
Сви иЛиве садржаји су медицински прегледани или проверени како би се осигурала што већа тачност.
Имамо стриктне смјернице за набавку и само линкамо на угледне медијске странице, академске истраживачке институције и, кад год је то могуће, медицински прегледане студије. Имајте на уму да су бројеви у заградама ([1], [2], итд.) Везе које се могу кликнути на ове студије.
Ако сматрате да је било који од наших садржаја нетачан, застарио или на неки други начин упитан, одаберите га и притисните Цтрл + Ентер.
Стеноза бубрежне артерије - узроци и патогенеза
Медицински стручњак за чланак
Последње прегледано: 04.07.2025
Узроци стенозе бубрежне артерије
Узрок стенозе бубрежне артерије описан је концептом фактора ризика, који је општеприхваћен и за друге клиничке варијанте атеросклерозе. Опште је прихваћено да атеросклеротску стенозу бубрежне артерије формира комбинација неколико кардиоваскуларних фактора ризика и њихове тежине - „агресивност“.
Старост се сматра главним непроменљивим фактором ризика за атеросклеротску стенозу бубрежних артерија, код које се вероватноћа стенозирања атеросклеротских лезија висцералних грана аорте, укључујући и бубрежне артерије, вишеструко повећава.
Атеросклеротска стеноза бубрежне артерије је нешто чешћа код мушкараца, али разлика код жена није довољно изражена да би се мушки пол сматрао независним фактором ризика за атеросклеротску стенозу бубрежне артерије.
Поремећаји у метаболизму липопротеина су типични за већину пацијената са атеросклеротском реноваскуларном хипертензијом. Уз хиперхолестеролемију, повећан ниво ЛДЛ-а и смањен ХДЛ, типична је и хипертриглицеридемија, која се често повећава како се оштећење функције бубрежне филтрације погоршава.
Есенцијална артеријска хипертензија често претходи атеросклеротској стенози бубрежних артерија; како она добија хемодинамски значај, готово увек се примећује даље повећање артеријског притиска. Посебно јасна веза је утврђена између исхемијске болести бубрега и повећања систолног артеријског притиска.
Дијабетес мелитус типа 2 један је од главних фактора ризика за атеросклеротску стенозу бубрежне артерије, која се често развија пре дијабетичког оштећења бубрега.
Као и друге врсте атеросклеротских лезија великих крвних судова (на пример, синдром интермитентне клаудикације), формирање атеросклеротске стенозе бубрежних артерија је такође повезано са пушењем.
Веза између атеросклеротске стенозе бубрежних артерија и гојазности је мало проучавана; међутим, значај гојазности, посебно абдоминалне гојазности, као фактора ризика за атеросклеротску стенозу бубрежних артерија је практично несумњив.
Међу факторима ризика за атеросклеротску реноваскуларну хипертензију, хиперхомоцистеинемија је од посебног значаја, која се код ових пацијената јавља знатно чешће него код особа са интактним бубрежним артеријама. Очигледно је да је повећање нивоа хомоцистеина у плазми посебно приметно уз значајно смањење SCF.
Атеросклеротска стеноза бубрежне артерије код блиских сродника се обично не открива, иако су идентификоване неке вероватне генетске детерминанте ове болести. Атеросклеротска стеноза бубрежне артерије повезана је са значајно већом учесталошћу ношења D-алела ACE гена, укључујући и хомозиготну (DD-генотип) варијанту. Предиспозиција за атеросклеротску реноваскуларну хипертензију може бити последица и ношења Asp у локусу 298 гена ендотелне NO-синтазе.
Фундаментална разлика између атеросклеротске стенозе бубрежних артерија и других клиничких облика је у томе што како бубрежна инсуфицијенција напредује, заједно са општим популационим кардиоваскуларним факторима ризика, ови пацијенти развијају такозване уремијске факторе ризика (анемија, поремећаји метаболизма фосфора и калцијума), који доприносе даљем маладаптивном ремоделирању кардиоваскуларног система, укључујући раст атеросклеротских лезија бубрежних артерија.
Фактори ризика за стенозу бубрежне артерије
Групе |
Опције |
Немодификовано | Старост Ношење D-алела ACE гена и Asp у локусу 298. гена ендотелне NO синтазе 1 Поремећаји метаболизма липопротеина (хиперхолестеролемија, повећан ниво ЛДЛ-а, смањен ниво ХДЛ-а, хипертриглицеридемија) Есенцијална хипертензија (посебно повишен систолни крвни притисак) Дијабетес мелитус типа 2 |
Изменљиво |
Пушење Абдоминална гојазност Гојазност Хиперхомоцистеинемија 2 „Уремички“ фактори (поремећаји метаболизма фосфора и калцијума, анемија) |
- 1 Повезаност није дефинитивно утврђена, а клинички значај је тренутно контроверзан због недоступности скрининг тестова.
- 2 Може се сматрати фактором повезаним са бубрежном инсуфицијенцијом („уремичним“).
Патогенеза стенозе бубрежне артерије
Развој и прогресија атеросклеротске стенозе бубрежних артерија одређена је повећањем глобалне хипоперфузије бубрежног ткива. Интензивирање синтезе ренина (хиперренинемија је посебно приметна када се мери у бубрежној вени, чија је артерија највише сужена) допуњује се активацијом локалног бубрежног базена ангиотензина II. Потоњи, одржавајући тонус аферентних и еферентних артериола гломерула, током одређеног времена помаже у одржавању СЦФ и адекватног снабдевања крвљу структура бубрежног тубулоинтерстицијума, укључујући проксималне и дисталне тубуле. Хиперактивација РААС-а узрокује формирање или повећање системске артеријске хипертензије.
Стеноза бубрежне артерије се сматра хемодинамски значајном ако смањује њен лумен за 50% или више. Истовремено, фактори који погоршавају хипоперфузију бубрежног ткива услед смањења волумена циркулишуће крви, дилатације аферентних и еферентних артериола гломерула и емболије интрареналних крвних судова могу допринети значајном смањењу СЦФ, посебно тубуларна исхемија са развојем њихове дисфункције (чија је најопаснија манифестација хиперкалемија) и са мање значајним сужавањем бубрежних артерија (Табела 20-2). У том смислу, можемо говорити о релативности хемодинамског значаја стенозе. Главну улогу у изазивању раста бубрежне инсуфицијенције код атеросклеротске стенозе бубрежних артерија играју лекови, пре свега АЦЕ инхибитори и блокатори рецептора ангиотензина II.
Посебна варијанта патогенезе брзог прогресирајућег погоршања бубрежне функције карактеристична је за холестеролску емболију интрареналних артерија. Извор емболија је липидно језгро атеросклеротске плаке локализоване у абдоминалној аорти или, ређе, директно у бубрежним артеријама. Ослобађање холестеролског детритуса са његовим уласком у крвоток и накнадном блокадом појединачним честицама малих интрареналних артерија и артериола настаје када је интегритет фиброзне капе атеросклеротске плаке угрожен током катетеризације аорте и њених великих грана, као и када је дестабилизована (посебно површински тромб) антикоагулансима у неадекватно великим дозама. Холестеролска емболија интрареналних артерија може бити изазвана и траумом (посебно падовима и ударцима у стомак). Директно контактирајући са бубрежним ткивом, холестерол изазива активацију C5a фракције комплемента, која привлачи еозинофиле. Накнадно се развија еозинофилни тубулоинтерстицијални нефритис, праћен даљим погоршањем концентрационе и филтрационе функције бубрега, олиго- и ануријом и системским инфламаторним одговором (грозница, убрзана седиментација еритроцита, повећана концентрација Ц-реактивног протеина у серуму, хиперфибриногенемија). Хипокомплементемија може одражавати потрошњу комплемента у инфламаторним локусима бубрежног ткива.
Фактори који узрокују повећање бубрежне инсуфицијенције код атеросклеротске стенозе бубрежних артерија
Фактор |
Примери |
Механизам деловања |
Лековито Припреме |
АЦЕ инхибитори и блокатори рецептора ангиотензина II |
Дилатација аферентних и еферентних артериола гломерула са смањењем интрагломеруларног притиска и SCF Погоршање хипоперфузије и исхемије бубрежних тубула |
Нестероидни антиинфламаторни лекови |
Инхибиција интрареналне синтезе простагландина Погоршање хипоперфузије и исхемије бубрежних тубула |
|
Радиоконтрастна средства |
Провокација повећане дисфункције гломеруларног ендотела Погоршање хипоперфузије и исхемије бубрежних тубула због депресије синтезе бубрежних простагландина Индукција тубулоинтерстицијалне упале |
|
Хиповолемија |
Диуретици |
Смањен волумен циркулишуће крви са повећаном вискозношћу Хипонатремија Повећана глобална хипоперфузија бубрежног ткива, првенствено структура бубрежног тубулоинтерстицијума |
Синдром неухрањености 2 |
Хиповолемија због недовољног уноса течности, поремећаји електролитске хомеостазе (укључујући хипонатремију). Погоршање глобалне хипоперфузије бубрежног ткива |
|
Тромбоза и емболија бубрежне артерије |
Тромбоза главних бубрежних артерија |
Погоршање глобалне хипоперфузије бубрежног ткива |
Тромбоемболија интрареналних артерија |
Даље погоршање интрареналног протока крви Повећана фиброгенеза бубрега (укључујући и процес формирања тромба) |
|
Емболија интрареналних артерија и артериола кристалима холестерола |
Даље погоршање интрареналног протока крви Индукција миграције и активације еозинофила са развојем акутног тубулоинтерстицијалног нефритиса |
- 1 У непримерено великим дозама.
- 2 Могуће код старијих особа са васкуларном деменцијом, посебно оних које живе саме.
Ангиотензин II и други фактори активирани хипоксијом: TGF-бета, фактори индуковани хипоксијом типова 1 и 2, директно модулирају процесе бубрежне фиброгенезе, коју такође погоршавају снажни вазоконстриктори (ендотелни-1), чија је хиперактивност допуњена супресијом ендогених вазодилататорних система (ендотелна NO синтаза, бубрежни простагландини) која се примећује у условима хроничне хипоперфузије. Многи медијатори (ангиотензин II, TGF-бета) такође изазивају активацију кључног фактора у експресији профиброгених хемокина (нуклеарни фактор капа Б). Његова последица је интензивирање процеса нефросклерозе, остварено учешћем хемокина зависних од нуклеарног фактора капа Б, укључујући моноцитни хемотактички протеин типа 1. Код перзистентне бубрежне хипоперфузије, његова експресија се првенствено повећава епителним ћелијама дисталних тубула, али потом брзо постаје дифузна. Интензитет фиброгенезе је максималан у најмање снабдевеном крвљу и најосетљивијем на исхемију бубрежном тубулоинтерстицијуму.
Многи фактори који изазивају васкуларно ремоделирање (ЛДЛ и ВЛДЛ, посебно они који су изложени пероксидацији, триглицериди, вишак инсулина и глукозе, крајњи производи узнапредовале гликације, хомоцистеин, повишен системски артеријски притисак који се преноси на гломеруларне капиларе) такође учествују у формирању нефросклерозе код атеросклеротске стенозе бубрежне артерије; примарна мета многих од њих су гломеруларне ендотелне ћелије. Уз то, они доприносе даљем маладаптивном ремоделирању васкуларног зида и миокарда, одређујући веома висок ризик од кардиоваскуларних компликација типичних за пацијенте са исхемијском болешћу бубрега.
Морфологија стенозе бубрежне артерије
Код атеросклеротске реноваскуларне хипертензије, бубрези су смањени у величини („наборани“), њихова површина је често неравна. Карактеристично је оштро проређивање кортекса.
Хистолошки преглед бубрежног ткива открива знаке генерализоване нефросклерозе, најизраженије у тубулоинтерстицијуму, што понекад узрокује формирање необичне слике „атубуларног“ гломерула (оштра атрофија и склероза тубула са релативно нетакнутим гломерулима). Карактеристична је хијалиноза интрареналних артериола; у њиховом лумену су могући тромби, укључујући и организоване.
Код холестеролске емболије интрареналних артериола, у бубрежном тубулоинтерстицијуму се налазе широко распрострањени инфламаторни ћелијски инфилтрати. Приликом употребе конвенционалних боја (укључујући хематоксилин-еозин), холестерол се раствара и празнине се формирају на месту емболија. Употреба боја које имају афинитет према холестеролу (на пример, Судан III) омогућава потврду холестеролске емболије интрареналних артерија и артериола.
Обдукција преминулих пацијената који пате од исхемијске болести бубрега увек открива тешке распрострањене атеросклеротске лезије аорте и њених грана, понекад и оклузивне. Тромби се налазе на површини многих атеросклеротских плакова. Типична је изражена хипертрофија леве коморе, као и проширење њене шупљине. Често се налази дифузна атеросклеротска атеросклероза, код оних који су имали акутни инфаркт миокарда - велика жаришта некрозе у срцу, као и „васкуларна“ жаришта у мозгу, атрофија његове беле масе.