Бручина

Перитонеум је танка серозна мембрана која облаже трбушну дупљу и покрива многе органе који се налазе у њој.

Перитонеум који се налази уз унутрашње органе, делимично или потпуно покривајући многе од њих, назива се висцерални перитонеум (peritoneum viscerale). Перитонеум који облаже зидове трбушне дупље назива се паријетални перитонеум (peritoneum parietale).

Простор трбушне дупље ограничен перитонеумом - уским размаком између перитонеалних слојева назива се перитонеална дупља (cavitas peritonei). На дну се перитонеална дупља спушта у карличну дупљу. Код мушкараца је перитонеална дупља затворена, код жена комуницира са спољашњом средином кроз трбушне отворе јајовода, материчне дупље и вагине. Перитонеална дупља садржи малу количину серозне течности, која влажи перитонеум и обезбеђује слободно клизање органа у међусобном контакту.

Перитонеум, прелазећи из органа у орган, формира лигаменте (наборе). Два листа перитонеума, која иду од задњег зида перитонеалне шупљине до органа, формирају мезентеријум овог органа.

Између мезентеричних слојева налазе се крвни судови и живци. Линија почетка мезентерија на задњем зиду трбушне дупље назива се корен мезентерија.

Перитонеум је формиран од неколико наизменичних слојева колагенских и еластичних влакана прекривених са стране перитонеалне шупљине равним (мезотелним) ћелијама. Површина перитонеума је 1,7 м². Перитонеум обавља покривне и заштитне функције, садржи имуне структуре (лимфоидне чвориће), масно ткиво (депо масти). Перитонеум фиксира унутрашње органе помоћу лигамената и мезентерија.

Однос перитонеума према унутрашњим органима није исти. Бубрези, надбубрежне жлезде, уретери, већи део дванаестопалачног црева, панкреас, абдоминална аорта и доња шупља вена налазе се ретроперитонеално (ретро- или екстраперитонеално). Ови органи су покривени перитонеумом са једне стране (напред). Органи покривени перитонеумом са три стране налазе се мезоперитонеално у односу на њега (узлазно и силазно колон, средња трећина ректума). Органи који су покривени перитонеумом са свих страна заузимају интраперитонеални (интраперитонеални) положај. Ова група органа обухвата желудац, јејунум и илеум, попречни и сигмоидни колон, горњи део ректума, слезину и јетру.

Покривајући предњи трбушни зид, паријетални перитонеум прелази на дијафрагму на врху, на бочне зидове трбушне дупље са стране и на доњи зид карличне дупље на дну. На предњем трбушном зиду у карличном пределу налази се 5 набора. Непарни средњи пупчани набор (plica umbilicalis mediana) иде од врха мокраћне бешике до пупка, садржи обрастао урахус прекривен перитонеумом. Упарени средњи пупчани набор (plica umbilicalis medialis) у својој основи (сваки) садржи обрастао пупчану артерију. Упарени латерални пупчани набор (plica umbilicalis lateralis) формиран је доњом епигастричном артеријом, такође прекривеном паријеталним перитонеумом. Између набора налазе се јаме - слаба места у предњем трбушном зиду (подручја могућег формирања ингвиналних кила). Изнад мокраћне бешике, са обе стране средњег пупчаног набора, налазе се десна и лева суправезикална јама (fossae supravesicales dextra et sinistra). Херније се овде не формирају. Између медијалног и латералног пупчаног набора налази се медијална ингвинална јама (fossa inguinalis medialis) са сваке стране. Свака таква јама одговара површинском прстену ингвиналног канала. Споља од латералног пупчаног набора налази се латерална ингвинална јама (fossa inguinalis lateralis). У латералној ингвиналној јами налази се дубоки прстен ингвиналног канала.

Паријетални перитонеум предњег трбушног зида изнад пупка формира набор - српасти лигамент јетре (lig.falciforme, s.hepatis). Од трбушног зида и дијафрагме, овај лигамент се спушта до дијафрагмалне површине јетре, где оба његова листа прелазе у висцерални омотач (перитонеум) јетре. У слободној доњој (предњој) ивици српастог лигамента налази се округли лигамент јетре, који представља зараслу пупчану вену. Листови српастог лигамента дивергирају у стране позади и прелазе у коронарни лигамент јетре. Коронарни лигамент (lig.coronarium) се налази фронтално и представља прелаз висцералног перитонеума дијафрагмалне површине јетре у паријетални перитонеум задњег зида перитонеалне дупље. На ивицама се коронарни лигамент шири и формира десни и леви троугласти лигамент (ligg.triangularia dextra et sinistra). Висцерални перитонеум доње површине јетре покрива жучну кесу одоздо. Са доње површине јетре, из предела њених капија, висцерални перитонеум у облику два листа иде до мале кривине желуца и почетног дела дванаестопалачног црева. Ова два листа перитонеума чине хепатогастрични лигамент (lig.hepatogastricum), који се налази лево, и хепатодуоденални лигамент (lig.hepatoduodenale), који се налази десно. У дебљини хепатодуоденалног лигамента, здесна налево, налазе се заједнички жучни канал, портална вена (мало иза) и права јетрена артерија, као и лимфни судови и чворови, живци. Хепатогастрични и хепатодуоденални лигаменти заједно чине мали оментум (omentum minus).

Листови висцералног перитонеума предњег и задњег зида желуца у пределу његове веће кривине настављају се (висе надоле) до нивоа горњег отвора мале карлице (или нешто више), а затим се преклапају уназад и подижу нагоре, до задњег зида трбушне дупље (у нивоу панкреаса). Четири листа висцералног перитонеума формирана испод велике кривине желуца чине велики оментум (omentum majus). У нивоу попречног дебелог црева, сва четири листа великог оментума спајају се са оменталном траком предњег зида попречног дебелог црева. Затим се задњи листови великог оментума налазе на врху мезентерија попречног дебелог црева, иду на задњи трбушни зид и прелазе у паријетални перитонеум задњег зида трбушне дупље. Приближавајући се предњој ивици панкреаса, један лист перитонеума (задња плоча великог оментума) прелази на предњу површину панкреаса, други се спушта и прелази у горњи лист мезентерија попречног дебелог црева. Део великог оментума између велике кривине желуца и попречног дебелог црева назива се гастроколички лигамент (lig.gastrocolicum). Велики оментум покрива танко црево и делове дебелог црева испред. Два листа перитонеума, који иду од велике кривине желуца до хилуса слезине, чине гастроспленички лигамент (lig.gastrolienale). Листови, који иду од кардијалног дела желуца до дијафрагме, чине гастрофренички лигамент (lig.gastrophenicum). Френично-спленички лигамент (lig.phrenicolienale) је дупликатура перитонеума, која иде од дијафрагме до задњег краја слезине.

Перитонеална дупља је подељена на горњи и доњи спрат, границу између којих чини попречно дебело црево и његов мезентеријум. Горњи спрат перитонеалне дупље је ограничен одозго дијафрагмом, са стране бочним зидовима перитонеалне (абдоминалне) дупље, а одоздо попречним дебелим цревом и његовим мезентеријумом. Мезентеријум попречног дебелог црева прелази на задњи зид трбушне дупље у висини задњих крајева десетих ребара. Желудац, јетра и слезина налазе се у горњем спрату перитонеалне дупље. У висини горњег спрата налазе се ретроперитонеални панкреас и горњи делови дванаестопалачног црева (његов почетни део, булус, налази се интраперитонеално). У горњем спрату перитонеалне дупље разликују се три релативно ограничена суда - бурзе: хепатична, предстомашна и оментална.

Хепатична бурса (bursa hepatica) се налази у десном хипохондријуму и садржи десни режањ јетре. Ова бурса има супрахепатичну фисуру (субдијафрагмални простор) и субхепатичну фисуру (субхепатички простор). Хепатична бурса је ограничена дијафрагмом одозго, попречним колоном и његовим мезентеријумом одоздо, српастим лигаментом јетре са леве стране и коронарним лигаментом позади (у горњим деловима). Хепатична бурса комуницира са предстомашном бурсом и десним латералним каналом.

Прегастрична бурса (bursa pregastrica) налази се у фронталној равни, испред желуца и малог оментума. Десна ивица ове бурсе је српасти лигамент јетре, лева ивица је френично-колички лигамент. Горњи зид прегастричне бурсе формира дијафрагма, доњи зид попречно колонско црево, а предњи зид предњи трбушни зид. Са десне стране, прегастрична бурса комуницира са субхепатичном фисуром и оменталном бурсом, а са леве стране са левим латералним каналом.

Оментална бурса (bursa omentalis) налази се иза желуца, малог оментума и гастроколичног лигамента. Оментална бурса је ограничена одозго каудатним режњем јетре, а одоздо задњом плочом великог оментума, сраслог са мезентеријумом попречног дебелог црева. Позади, оментална бурса је ограничена паријеталним перитонеумом који покрива аорту, доњу шупљу вену, горњи пол левог бубрега, леву надбубрежну жлезду и панкреас. Шупљина оменталне бурсе је фронтално постављен прорез са три удубљења (џепова). Горњи оментални удубљење (recessus superior omentalis) налази се између лумбалног дела дијафрагме позади и задње површине каудатног режња јетре напред. Спленично удубљење (recessus splenius lienalis) је ограничено спреда гастроспленичним лигаментом, позади френично-спленичним лигаментом, а лево хилумом слезине. Доњи оментални удубљење (recessus inferior omentalis) налази се између гастроколичног лигамента изнад и испред и задње плоче великог оментума, сраслог са мезентеријумом попречног колона, иза. Оментална бурса комуницира са јетреном бурсом (субхепатичком фисуром) преко оменталног отвора (foramen epiploicum, s.omentale), или винслојевог отвора. Овај отвор, величине 3-4 цм, ограничен је спреда хепатодуоденалним лигаментом, који садржи порталну вену, јетрену артерију и заједнички јетрени канал. Задњи зид отвора формира паријетални перитонеум који покрива доњу шупљу вену. Изнад, оментални отвор је ограничен каудатним режњем јетре, а доле - горњим делом дуоденума.

Доњи спрат перитонеалне дупље налази се испод попречног дебелог црева и његовог мезентерија. Одоздо је ограничен паријеталним перитонеумом који облаже дно мале карлице. У доњем спрату перитонеалне дупље налазе се два параколична жлеба (два латерална канала) и два мезентерична синуса. Десни параколични жлеб (sulcus paracolicus dexter), или десни латерални канал, налази се између десног трбушног зида и узлазног дебелог црева. Леви параколични жлеб (sulcus paracolicus sinister), или леви латерални канал, ограничен је левим трбушним зидом и силазним дебелим цревом. На задњем зиду перитонеалне дупље, између узлазног дебелог црева са десне стране и силазног дебелог црева са леве стране, налазе се два мезентерична синуса, чију границу формира корен мезентерија танког црева. Корен мезентерија се протеже од нивоа дуоденојејуналног споја са леве стране на задњем зиду перитонеалне дупље до нивоа сакроилијачног зглоба са десне стране. Десни мезентерични синус (sinus mesentericus dexter) је ограничен са десне стране узлазним колоном, са горње стране кореном мезентерија попречног колона, са леве стране кореном мезентерија јејунума и илеума. Унутар десног мезентеричног синуса налазе се ретроперитонеални завршни део силазног дела дуоденума и његов хоризонтални део, доњи део главе панкреаса, део доње шупље вене од корена мезентерија танког црева испод до дуоденума изнад, као и десни уретер, крвни судови, живци и лимфни чворови. Десни мезентерични синус садржи део илеалних петљи. Леви мезентерични синус (sinus mesentericus sinister) је ограничен са леве стране силазним колоном и мезентеријумом сигмоидног колона, а са десне стране кореном мезентерија танког црева. Испод, овај синус широко комуницира са карличном дупљом. Унутар левог мезентеричног синуса, ретроперитонеално се налазе узлазни део дванаестопалачног црева, доња половина левог бубрега, завршни део абдоминалне аорте, леви уретер, крвни судови, живци и лимфни чворови; синус садржи углавном петље јејунума.

Паријетални перитонеум, који облаже задњи зид перитонеалне дупље, има удубљења (јамице) - могућа места за формирање ретроперитонеалних хернија. Горњи и доњи дуоденални удубљења (recessus duodenales superior et inferior) налазе се изнад и испод дуоденојејуналне флексуре.

Горњи и доњи илеоцекални удубљење (recessus ileocaecalis superior et inferior) налазе се изнад и испод илеоцекалног прелаза. Испод куполе цекума налази се ретроцекално удубљење (recessus retrocaecalis). На левој страни корена сигмоидног мезентерија налази се интерсигмоидно удубљење (recessus intersygmoideus).

У карличној дупљи, перитонеум, прелазећи на своје органе, такође формира удубљења. Код мушкараца, перитонеум покрива предњу површину горњег дела ректума, затим прелази на задњи, а затим на горњи зид мокраћне бешике и наставља се у паријетални перитонеум предњег трбушног зида. Између мокраћне бешике и ректума налази се ректовезикални удубљење (exavacio recto vesicalis) обложено перитонеумом. Ограничено је са стране ректовезикалним наборима (plicae recto vesicales), који се протежу у антеропостериорном смеру од бочних површина ректума до мокраћне бешике. Код жена, перитонеум са предње површине ректума прелази на задњи зид горњег дела вагине, подиже се даље навише, покрива материцу и јајоводе отпозади, а затим спреда и прелази на мокраћну бешику. Између материце и мокраћне бешике налази се везикутеринално удубљење (exavacio vesicoutenna). Дубља ректутерина кесица (exavacio rectouterina), или Дагласова кесица, налази се између материце и ректума. Такође је обложена перитонеумом и са стране је ограничена ректутериним наборима (plicae rectouterinae).

Перитонеална слузокожа црева је у великој мери повезана са трансформацијом мезентерија примарног црева. У првом месецу ембриогенезе, стволно црево (испод дијафрагме) је окачено на предњи и задњи зид ембриона помоћу вентралног и дорзалног мезентерија, деривата спланхноплеуре. Вентрални мезентерија испод пупчаног отвора рано нестаје, а горњи део се трансформише у мали оментум и фалциформни лигамент јетре. Дорзални мезентерија мења свој положај као резултат повећаног раста (ширења) велике кривине желуца и њене ротације надоле и удесно. Као резултат ротације желуца из сагиталног положаја у попречни положај и повећаног раста његовог дорзалног мезентерија, дорзални мезентерија излази испод велике кривине желуца, формирајући избочину налик џепу (велики оментум). Задњи део дорзалног мезентерија наставља се на задњи зид трбушне дупље и такође даје почетак мезентерија танког и дебелог црева.

Из предњег зида формирајућег дуоденума, у дебљину вентралног мезентерија расту упарени ектодермални избочци - рудименти јетре и жучне кесе. Панкреас се формира од спојених вентралних и дорзалних избочина ендодерма будућег дуоденума, урастајући у дорзални мезентеријум. Као резултат ротације желуца и раста јетре, дуоденум и панкреас губе покретљивост и добијају ретроперитонеални положај.

Карактеристике перитонеума повезане са старењем

Перитонеум новорођенчета је танак и провидан. Субперитонеално масно ткиво је слабо развијено. Стога су крвни судови и лимфни чворови видљиви кроз перитонеум.

Мали оментум је релативно добро формиран, отвор оментума код новорођенчета је велики. Велики оментум у овом узрасту је кратак и танак. Само делимично покрива петље танког црева. Са годинама, велики оментум се издужује, задебљава, а у његовој дебљини се појављује велика количина масног ткива и лимфоидних чворића. Удубљења паријеталног перитонеума, набори и јаме које формира перитонеум су слабо изражене. Њихова дубина се повећава са годинама. Често, са повећањем старости, посебно код старијих особа, између висцералног и паријеталног слоја перитонеума се формирају адхезије (прираслице), што утиче на функционално стање унутрашњих органа.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]