Системска глукокортикоидна терапија у лечењу бронхијалне астме

За лечење пацијената са бронхијалном астмом, најпогоднији лекови су они из групе преднизолона и триамцинолона.

У веома тешким случајевима бронхијалне астме и у одсуству ефекта од других метода лечења, препоручује се употреба лекова кратког дејства (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон).

Индикације

Системска глукокортикоидна терапија се спроводи само према строгим индикацијама:

• веома тежак ток бронхијалне астме без ефекта од свих других метода лечења;
• бронхијална астма зависна од кортикостероида (тј. када је пацијент већ дуго лечен глукокортикоидима и тренутно је немогуће прекинути њихову терапију);
• астматични статус (глукокортикоиди се примењују парентерално);
• кома код бронхијалне астме (глукокортикоиди се примењују парентерално);

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Протокол третмана

Системска глукокортикоидна терапија има следеће механизме деловања:

• стабилизује мастоците, спречава њихову дегранулацију и ослобађање медијатора алергија и упала;
• блокирају формирање IgE (реагина);
• сузбијају касну астматичну реакцију, која је узрокована сузбијањем ћелијске инфламаторне реакције услед прерасподеле лимфоцита и моноцита, инхибицијом способности неутрофила да мигрирају из васкуларног корита и прерасподеле еозинофила. Касна астматична реакција почиње 3-4 сата након излагања алергену, њен максимум се примећује након 12 сати и траје дуже од 12 сати; одражава механизме прогресије бронхијалне астме. Бронхијална хиперреактивност која траје дуго (недељама и месецима) повезана је са касном астматичном реакцијом;
• стабилизовати лизозомске мембране и смањити ослобађање лизозомских ензима који оштећују бронхопулмонални систем;
• сузбити вазодилатациони ефекат хистамина;
• повећати број и осетљивост бета-адренергичких рецептора бронхија на бронходилататорне ефекте адреномиметика;
• смањити оток бронхијалне слузокоже;
• повећати активност ендогених катехоламина;

Након продирања у ћелију, глукокортикоиди се везују за специфичне цитоплазматске рецепторе, формирајући хормон-рецепторски комплекс који интерагује са хроматином у ћелијском једру. Као резултат тога, активира се синтеза протеина који посредују у ефектима глукокортикоида. Читав процес траје око 6 сати, тако да глукокортикоиди не заустављају нападе астме током погоршања бронхијалне астме; делују најраније 6 сати након њихове примене.

Користе се 3 групе глукокортикоида:

• група преднизолона: преднизолон (таблете од 0,005 г; ампуле од 1 мл које садрже 30 мг лека); метилпреднизолон (метилпреднизолон, урбазон - таблете од 0,004 г);
• група триамцинолона: триамцинолон, кенакорт, полкортолон, берликорт (таблете од 0,004 г);
• група дексаметазона: дексаметазон, дексон, дексазон (таблете од 0,0005 г; ампуле за интравенозну и интрамускуларну примену 1 и 2 мл 0,4% раствора који садрже 4 и 8 мг лека, респективно).

Метод лечења према М. Е. Гершвину (1984):

• у случају погоршања, почети са високим дозама (на пример, 40-80 мг преднизолона дневно);
• након што се симптоми смире, полако смањивати дозу (током 5-7 дана) до дозе одржавања, на пример, за 50% сваког дана;
• за хронично (дуготрајно) лечење, користите дневну дозу преднизолона испод 10 мг;
• узимајте лек у првој половини дана;
• на почетку лечења, дневну дозу поделити на 2-3 дозе;
• ако је потребно више од 7,5 мг преднизолона дневно, покушајте са интермитентном терапијом (нпр. 15 мг преднизолона сваког другог дана уместо 7,5 мг дневно);
• Да би се смањила дневна орална доза преднизолона, део лека који се узима орално може се заменити инхалацијом бекотида, на основу чињенице да је 6 мг преднизолона једнако активно као 400 мг бекотида.

В. И. Трофимов (1996) препоручује започињање терапије глукокортикоидним таблетама са дневном дозом од 20-40 мг преднизолона или 16-32 мг метилпреднизолона, триамцинолона 2/3 - 3/4 дневне дозе пацијент треба да узима ујутру после доручка, остатак - после ручка (пре 15,00) у складу са циркадијалним ритмовима производње глукокортикоида и осетљивошћу ткива и ћелија организма на њих. Након значајног побољшања стања пацијента (одсуство напада астме 7-10 дана), доза глукокортикоида се може смањити за 1/2 таблете свака 3 дана, а када се достигне доза од 10 мг преднизолона или еквивалентна доза другог лека - за 1/4 таблете 3 дана пре потпуног отказивања или одржавања дозе одржавања (обично 1,1/2 таблете). Ако пацијент прима глукокортикоиде дуже време (више од 6 месеци), дозу треба смањивати спорије: за 1/2 - 1/4 таблете током 7-14 дана или дуже.

Препоручује се комбиновање оралне примене глукокортикоида са употребом њихових инхалационих облика, што омогућава значајно смањење терапијских и доза одржавања оралних лекова.

Ако је потребна дуготрајна употреба глукокортикоида за контролу тешке астме, препоручљиво је користити наизменични режим (удвостручити дневну дозу сваког другог дана једном дневно ујутру), што смањује ризик од супресије надбубрежне жлезде и развоја системских нежељених ефеката. Кратак полуживот оралних глукокортикоида из групе преднизолона и триамцинолона омогућава употребу наизменичног режима. Треба нагласити да је наизменични режим примене глукокортикоида обично прихватљив када је дневна примена већ побољшала ток астме и смањила дневну дозу преднизолона на 5-7,5 мг/дан; међутим, ако се стање погорша, потребно је вратити се на дневну примену лека. Код веома тешке астме, наизменични режим је неефикасан; глукокортикоиди се морају користити свакодневно, па чак и 2 пута дневно.

Према заједничком извештају Националног института за срце, плућа и крв (САД) и СЗО „Бронхијална астма. Глобална стратегија“ - кратак курс лечења оралним глукокортикоидима (5-7 дана) може се користити као „максимална терапија“ за постизање контроле тока астме код пацијента. Овај курс се може користити или на почетку лечења пацијента са неконтролисаном астмом или током периода када пацијент примећује постепено погоршање свог стања. Нежељени ефекти код кратких курсева (мање од 10 дана), по правилу, се не примећују, глукокортикоиди се могу одмах прекинути након кратких курсева.

Ако постоје контраиндикације за узимање глукокортикоидних лекова орално (ерозивни гастритис, чир на желуцу и дванаестопалачном цреву), Кенолог-40 (лекар триамцинолона са продуженим ослобађањем) може се користити интрамускуларно у дози од 1-2 мл (40-80 мг) једном у 4 недеље.

Број ињекција по курсу лечења и интервали између ињекција се одређују појединачно, међутим, нажалост, уз продужено лечење трајање ефекта се смањује и постају неопходне чешће ињекције. Неки пацијенти који пате од кортикостероид-зависне варијанте бронхијалне астме, уместо систематске оралне примене глукокортикоида, користе интрамускуларну примену кеналога једном у 3-4 недеље.

Код тешких егзацербација, тешких напада бронхијалне астме, који прете развојем астматичног стања, често је неопходно користити велике дозе глукокортикоида интравенозно у кратким интервалима. Сматра се да се оптимална концентрација глукокортикоида у плазми постиже давањем хидрокортизон хемисукцината у дози од 4-8 мг/кг или преднизолона у дози од 1-2 мг/кг у интервалима од 4-6 сати. Интравенозна кап по кап примена глукокортикоида је ефикаснија, што се може радити 1-4 пута дневно у зависности од стања пацијента. Обично је ток лечења интравенским кап по кап инфузијама глукокортикоида док се не постигне оптималан ефекат 3-7 дана, након чега се глукокортикоиди прекидају, постепено смањујући дозу за 1/4 почетне дневне дозе, додајући инхалационе глукокортикоиде.

Код бронхијалне астме зависне од глукокортикостероида, немогуће је потпуно прекинути глукокортикоиде; дневна доза преднизолона од 5-10 мг је прилично ефикасна.

Глукокортикоидни третман трудница са бронхијалном астмом

Већина пулмолога сматра да је системска орална глукокортикоидна терапија контраиндикована у првом тромесечју трудноће због високог ризика од феталних малформација. Инхалациони глукокортикоиди се могу користити за лечење бронхијалне астме (у дози не већој од 1000 мцг дневно) током целе трудноће, јер су њихови системски нежељени ефекти мали, а ризик од феталне смрти услед хипоксије током напада астме је висок.

Мале дозе глукокортикоида, ако је потребно, могу се примењивати орално у II-III триместру у комбинацији са инхалационим глукокортикоидима. Код тешких напада астме и астматичког статуса, индиковани су интравенски глукокортикоиди.

Компликације после процедуре

Нежељени ефекти системске глукокортикоидне терапије:

• гојазност, углавном у грудима, абдомену, вратној кичми, појава лица у облику месеца, хиперемичног облика;
• психоза, емоционална лабилност;
• проређивање, сува кожа, љубичасто-љубичасте стрије;
• акне, хирзутизам;
• атрофија мишића;
• остеопороза, укључујући и кичму (могући су преломи кичме);
• хиперсекреција и повећана киселост желудачног сока, развој чира на желуцу и дуоденуму;
• хипергликемија (стероидни дијабетес мелитус);
• артеријска хипертензија;
• задржавање натријума, едем;
• задња субкапсуларна катаракта;
• активација процеса туберкулозе;
• супресија надбубрежне жлезде.

Нагли прекид глукокортикоида након дуже употребе, посебно у високим дозама, доводи до брзог почетка синдрома апстиненције, који се манифестује као:

• погоршање бронхијалне астме, обнављање астматичних напада, могући развој астматичког статуса;
• значајан пад крвног притиска;
• изненадна слабост;
• мучнина, повраћање;
• артралгија, мијалгија;
• бол у стомаку;
• главобоља.

Да би се смањио развој нежељених ефеката глукокортикоидне терапије и смањила зависност од кортикостероида, препоручује се:

• покушајте да користите мање дозе лека;
• комбиновати третман са инхалацијама Интала;
• преписати лекове кратког дејства (преднизолон, урбазон, полкортолон) и не користити глукокортикоиде дугог дејства (кеналог, дексазон, итд.);
• прописати глукокортикоид у првој половини дана, највећи део дневне дозе давати ујутру тако да концентрација лека у крви поклапа са највећим ослобађањем ендогеног кортизола;
• Препоручљиво је давати дозу одржавања лека (1,5-2 таблете) повремено (тј. узимати двоструку дозу одржавања једном ујутру, али сваког другог дана). Овај начин примене смањује могућност супресије надбубрежне жлезде и развоја нежељених ефеката;
• да би се смањила зависност од кортикостероида у време смањења дозе преднизолона и преласка на дозе одржавања, узимати етиол 0,1 г 3 пута дневно (под контролом крвног притиска), глициризу 0,05 г 2-3 пута дневно орално. Ови лекови стимулишу надбубрежне жлезде. Да би се смањила зависност од кортикостероида, може се користити и тинктура кавкаске диоскореје 30 капи 3 пута дневно;
• користити РДТ у комбинацији са акупунктуром;
• да би се спречили или смањили нежељени ефекти оралне глукокортикоидне терапије, препоручљиво је заменити део дозе инхалационим глукокортикоидима;
• користити плазмаферезу, хемосорпцију.

Једна од најтежих компликација системске глукокортикоидне терапије је остеопороза. За њену превенцију и лечење користе се лекови који садрже хормон Ц-ћелија штитне жлезде калцитонин - калцитрин, миакалцик. Калцитрин се прописује 1 јединица субкутано или интрамускуларно дневно током месец дана са паузама сваког 7. дана (курс од 25 ињекција) или 3 јединице сваког другог дана (курс од 15 ињекција). Миакалцик (калцитонин лососа) се примењује субкутано или интрамускуларно 50 јединица (курс од 4 недеље). Миакалцик се такође може користити као интраназални спреј 50 јединица сваког другог дана током 2 месеца, након чега следи двомесечна пауза. Лечење препаратима калцитонина треба спроводити у комбинацији са оралним калцијум глуконатом у дози од 3-4 г/дан. Препарати калцитонина подстичу улазак калцијума у коштано ткиво, смањују симптоме остеопорозе, имају антиинфламаторно дејство, смањују дегранулацију мастоцита и зависност од кортикостероида.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]