Средства физичке рехабилитације у комплексном лечењу остеохондрозе

Ресторативни третман методама физикалне рехабилитације има за циљ:

• да се елиминишу неповољна статичко-динамичка оптерећења на погођеном делу кичме, посебно током акутног периода повреде/болести;
• ефекти који стимулишу активност и фиксационих структура погођеног дела кичме и мишића који окружују кичму;
• утицај не само на подручје кичме, већ и на екстравертебрална патолошка жаришта укључена у формирање неуролошких компликација. Неопходно је постићи не само ремисију, већ стабилну ремисију, са таквим стањем везивног ткива, мишићних, нервних и васкуларних елемената, са таквом фиксацијом и конфигурацијом кичме која би осигурала спречавање егзацербација.

Познато је да се дистрофични (некротични) процеси у почетку примећују директно у подручју повреде кичменог сегмента. Затим, током првих 1-2 месеца од тренутка повреде, формира се гранулационо ткиво, које се састоји од младих фибробласта који активно синтетишу простеогликане и колаген типа III. И тек након 3-5 месеци регенерат стиче сличност са густим влакнастим везивним ткивом. Дакле, репаративно-регенеративни процеси у погођеном сегменту завршавају се у просеку за 3-5 месеци, стога лечење оштећених кичмених лигамената треба да буде дугорочно и континуирано, током чега треба користити различита средства физичке рехабилитације.

Диференцирана употреба средстава физикалне рехабилитације заснива се на степену оштећења лигаментно-мишићног апарата погођеног дела кичме, на основу:

• развијени ултразвучни подаци о оштећењу фиксационих структура кичме;
• клиничке и биомеханичке промене у мишићно-скелетном систему које настају када су оштећени лигаменти погођеног кичмено-скелетног система;
• период болести, трајање повреде (болести), старост и толеранција на физичку активност пацијента.

Циљеви ФР фондова

• Ублажавање бола.
• Јачање оштећених фиксационих структура повређеног дела кичме.
• Побољшање циркулације крви и лимфе ради стимулације репаративних и регенеративних процеса у погођеном подручју лигаментног апарата.
• Елиминација патобиомеханичких промена у локомоторном апарату.
• Враћање оптималног моторичког стереотипа.

Да би се постигли постављени циљеви у рехабилитационом лечењу пацијената, коришћене су следеће методолошке препоруке за примену терапије вежбањем:

1. Неопходан услов пре спровођења терапије вежбањем је елиминација функционалних ортопедских дефеката. Такви дефекти се формирају, по правилу, током периода погоршања болести под утицајем распрострањене патогене декомпензоване миофиксације, викарно-постуралних преоптерећења током спонтаног „изласка из погоршања“.
2. Прелиминарна припрема мишићно-лигаментног апарата за физичку активност укључује две фазе:

А) општа обука обухвата:

• растерећење погођеног дела кичме (одмор у кревету, фиксирање корзета);
• корекција положаја погођеног дела кичме;
• терапеутска масажа мишића трупа и удова (у опуштајућем режиму) је индикована за све пацијенте;
• термалне процедуре (нису индиковане за пацијенте са израженим дисхемијским симптомима);

Б) директна припрема обухвата:

• опуштање мишића - разбијање зачараног стато-кинематичког стереотипа;
• миокорекција - стварање компензованог статичко-кинематичког стереотипа;
• миотонизација - консолидација нових статолокомоторних подешавања.

3. Спровођење активног јачања и стварање активне фиксације лигаментно-мишићних структура у погођеном кичменом лигаменту постиже се коришћењем методе коју смо предложили за лечење трауматских повреда лигаментно-мишићног апарата кичме (патент бр. 2162296 од 27.01.2001.) и различитих средстава терапије вежбањем у стационарно-амбулантној фази лечења.

Употреба средстава физикалне терапије у стационарној и амбулантној фази рехабилитационог лечења. Познато је да су главне одредбе сваке методе терапије вежбањем радна систематизација физичких вежби, на коју смо се односили: „.

• посебне вежбе;
• вежбе које обављају помоћне функције;
• дефиниција неприхватљивих и контраиндикованих врста моторичке активности;
• вежбе које помажу у обнављању оптималних моторичких образаца.

Приликом избора физичких вежби усмерених на јачање лигаментно-мишићног апарата погођеног дела кичме, придржавали смо се следећих одредби:

• у случају погоршања болести, физичке вежбе усмерене на повећање покретљивости погођене кичмене мождине су контраиндиковане;
• Физичке вежбе не би требало да изазивају нелагодност или бол код пацијента, јер се у овом случају може развити декомпензација у биокинематичком ланцу „кичма-удови“, што значајно успорава формирање адекватног одговора лигаментно-мишићног апарата погођеног дела кичме;
• миофиксација је компонента моторичког стереотипа који се развија;
• Због тога је неопходно користити вежбе у сеансама терапије вежбања које покривају необохваћене регионе локомоторног апарата како би се ојачале мишићно-тоничне реакције у погођеном спиналном МДС-у.

За јачање оштећених лигаментних структура и повећање перформанси тела, важан услов је рационално смењивање мишићне напетости и релаксације. У овом случају, вољну релаксацију, као и активну мишићну напетост током изометријских напора, треба сматрати врстом тренинга целог локомоторног апарата. Развијање стабилне и потпуне вештине код пацијената да вољно опуштају мишиће је предуслов за коришћење вежби у изометријском режиму. Потребно је узети у обзир да доследна промена вољне напетости мишића и њиховог опуштања омогућава постизање најбољег ефекта релаксације.

Развили смо метод за лечење повреда лигаментно-мишићног апарата кичме („сегментална“ гимнастика), усмерен на јачање оштећеног сегмента. Метод је заштићен патентом (бр. 2167639 од 27.05.2001.) и шематски је приказан у две фазе:

А) Да би се смањило спастично стање паравертебралних мишића у подручју повреде, индиковане су технике истезања мишића, које се користе у облику различитих покрета са амплитудом која обезбеђује извесни вишак покретљивости расположиве у одређеном зглобу. Интензитет њиховог специфичног деловања дозира се количином активне напетости мишића који производе истезање, осећајем бола, силом инерције која се јавља током брзих замахних покрета са одређеном амплитудом и почетним положајима који омогућавају издуживање полуге помераног сегмента тела. У часовима РГ коришћено је неколико техника истезања мишића:

Пасивно истезање мишића. Ако након пасивног истезања мишић делује круто и покрет остаје ограничен, онда уместо понављања истог поступка треба извршити ритмичку стабилизацију. Техника овог поступка састоји се у томе што пацијент наизменично контрахује агонистичке и антагонистичке мишићне групе. Лекарева рука пружа измерени отпор, чиме се одржава њихова изометријска контракција. Наизменична напетост једне или друге мишићне групе подстиче постепено издуживање захваћеног мишића. Овај механизам се заснива на реципрочној инхибицији.

Б) За побољшање снабдевања крвљу у погођеном подручју (траума, дегенеративно-дистрофично стање лигаментног апарата) ради стимулације регенеративно-репаративних процеса, користи се електрична стимулација паравертебралних мишића и локална гимнастика у комбинацији са акупресуром у пределу погођеног лигаментног апарата кичме.

Током сеанси терапије вежбањем, обраћали смо пажњу на присуство локалних алгичних окидачких тачака (тачака) код пацијената не само у мишићним већ и у лигаментним структурама. Ради инактивације окидачких тачака (ТТ), у процедурама је коришћена исхемијска пункцијска аналгезија, чија је суштина била компресионо дејство врхова прстију на подручја локалне мишићне хипертоничности - миофасцијалне болне окидачке тачке. Ово дејство се дозира у складу са индивидуалним карактеристикама пацијента и степеном изражености МФПС-а.

Познато је да алгичне окидачке тачке могу бити локализоване у лигаментним структурама. Оне могу остварити своја контрактилна својства у потпуној изолацији без учешћа мишића, формирајући локалне зоне збијања. Брзина формирања локалног лигаментног хипертонуса не одговара брзини формирања локалног мишићног хипертонуса, али оба ова процеса су неурофизиолошка и клиничка реалност. Лигаментна компонента овог процеса је неупоредиво дужа од мишићне. То је поткрепљено резултатима нашег лечења. Након, на пример, ПИР-а, локални мишићни хипертонус нестаје, али се често хиперехогени жаришта различитог пречника визуализују у лигаментним структурама током ултразвучног прегледа, што одговара окидачким тачкама ТТ, које су локализоване у испитиваним лигаментима погођеног кичменог ПДС-а (патент бр. 2167604 од 27.05.2001.). У овом случају, бол код лигаментног ТТ има неколико аспеката:

• Иритација ноцицептора биолошки активним супстанцама у зони окидача, односно оним агенсима који су је изазвали. Међутим, дејство ових агенаса је временски ограничено: системи ткивног пуфера изазивају неутрализацију ових супстанци, сводећи њихову активност на минимум.
• Учешће механизама интеракције различитих аферентних система. Подручје хипертоничности лигамента постаје место перзистентне деформације проприоцептивног система са променом квалитативних карактеристика аферентне интеракције у сегменту кичмене мождине. Као резултат ове интеракције, формира се детерминантни алгични систем, чији је генератор лигаментни окидач (ЛТ). Експеримент је доказао да се кршење трофике лигамената јавља 2-2,5 пута чешће и раније него што се јавља у мишићима са већим распоном адаптивно-компензаторних могућности. То је фундаментална разлика између формирања ЛТ и МТП.

Стога, како бисмо повећали ефикасност ресторативног лечења пацијената са оштећењем лигаментног апарата кичме, развили смо програм за коришћење различитих метода физичког вежбања (физичке вежбе, ПИР, ПРМТ и исхемијска пункцијска аналгезија) за утицај на мишићно-лигаментни апарат погођеног дела кичме:

• опуштање спазмодичних мишића у погођеном подручју (вежбе и технике масаже усмерене на опуштање мишића, ПИР технике);
• опуштање спазмодичних мишића уз истовремену активацију антагонистичких мишића коришћењем PRMT, PNR;
• инактивација миофасцијалних окидачких болних тачака употребом исхемијске пункцијске аналгезије;
• јачање лигаментног апарата погођеног дела кичме уз помоћ посебних физичких вежби, електростимулације, техника акупресуре и физиотерапијских процедура;
• стварање „мишићног“ корсета коришћењем физичких вежби у изометријском режиму контракције мишића, тренинг на справама за вежбање;
• стимулација циркулације крви и лимфе у подручју захваћене кичмене мождине са циљем побољшања регенеративних и репаративних процеса (физичке вежбе, технике масаже, ПИР, исхемијска пункцијска аналгезија, електростимулација, физиотерапеутске процедуре).

Психолошка корекција је једна од метода рехабилитације, укључујући терапеутску самохипнозу, самоспознају, неуросоматски тренинг, седативни и активирајући психотренинг, спроведен у условима опуштања мишића и који води ка самообразовању и менталној саморегулацији тела. Поред тога, психокорекција се сматра једним од неопходних и ефикасних облика терапије вежбањем, користећи опште развојне, посебне, респираторне и друге физичке вежбе за регулацију мишићног тонуса, који, као рефлектована рефлексна манифестација више нервне активности, активно утиче на процесе мобилизације и смањења нивоа ексцитације у централном нервном систему, а самим тим и на активност свих органа и система људског тела.

Физички аспекти психокорекције су следећи:

• развој способности регулације тонуса попречно-пругастих и глатких мишића трупа и удова или диференцирано опуштање мишића или повећање тонуса појединачних мишићних група;
• стицање вештине ритмичког дисања кроз менталну регулацију интервала фаза удисаја и издисаја;
• савладавање вештина редукованог, спорог, плитког дисања, као и физичког диференцираног осећаја делова свог тела.

Време примене средстава физикалне рехабилитације у фазама рехабилитационог третмана

Степен оштећења	Стационарна позорница	Амбулантна фаза
1. век	10-14 дана	7 дана
II век	4-5 недеља*	8-10 недеља
III век	5-6 недеља	16-20 недеља
IV век	Пластична хирургија лигаментног апарата

* Репаративни и регенеративни процеси у погођеној кичменој мождини прате се клиничким и ултразвучним студијама.

Задатак психокорекције није само да научи пацијента да створи доминанту, већ и, што је најважније, да је потчини својој вољи, да контролише доминанту како би потиснула патолошке импулсе из оболелог органа или жаришта. Стога је одлучујући и основни елемент тренинг мишићне релаксације, на основу којег се спроводе све методе аутогеног утицаја.

Масажа је много ефикаснија од једноставног загревања мишића. Да би се инактивирали одређени активни ТП, лекар мора да користи веома специфичне технике масаже. Масажа без навођења њене врсте очигледно се може користити само у случајевима када је ТП слабо активна и изазива минималан рефлектовани бол. Истовремено, треба имати на уму да свака енергична масажа хипериритабилних ТП може изазвати негативну реакцију са појавом болних феномена. Препоручујемо употребу „лонгитудиналне“ масаже. Масажер, урањајући руке у мишићну масу, полако клизи дуж ње од дисталног краја према ТП, правећи неку врсту „мужње“. Понављани покрети са повећаним притиском прстију постепено смањују густину ТП док се потпуно не елиминише и инактивира.

[ 1 ]