3. дана и карактерише је оштећење целог тела. Пре свега, унутрашњи органи пате, јављају се знаци респираторне и кардиоваскуларне инсуфицијенције.

Након реактивне фазе, стање детета може погрешно да се побољша - бол ће постати мање изражен. Међутим, после неког времена, здравље бебе ће се нагло погоршати. Истовремено, постоји тенденција: што је дете старије, период лажног побољшања може бити дужи.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Компликације и посљедице

Када се развије апендикуларни апсцес, брзина медицинске помоћи је од великог значаја - тежина последица зависи првенствено од ове чињенице.

Ако се медицинска помоћ уопште не пружи, или се пружи прекасно, пацијент може умрети.

Правовремена и квалификована медицинска интервенција пружа све шансе за потпуни опоравак пацијента.

Највероватније компликације аппендикалног апсцеса могу укључивати:

• сепса је системска инфламаторна реакција;
• гангренозна лезија унутрашњих органа;
• процес лепљења;
• перитонитис;
• отказивање јетре.

Већина компликација апендикуларног апсцеса представља озбиљну опасност не само по здравље већ и по живот пацијента. Разлог за то је гнојна инфекција која се за кратко време шири по целом телу.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Дијагностика апендикуларни апсцес.

Код првих знакова апендицитиса, пацијента треба одмах одвести у медицинску установу. Лекар ће прегледати пацијента, палпирати подручје абдомена и проценити стање пацијента у целини.

Дијагностичке мере за сумњу на аппендикуларни апсцес увек укључују анализе крви и урина.

Тест крви ће указати на присуство израженог инфламаторног процеса: откривена је повећана леукоцитоза са померањем леукоцитне формуле улево и убрзана ЕСР.

Инструментална дијагностика може укључивати ултразвучни преглед трбушне дупље, рендгенски преглед, а у сложеним случајевима - дијагностичку пункцију, лапароцентезу (пункцију перитонеума са уклањањем течности) и лапароскопију.

Сонографски знак апендикуларног апсцеса је присуство анехогене формације са неправилним обрисима, са детритусом откривеним у њеном лумену. Ако је апсцес мали, тешко га је разликовати од цревних петљи. Ради разјашњења дијагнозе, ултразвучни преглед се врши у динамици како би се утврдила тачна конфигурација црева.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза апендикуларног апсцеса је сложена и спроводи се са следећим болестима:

• са тровањем храном (посебно са стафилококном инфекцијом);
• са преперфорираним стањем чира на желуцу и дуоденалног чира;
• са перфорацијом чира на желуцу;
• са акутним нападом холециститиса;
• са хепатичном коликом код холелитијазе;
• са акутним запаљењем панкреаса;
• са акутним ентероколитисом;
• са акутним илеитисом (неспецифична упала црева);
• са дивертикулитисом и његовом перфорацијом;
• са акутном цревном опструкцијом;
• са акутним инфламаторним процесом у материци и/или додацима, са интраутерином трудноћом;
• са карличним перитонитисом;
• са десностраном бубрежном коликом или десностраном пијелонефритисом.

Третман апендикуларни апсцес.

Не треба одлагати лечење апендикуларног апсцеса, у супротном апсцес може пући, што ће неизбежно довести до развоја перитонитиса. Строго је забрањено пити лаксативе, антиинфламаторне и лекове против болова, као и наносити топли грејни јастучић на стомак са апендикуларним апсцесом. У прехоспиталној фази, пацијенту треба обезбедити одмор са обавезним одмором у кревету. На стомак се може применити хладноћа.

Једини исправан и адекватан третман за апендикуларни апсцес је хитна хируршка интервенција, која се састоји у уклањању апсцеса након чега следи дренажа. Током операције, хирург уклања мртво ткиво и чисти гнојну шупљину.

У постоперативном периоду прописана је антибиотска терапија и испирање рана антисептичким растворима кроз инсталиране дренаже.

Лекови за апсцес слепог црева

Орнидазол	Примењује се интравенозно током 20 минута, са почетном дозом од 500-1000 мг сваких 12-24 сата. Након нормализације стања пацијента, прелази се на узимање таблета у количини од 500 мг сваких 12 сати. Током примене лека могу се јавити диспепсија, поспаност, главобоља.
Цефепим	Обично се цефепим примењује 1-2 г интравенозно сваких 12 сати, понекад након чега следи метронидазол. Уколико се појаве тешки нежељени ефекти као што су осип на кожи, диспепсија и грозница, доза лека се може променити.
Ципрофлоксацин	Узимати 0,125-0,5 г орално два пута дневно током 5-15 дана. Ципрофлоксацин обично добро прихвата тело, али не треба искључити могућност алергијских реакција.
Цефтриаксон	Прописује се 1-2 г дневно. Трајање лечења се одређује индивидуално. Понекад се током лечења цефтриаксоном јављају желудачне тегобе, мења се крвна слика. По правилу, такве појаве нестају након прекида узимања лека.

Витамини

Након операције, током периода рехабилитације, лекар ће обавезно прописати витамине како би се убрзало зарастање и обновила цревна флора. Да би се подржао организам, стручњаци саветују пијење компота од сушеног воћа, инфузије шипка итд. Поред тога, можете узимати витамине Б групе, аскорбинску киселину, витамин А.

Узимање витаминско-минералних комплекса помаже у брзом опоравку након операције:

• Витрум је мултивитамински комплексни производ који је најпогоднији за побољшање стања организма у постоперативном периоду, као и током интензивног лечења антибиотицима и другим јаким лековима. Витрум се узима одмах након оброка, 1 таблета дневно током неколико месеци.
• Абецеда је мултивитамински и полиминерални производ који савршено надокнађује повећану потребу за минералима и витаминима током критичног периода за организам. Узимају се три таблете различитих боја дневно, одржавајући временски интервал од 4 сата између доза. Абецеда се узима током оброка, најмање месец дана.
• Супрадин је лек који препоручују лекари током болести и рехабилитације. Супрадин се савршено апсорбује у организму, захваљујући свом шумећем облику - довољно је узимати 1 шумећу таблету дневно, претходно је растворивши у 100 мл воде.
• Перфектил је препарат витаминско-минералног комплекса који убрзава регенерацију ћелија, нормализује ћелијски метаболизам и има својства за зарастање рана, антиоксидативна и дерматопротективна својства. Перфектил се узима 1 капсула дневно после оброка, пожељно у првој половини дана.

Физиотерапијски третман

Након операције апендикуларног апсцеса, користи се низ ефикасних метода физиотерапије, што помаже убрзавању рехабилитације пацијената. Истовремено, физичке процедуре које имају термички ефекат се користе изузетно пажљиво.

Пре свега, физиотерапијске процедуре треба да буду усмерене на стимулисање процеса зарастања у подручју хируршке интервенције:

• третман инфрацрвеним ласером;
• ултразвучни третман;
• терапија пелоидима;
• нискофреквентна магнетна терапија;
• УВФ третман.

Ако је циљ елиминисање бола, онда се користе нискофреквентна електротерапија, галванизација и медицинска електрофореза.

Индиковано је даље лечење у бањи, балнеотерапија и хидротерапија.

Народни лекови

Народни рецепти ће бити корисни током периода постоперативног опоравка. Лекови проверени временом ће помоћи у побољшању варења, елиминисању затвора и дијареје, обнављању апетита, јачању имуног система, а такође ће стимулисати брзо зарастање рана.

• Корен ђумбира и свежи ченови белог лука су ефикасни производи за отклањање ефеката упале и нормализацију процеса варења. Ако додате рендани ђумбир и бели лук у малим количинама у храну 1-2 пута дневно, можете се брзо опоравити од озбиљних болести и операција.
• Мешавина на бази лимуновог сока и свежег меда донеће велике користи организму. Ова мешавина ће побољшати варење и ојачати имуни систем. Довољно је дневно пити 2-3 чаше топле куване воде уз додатак 2 кашичице лековите мешавине.
• Ако пијете чај од чичка 3-4 пута дневно, можете спречити развој запаљеног процеса и побољшати опште благостање након болести. Чичак се може комбиновати са маслачком, али само ако пацијент не узима лекове који снижавају крвни притисак.

Препоручује се да у свакодневну исхрану укључите свеже цеђене сокове, посебно од цвекле, шаргарепе, спанаћа или краставца, а такође и да пијете довољну количину топле, чисте воде - то ће помоћи у спречавању затвора, што је изузетно непожељно током периода рехабилитације након аппендикуларног апсцеса.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Биљни третман

Да бисте елиминисали ефекте запаљеног процеса и ублажили бол, можете користити третман лековитим биљкама. Инфузије и декокције на бази биља су добар и приступачан лек који ће донети непроцењиве користи телу.

• Тинктура пелина може помоћи у било којој фази упале: ујутру пре доручка и увече узимати 20 капи тинктуре у 100 мл воде.
• 1 кашику траве детелине прелити са 300 мл кључале воде и оставити да одстоји 20 минута. Пити 100 мл три пута дневно после оброка.
• Припремите лековиту мешавину од једнаких делова листова јагоде, малине и хајдучке траве. 2 кашике мешавине скувајте у 1 литру кључале воде, оставите да одстоји четврт сата и пијте током дана.

Чајеви на бази менте, тимијана, кима и камилице такође имају ефекат ублажавања бола и смиривања. Ови чајеви се кувају уместо обичног црног или зеленог чаја и пију се мало по мало током дана. Такав третман се може наставити неколико недеља заредом.

Хомеопатија

Након операције, хомеопатски лекови се могу додати у терапију:

• Лахезис – 6-сто разблажење, 2 грануле током 10 дана;
• Беллис Перенис - за јаке постоперативне болове, у ниским и средњим разблажењима, у зависности од тежине стања пацијента;
• Хиперикум – за јаке постоперативне болове и парестезије, 6 или 30-сто разблажење, у зависности од тежине стања пацијента;
• Гепар Сулфур – за ограничавање гнојне упале и побољшање евакуације гноја, разблажење од 3 или 6 стотина, у зависности од индивидуалних карактеристика пацијента.

Наравно, хомеопатија не може и не би требало да замени традиционалну медицину, али је ефикасно допуњује, подстичући брз опоравак организма, без непотребног стреса и нежељених ефеката.

Хируршко лечење

Специфичности хируршког лечења апендикуларног апсцеса одређују се у зависности од његове локације.

Најчешће се прави рез коже од приближно 10 цм изнад десног ингвиналног лигамента близу илијачног гребена и горње предње илијачне кости. Дисецирају се кожа, поткожно ткиво, фасција и спољашњи коси трбушни мишић. Унутрашњи коси и попречни мишићи се раздвајају дуж влакана.

Запремина и локација апсцеса се испитују прстом. Слепо црево се уклања само ако је потпуно доступно, јер постоји ризик од уласка гноја у трбушну дупљу.

Гнојна шупљина се чисти и дренира уметањем цеви обмотане газом како би се спречило стварање декубитуса на зиду упаљеног цекума. Цев се фиксира на кожу, углавном у лумбалној регији.

Након операције, лечење је усмерено на спречавање могућих компликација и активирање одбрамбених сила организма.

Отварање апендикуларног апсцеса по Пирогову

По правилу, апендикуларни апсцес се отвара екстраперитонеалним приступом према Пирогову или Волковичу-Ђаконову.

Пироговљева дисекција се користи за апсцес који се налази дубоко у десној илијачној регији. Хирург дисекује предњи трбушни зид до слоја паријеталног перитонеума, одозго надоле и с десна на лево, приближно 10 мм медијално од горњег хоризонталног илијачног кичменог дна или 20 мм латерално од Волкович-Ђаконовљевог реза. Паријетални перитонеум се затим одваја од унутрашњег дела илијума, откривајући спољашњу страну апсцеса.

Обдукција према Волковичу-Ђаконову се врши када се апендикуларни апсцес налази уз предњи трбушни зид.

Након отварања и санације апсцеса, ако се у њему пронађе слепо црево, оно се уклања. У гнојну шупљину се уграђује тампон и дренажа. Трбушни зид се зашива за дренажну цев.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Превенција

Да би се спречио развој аппендикуларног апсцеса, важно је потражити медицинску помоћ за сваки акутни бол у стомаку.

Запаљен процес није увек очигледан, па је потребно обратити пажњу на друге сумњиве симптоме: повећано стварање гасова, повишена температура, мучнина или дијареја.

Не можете препустити своје здравље случају. Понекад једноставне мере предострожности могу спасити живот особе. Ако благовремено контактирате лекаре, можете лечити било коју болест у раној фази, спречавајући низ могућих нежељених компликација.

[ 53 ], [ 54 ]

Прогноза

Током инфламаторног гнојног процеса може доћи до спонтаног отварања (руптуре) апендикуларног апсцеса у цревни лумен, у трбушну дупљу или иза перитонеума, ређе у шупљину мокраћне бешике или вагине, а још ређе споља. Стога се ток акутне болести може искомпликовати, а такве компликације су изузетно неповољне по здравље и живот пацијента.

На основу овога, прогноза такве патологије као што је апендикуларни апсцес сматра се веома озбиљном. Његове последице у потпуности зависе од тога колико је благовремена и компетентна била медицинска нега, колико је квалитетна и благовремена била операција.

[ 55 ], [ 56 ]