Стеноза бубрежне артерије - Лечење

Лечење стенозе бубрежне артерије (исхемијска болест бубрега) састоји се од следећег:

• минимизирање броја употребљених лекова (ако је могуће, елиминисање НСАИЛ, антибактеријских и антифунгалних лекова);
• прописивање статина (могуће у комбинацији са езетимибом);
• прекид узимања АЦЕ инхибитора и блокатора рецептора ангиотензина II;
• оптимизација диуретичког режима (спречавање форсиране диурезе);
• ако је могуће, рана употреба инвазивних метода лечења.

Перспективе антихипертензивне терапије код атеросклеротске стенозе бубрежне артерије ограничене су немогућношћу употребе АЦЕ инхибитора и блокатора рецептора ангиотензина II (чак и код апсолутних индикација, као што су хронична срчана инсуфицијенција или дијабетес мелитус типа 2) и тиазидних диуретика, који губе своју ефикасност са перзистентним смањењем СЦФ. Међутим, свим пацијентима са исхемијском болешћу бубрега потребна је комбинована антихипертензивна терапија. Као основни лекови могу се користити дуготрајни блокатори калцијумових канала у комбинацији са кардиоселективним бета-блокаторима, агонистима П-имидазолинских рецептора, алфа-блокаторима и диуретицима петље. Нагли пад крвног притиска је непожељан; титрација доза антихипертензивних лекова треба да се врши под контролом нивоа креатинина и калијума у серуму. Постизање циљног крвног притиска опште популације (<140/90 mmHg) код атеросклеротске стенозе бубрежне артерије може бити опасно због погоршања хипоперфузије бубрежног ткива.

Статини су апсолутно индиковани за све пацијенте са исхемијском болешћу бубрега. У случају тешких поремећаја метаболизма липопротеина (на пример, код хиперхолестеролемије и хипертриглицеридемије), могућа је њихова комбинација са езетимибом. Корекција лекова других метаболичких поремећаја је обавезна: инсулинска резистенција и дијабетес мелитус типа 2, хиперурикемија; њена тактика је ограничена потребом за променом доза већине лекова (на пример, алопуринола), на основу степена смањења СЦФ.

Активна превенција кардиоваскуларних компликација код атеросклеротичне стенозе бубрежне артерије подразумева примену ацетилсалицилне киселине и/или клопидогрела. Њихови режими употребе се очигледно не разликују од оних општеприхваћених за коронарну болест срца, али захтевају посебно проучавање код пацијената са атеросклеротском реноваскуларном хипертензијом са становишта безбедности.

Конзервативно лечење стенозе бубрежне артерије је увек неефикасно, јер не дозвољава ни контролу крвног притиска нити стабилизацију бубрежне функције. Због тога је рана реваскуларизација бубрега оправдана, иако већина пацијената доживљава смањење, али не и нормализацију крвног притиска и креатининемије. Балонска дилатација бубрежних артерија брзо је праћена рестенозом, па је стога имплантација стента увек оправдана. Ризик од рестенозе у стенту повећава се почетно високим систолним крвним притиском, тешком хиперкреатининемијом, старијом животном доби и хиперфибриногенемијом. Предност стентова који испуштају рапамицин код атеросклеротске стенозе бубрежне артерије, у односу на исхемијску болест срца, још није доказана. Бајпас бубрежне артерије се изводи када је стентирање немогуће или је претходно извршено стентирање неефикасно; Ова интервенција може бити компликована присуством пратећих болести, укључујући кардиоваскуларне болести.

Ангиопластика је једина метода лечења која поуздано побољшава прогнозу за атеросклеротску стенозу бубрежне артерије; након њене примене, пацијентима је, међутим, и даље потребна агресивна секундарна превенција кардиоваскуларних компликација, што очигледно такође смањује вероватноћу рестенозе у стенту. Оптимална тактика за прописивање антитромбоцитних средстава (укључујући блокаторе тромбоцитних рецептора IIb/IIIa и клопидогрел) и антикоагуланса (укључујући хепарине мале молекулске тежине) у непосредном периоду након интервенције на бубрежним артеријама захтева даља појашњења и не може се у потпуности позајмити из општеприхваћене тактике за коронарну артеријску болест.

Приступи лечењу холестеролске емболије интрареналних артерија и артериола нису развијени. Тежина акутне бубрежне инсуфицијенције може захтевати хитну хемодијализу. Изгледа да су индиковани статини, а у случају изражених имуноинфламаторних манифестација (укључујући акутни еозинофилни тубулоинтерстицијални нефритис) - кортикостероиди у високим дозама. Ефикасност горе наведених метода лечења стенозе бубрежне артерије није проучавана у контролисаним клиничким испитивањима.

У случају терминалне бубрежне инсуфицијенције, започиње се програмирана хемодијализа или континуирана амбулантна ПД. Трансплантација бубрега се не изводи у случају атеросклеротске стенозе бубрежних артерија. Терапеутска нефректомија треба да се размотри само у случају утврђене бубрежне атрофије и немогућности снижавања крвног притиска лековима и/или у случају стицања артеријске хипертензије са карактеристикама малигнитета.

[ 1 ], [ 2 ]