
Сви иЛиве садржаји су медицински прегледани или проверени како би се осигурала што већа тачност.
Имамо стриктне смјернице за набавку и само линкамо на угледне медијске странице, академске истраживачке институције и, кад год је то могуће, медицински прегледане студије. Имајте на уму да су бројеви у заградама ([1], [2], итд.) Везе које се могу кликнути на ове студије.
Ако сматрате да је било који од наших садржаја нетачан, застарио или на неки други начин упитан, одаберите га и притисните Цтрл + Ентер.
Стриктуре мушке уретре - Лечење
Медицински стручњак за чланак
Последње прегледано: 06.07.2025
Немедикаментозно и хируршко лечење уретралне стриктуре код мушкараца
Могућности лечења уретралних стриктура укључују:
- посматрање;
- бужијаж;
- унутрашња оптичка уретротомија;
- ресекција уретре и уретроуретроанастомоза;
- ресекција уретре и анастомотска пластична хирургија;
- супституциона уретропластика.
Прва три приступа лечењу уретралне стриктуре код мушкараца нису лековита. Посматрање се врши код пацијената са:
- одсуство или мали број симптома који узнемиравају пацијента;
- максимална брзина протока урина већа од 12 мл/с;
- безначајна количина резидуалног урина (<100 мл);
- одсуство рецидива заразних болести уринарног тракта;
- нормално стање горњег уринарног тракта.
Удео пацијената који испуњавају ове критеријуме међу мушкарцима са стриктурама је око 3-4%; они захтевају годишње доживотно праћење.
Бужјенаж
Бужирање је најстарија палијативна метода инвазивног лечења уретралне стриктуре код мушкараца, сматра се периодично понављаним и, по правилу, доживотним третманом. Прекид бужирања доприноси повратку симптома и објективних знакова болести, односно клиничкој прогресији болести.
Почетна фаза бужирања је најтежа, јер постепено и поновљено ширење уретре мора бити без крви. Појава уретрорагије је неповољан знак који указује на нову руптуру слузокоже.
Индикације за бужирање:
- кратке стриктуре;
- дугачке (до 5-6 цм) стриктуре са равномерно суженим луменом;
- одсуство акутног упалног процеса у уретри;
- могућност уметања бужија без оштећења слузокоже (уретрорагија);
- одбијање пацијента од хируршког лечења стриктуре уретре код мушкараца;
- соматска слабост пацијента са високим ризиком од компликација током операције;
- одсуство компликација из бубрега и уринарног тракта;
- добра комплијанса, односно субјективна толеранција сондирања.
Бужирање захтева стрпљење и прецизност од пацијента и лекара; пацијент се може научити самосталном бужирању.
Интерна оптичка уретротомија Већина савремених уролога признаје да је интерна оптичка уретротомија по својој ефикасности еквивалентна бужирања: 50% пацијената након интерне оптичке уретротомије има такву прогресију симптома у року од 2 године да им је потребна отворена операција. Такође треба узети у обзир да је након интерне оптичке уретротомије потребно најмање 3-6 месеци бужирања, почевши од неколико пута дневно, а затим смањујући на 1-2 пута недељно. Искуство је показало да неефикасност прве интерне оптичке уретротомије, која се манифестује раним рецидивом (после 2-3 месеца), по правилу, чини другу, а посебно трећу интерну оптичку уретротомију узалудном.
Тренутно, општеприхваћене индикације за унутрашњу оптичку уретротомију укључују:
- кратке (<1,5 цм) трауматске стриктуре булбарне уретре;
- чак и краће (<1 цм) трауматске стриктуре пениса уретре.
Интерна оптичка уретротомија може бити успешна само код минималне спонгиофиброзе, када дисекција може достићи нормално сунђерасто ткиво, док је код дубоке спонгиофиброзе рецидив неизбежан.
Дисекција стриктуре хладним ножем или ласером даје идентичне клиничке резултате. Уклањање катетера је препоручљиво у року од 3-5 дана. Како су студије показале, дужи боравак катетера у уретри не доводи до смањења учесталости рецидива. Пацијентима након интерне оптичке уретротомије и бужирања потребно је праћење млаза урина (МУУ) доживотно, пошто се рецидиви, чији се максимум јавља у прве 2 године, јављају након овог периода - након 5-10 година и касније.
Покушаји побољшања резултата ендоскопске дисекције уретралне стриктуре постављањем стентова нису довели до већег успеха. Стентови су се показали неефикасним код тешке спонгио- и периуретралне фиброзе: фиброзно ткиво расте у унутрашњи простор стента. Чак и уз успешно стентирање, пацијенти и даље имају симптоме застоја урина, цурење након мокрења, дизурија, поремећена ејакулација и оргазам, додати су знаци заразне болести, нелагодност, па чак и бол у пределу стента.
Важно је нагласити да избор лечења уретралне стриктуре код мушкараца у корист палијативног приступа треба да потиче првенствено од пацијента, а ређе од лекара (само у случају соматске слабости и кратког животног века пацијента).
Искуство показује да се интерна оптичка уретротомија или бужирање могу применити као први корак у лечењу уретралне триктуре код мушкараца код приближно 10% пацијената.
Ресекција уретре са завршном анастомозом може се извести и у случају дуже (2-4 цм) стриктуре булбарне уретре. Ако дистални део уретре од стриктуре има нормалну структуру и еластичност, неће бити напетости уретре у анастомози, што ће осигурати успех операције. Међутим, ако је пенилна уретра захваћена спонгиофиброзом или је булбарна стриктура рекурентна, онда ће кружна уретра-ретроанастомоза имати прекомерну напетост, што ће довести до рецидива стриктуре. Истовремено, шира мобилизација пенилне уретре ради смањења напетости у анастомози допринеће скраћивању пениса или смањењу еректилног угла (угао између осе пениса и предњег трбушног зида).
Да би се избегле такве компликације, након ресекције уретре (2-4 цм), потребно је извршити спатулацију њених крајева и спојити крајеве уретре само дуж дорзалног или вентралног полукруга, након чега се слободни полукруг замењује режњем (слободним или васкуларизованим). Ова хируршка техника се назива ресекција уретре и анастомотска уретропластика.
Ефикасност ове процедуре, као и ресекције уретре са уретроуретроанастомозом, је 90-95% уз посматрање током 10 година.
Резултат ресекције уретре зависи од низа услова:
- васкуларизација ткива уретре (слузокоже и сунђерастог тела) након ексцизије ожиљака;
- степен напетости и тачност поравнања ткива у анастомози (прекомерна напетост изазива исхемију анастомозе, што доводи до поновног појављивања стриктуре);
- довољна густина презентације зоне анастомозе околним ткивима лежишта (празнина периметра узрокује развој рецидива стриктуре, а прекомерна густина презентације узрокује уретралну фиброзу и компресију уретре);
- зарастање перинеалних рана;
- темељност хемостазе;
- равнотежа између раста гранулација и брзине епителизације;
- стања рана (инфективни фактори доприносе дивергенцији ивица уретре и поновном појављивању стриктуре);
- поузданост излучивања урина из бешике.
Тренутно разумевање улоге уретралног катетера у ресекцији уретре заснива се на препознавању чињенице да је сам стални катетер потенцијални извор формирања стриктура пениса и булбара услед провокације инфективне болести, упале и фиброзе. С друге стране, не постоји апсолутна зависност између зарастања уретралне ране и трајања катетера, односно трајање катетеризације не утиче на исход завршне анастомозе.
Дакле, „идеална“ ресекција са завршном анастомозом можда неће захтевати уретрални катетер. Оптимална дренажа урина биће обезбеђена цистостомијом током 10-12 дана; до тада је епителизација анастомозе завршена. Уретрални катетер се може користити као додатно средство хемостазе за уретралну рану; у овом случају се уклања након 24 сата.
Код анастомотске уретропластике, катетер игра важну улогу као стабилизатор режња због његовог чврстог контакта са ткивима лежишта.
Ресекција уретре са анастомозом је најбољи начин лечења уретралне стриктуре код мушкараца, међутим, неприхватљива је за лезије пениса, чак и изузетно кратке, јер ће бити повезана са скраћивањем и закривљењем пениса.
Супституциона уретропластика
Супституциона уретропластика је најсложенија операција, јер се током њене имплементације јављају многа контроверзна питања.
Индикације за избор заменске уретропластике:
- дугачке (>2 цм) стриктуре булбозне уретре;
- стриктуре пенилне уретре;
- стриктуре главића уретре.
Прва фаза хируршког лечења уретралне стриктуре код мушкараца је уздужна уретротомија на вентралној или дорзалној површини. Након тога се доноси одлука о препоручљивости коришћења уретралне „стазе“ за пластичну операцију режња или друге опције када се „стаза“ мора исећи, а затим реконструкција уретре постаје кружна.
Поред тога, избор технике за реконструкцију уретре зависи од:
- од локализације уретре (капитатна, пенилна булбозна);
- од дужине стриктуре;
- од стања саме коже на пенису, скротуму, перинеуму;
- од присуства компликација које прате стриктуру (акутни уретритис, фистуле, инфилтрати, каменци итд.);
- из искуства уролога.
Важно је напоменути да лечење уретралних стриктура код мушкараца (главић, пенис и дуге стриктуре луковичастог дела уретре) има своје техничке карактеристике.
Стриктуре уретромеатуса и навикуларне јаме
Стриктуре уретромеатуса и навикуларне јаме ретко су конгениталне. Обично су повезане са јатрогеном траумом (инструменталним манипулацијама), али најчешћи узрок је облитерирајући ксеротични баланитис, који погађа не само кожу препуцијума и главића, већ и уретромеатус са навикуларном јамом, па чак и део пенилне уретре.
Хируршко лечење уретралне стриктуре код мушкараца спроводи се методама Блендија, Конија, Бренена, Десија и Девина. Прве четири методе дају добре функционалне резултате, али лош козметички ефекат - ретракцију спољашњег отвора уретре. Девинова метода пружа добар козметички резултат, али није применљива код склеротичног атрофичног лишаја.
Општи консензус је да Џорданова техника која користи попречни васкуларизовани кожни режњић са дисталне коже пениса даје најбоље резултате, укључујући и козметичке.
Важно је да у случају капитних стриктура, конзервативна тактика (бужирање) не даје никакав ефекат; индикована је што ранија пластична операција.
Стриктуре пениса
Најбољи начин лечења уретралне стриктуре код мушкараца је Орендијев васкуларизовани режањ кожног острвца, релативно једноставна и поуздана једностепена техника. Када нема довољно коже у гениталном подручју или је оно ожиљно, могуће је користити вагиналну мембрану тестиса, исечену као правоугаони режањ уз очување васкуларизоване базе.
Ефикасност горе наведених техника је 85-90% или више у одсуству компликација. У случајевима недостатка коже пениса, бројни истраживачи препоручују употребу слободних екстрагениталних кожних трансплантата узетих са задње стране ушију као режња. Ова кожа се лако узима, има мали слој масти, танка је, што јој омогућава да се добро укорени након трансплантације. Мана је што ова кожа није увек довољна за пластичну хирургију.
У последњој деценији постоји интересовање за пластичну хирургију уретре коришћењем слузокоже усне или образа као слободних трансплантата. Опсежни литературни подаци и наше сопствено искуство показују да се букална слузокожа може успешно користити за замену једног од зидова уретре, како у једностепеној, тако и у вишестепеној пластичној хирургији. У овом другом случају (кружна реконструкција уретре), букална слузокожа је материјал избора.
Двостепене операције се изводе када се уретрални „пут“ мора исећи, а његово место може заузети букална слузокожа; у фази II, околна кожа се савија у цев према Брауну. Нажалост, једностепена кружна реконструкција је повезана са знатно већом стопом неуспеха (до 30%). Због тога су неопходне двостепене, а понекад и тростепене или четворостепене пластичне операције како би се гарантовао успех коначног резултата.
Дуге луковичасте стриктуре
Искуство показује да не постоји бољи пластични материјал за уретропластику од сопствене уретре пацијента. У року од 5 година након кутане уретропластике булбозне уретре, јавља се до 15% рестеноза, а након терминалне анастомозе - мање од 5%. Зато је, где је то могуће и прихватљиво, неопходно извршити ресекцију са анастомозом. У случајевима када то није могуће, препоручљиво је заменити зид булбозне уретре или васкуларизованим острвцем коже пениса, узетим попречно на вентралној површини, или букалном слузокожом, постављеном у дорзални положај према Барбаглију (1994).
Комплексне инфламаторне стриктуре булбозног дела уретре са његовом потпуном ексцизијом реконструишу се тростепеним, четворостепеним операцијама коришћењем кружне технике. Букална слузокожа повећала је стопу успеха лечења комплексних булбозних стриктура уретре на 90%, чак и у случајевима кружне уретропластике. Главни услов је добра фиксација слободног режња за здраво васкуларизовано подручно ткиво. Дакле, кружна пластична хирургија у једној фази у булбозном делу је могућа и са пуним ефектом, али у пенилном делу иста техника ће довести до неизбежних компликација.
Обично се предност даје шивењу ткива уретре васкуларизованим режњевима коришћењем одвојених апсорбујућих нити, а код слободних режњева коришћењем континуираног шава. Уретрални катетер се уклања 6.-7. дана код васкуларизованих режњева, а 14.-20. дана код слободних режњева.
Често се поставља питање: шта је боље - слободни или васкуларизовани режањ. Верује се да је теоретски боље користити васкуларизовани режањ, али у пракси је ниво неуспешних операција и компликација исти када се упореде (15%).
Ако говоримо о томе шта је боље користити кожу, вагиналну мембрану или букалну слузокожу, вреди напоменути да је „влажно“ и еластично ткиво, без инфекције и фоликула длаке, свакако боље. У том смислу, вагинална мембрана и букална слузокожа имају предности, а поред тога, лако се узимају и манипулишу. Нису сви аутори препоручују употребу скротумалне коже и расцепљених кожних режњева за пластичну хирургију.
Дуге стриктуре и облитерације простатичне уретре
Дуге стриктуре и облитерације простатичне уретре су резултат операција простате (аденомектомија, ТУР, укључујући употребу високих модерних технологија) и компликованих операција код трауматских мембранских стриктура уретре.
У овим случајевима, ендоскопска кружна ексцизија ожиљног ткива простате и врата бешике је оправдана, ако је то технички могуће.
У случају дугих облитерација (>2 цм), потребна је отворена операција у облику ресекције ожиљне зоне и уретроцистоанастомозе, када се булбарни део уретре спаја са вратом мокраћне бешике.
У време ове операције, пацијент обично већ има одређени степен оштећења врата бешике и уретралног сфинктера, тако да након ексцизије ожиљног ткива и уретроцистоанастомозе постоји висок ризик од постоперативне уринарне инконтиненције.
Да би се то спречило, развијена је оригинална техника уретроцистоанастомозе, која је смањила учесталост уринарне инконтиненције на 2-3%. Само по себи се разуме да након уретроцистоанастомозе долази до скраћивања пениса. Следећа фаза пластичне хирургије подразумева његово исправљање проксималним померањем уретромеатуса, а затим се изводи кружна пластика пенилног дела уретре познатим методама.
Приближни периоди неспособности за рад
Приликом палијативног лечења стриктуре уретре код мушкараца, способност пацијента за рад није оштећена, чак ни приликом извођења интерне оптичке уретротомије у амбулантним условима.
Оптимална дужина боравка пацијента у болници приликом отворене операције уретре је максимално 9-14 дана.
Привремена инвалидност након отпуста из болнице је у просеку 14-20 дана.
Даље управљање
Пацијентима са стриктуром уретре, укључујући и оне након отворене операције, потребно је доживотно праћење од стране уролога због стварних ризика од болести и њених компликација. Првих пет година након реконструктивне пластичне хирургије је посебно важно. Током овог периода, неопходно је пратити мокрење и инфекције уринарног тракта и гениталија, као и сексуалну функцију и плодност код неких пацијената.