Синдроми лезија брахијалног плексуса

Уз селективно оштећење појединачних живаца који се протежу од брахијалног плексуса, често се примећују дисфункције целог или дела овог плексуса.

Према анатомској структури, разликују се следећи симптомски комплекси оштећења примарних и секундарних снопова брахијалног плексуса. У случају патолошког процеса у супраклавикуларној регији, погођени су примарни снопови.

Синдром оштећења горњег примарног фасцикула (CV - CVI) се примећује са патолошким фокусом након проласка између скаленских мишића, посебно на месту припоја за фасцију субклавијалног мишића. Пројективно, ово место се налази 2 - 3 цм изнад кључне кости, приближно ширине прста иза стерноклеидомастоидног мишића (Ербова супраклавикуларна тачка). У овом случају истовремено су захваћени аксиларни нерв, дуги нерв грудног коша, предњи грудни нерви, субскапуларни нерв, дорзални нерв лопатице, кожно-мишићни нерв и део радијалног нерва.

У таквим случајевима, горњи екстремитет виси попут бича, пацијент не може активно да га подигне, савије у зглобу лакта, отмиче и окреће ка споља, нити супинира. Функција брахиорадијалног мишића и супинатора је оштећена (инервира га CV - CVI, влакна су део радијалног живца). Сви покрети шаке и прстију су очувани.

Осетљивост је оштећена на спољашњој страни рамена и подлактице према периферном типу. Притисак на супраклавикуларну Ербову тачку је болан.

После 2-3 недеље од почетка парализе развија се атрофија делтоидног, супраспинатус и инфраспинатус мишића, као и мишића флексора рамена. Нестају дубоки рефлекси - из бицепса брахии и карпорадијус мишића.

Оштећење горњег примарног снопа брахијалног плексуса назива се Душен-Ербова парализа. Ова врста парализе се јавља код трауме (падање на испружени горњи уд, са продуженим бацањем руку иза главе током операције, ношење ранца итд.), код новорођенчади током патолошких порођаја коришћењем техника испоруке, након разних инфекција, са алергијским реакцијама на увођење антирабичних и других серума.

Једна од клиничких варијанти исхемијског оштећења горњег стабла брахијалног плексуса и његових грана је неуралгична амиотрофија раменог појаса (Парсониџ-Тернеров синдром): у почетку се јавља све већи бол у пределу раменог појаса, надлактице и лопатице, а после неколико дана интензитет бола јењава, али се развија дубока парализа проксималних делова руке. После 2 недеље открива се изразита атрофија предњег серратуса, делтоидног, перискапуларног мишића, а делимично и мишића бицепса и трицепса брахии. Снага мишића шаке се не мења. Умерена или блага хипоестезија у пределу раменог појаса и надлактице (CV - CVI).

Синдром оштећења средњег примарног снопа брахијалног плексуса (CVII) карактерише се тешкоћама (или немогућношћу) испружања рамена, шаке и прстију. Међутим, трицепс брахии, екстензор поллицис и отмичар поллицис лонгус нису потпуно парализовани, јер им влакна прилазе не само из CVII сегмента кичмене мождине, већ и из сегмената CV и CVI. Функција брахиорадијалис мишића, инервисаног CV и CVI, је очувана. Ово је важан знак у разликовању оштећења радијалног нерва и корена брахијалног плексуса. У случају изолованог оштећења кичменог корена или примарног снопа брахијалног плексуса, уз поремећај функције радијалног нерва, оштећена је и функција латералног корена средњег нерва. Стога ће бити оштећена флексија и абдукција шаке на радијалну страну, пронација подлактице и опозиција палца.

Сензорни поремећаји су ограничени на уску траку хипоестезије на дорзалној површини подлактице и спољашњој површини надлактице. Рефлекси из трицепса брахиија и метакарпофалангеалних мишића нестају.

Синдром оштећења примарног снопа брахијалног плексуса (CVII – TI) манифестује се Дежерин-Клумпкеовом парализом. Функција улнарног, кожних унутрашњих живаца рамена и подлактице, дела средњег живца (медијалног корена) је искључена, што је праћено парализом шаке.

За разлику од комбинованог оштећења средњег и улнарног нерва, функција мишића инервисаних латералним кореном средњег нерва је очувана.

Екстензија и абдукција палца су такође немогуће или отежане због парезе кратког екстензора палца и мишића који абдукује палац, инервисаног радијалним нервом, пошто ови мишићи примају влакна из неурона који се налазе у сегментима CVIII и TI. Функција главних мишића које инервира радијални нерв је очувана код овог синдрома.

Осетљивост у горњем екстремитету је оштећена на унутрашњој страни рамена, подлактице и шаке према радикуларном типу.

Бол је истовремено поремећен функцијом спојних грана које иду до звездастог ганглиона, тада се развија Клод Бернар-Хорнеров синдром (птоза, миоза, енофталмос, дилатација склералних судова). Када су ова симпатичка влакна иритирана, клиничка слика је другачија - дилатација зенице и очног прореза, егзофталмос (синдром Пурфур ди Пети).

Када се процес развије у субклавијалној регији, могу се формирати следећи синдроми оштећења секундарних снопова брахијалног плексуса.

Синдром лезије латералног брахијалног плексуса карактерише дисфункција мишићно-кутаног нерва и горње гране средњег нерва.

Синдром задњег брахијалног плексуса карактерише се гашењем функције радијалних и аксиларних живаца.

Синдром оштећења медијалног канаца брахијалног плексуса изражава се кршењем функције улнарног нерва, унутрашњег крака медијалног нерва, медијалног кожног нерва руке и медијалног кожног нерва подлактице.

Када је захваћен цео брахијални плексус (тотално оштећење), функција свих мишића горњег екстремитета је оштећена. У овом случају, само способност „слегања раменима“ може бити очувана због функције трапезног мишића, инервираног помоћним живцем, задњим гранама вратних и торакалних кичмених живаца. Брахијални плексус је погођен прострелним ранама у супра- и субклавијалној регији, преломом кључне кости, првог ребра, дислокацијом хумеруса, његовом компресијом анеуризмом субклавијалне артерије, додатним вратним ребром, тумором итд. Понекад је плексус погођен као резултат његовог прекомерног истезања када се горњи екстремитет снажно повуче уназад, када се постави иза главе, када се глава нагло окрене на супротну страну или када се догоди порођајна повреда код новорођенчади. Ређе се то дешава код инфекција, интоксикација и алергијских реакција организма. Најчешће, брахијални плексус је погођен спастичношћу предњих и средњих скалених мишића због иритативно-рефлексних манифестација цервикалне остеохондрозе - синдрома предњих скалених мишића (Нафцигеров синдром).

Клиничку слику доминирају тегобе на осећај тежине и бола у врату, делтоидном мишићу, рамену и дуж лакатне ивице подлактице, шаке. Бол може бити умерен, тупан или изузетно оштар, до осећаја „кидања“ руке. Обично се бол прво јавља ноћу, али се убрзо јавља и током дана. Појачава се дубоким удисајем, окретањем главе на здраву страну, оштрим покретима горњег екстремитета, посебно приликом његове абдукције (при бријању, писању, цртању), при вибрацији (рад са пнеуматским чекићима). Понекад се бол шири у аксиларну пределу и груди (код бола на левој страни често се сумња на оштећење коронарних крвних судова).

Парестезија (пецкање и утрнулост) јавља се дуж улнарне ивице шаке и подлактице, хипалгезија у овој области. Утврђује се слабост горњег екстремитета, посебно у дисталним деловима, хипотензија и хипотрофија хипотенарних мишића, а делимично и тенара. Могући су едем и оток у супраклавикуларној регији, понекад у облику тумора (Ковтуновичев псеудотумор) услед лимфостазе. Палпација предњег скаленског мишића је болна. Вегетативно-васкуларни поремећаји у горњем екстремитету су чести, осцилографија показује смањење амплитуде артеријских осцилација, бледило или цијанотичност, пастозност ткива, смањење температуре коже, кртост ноктију, остеопороза костију шаке итд. Артеријски притисак у горњем екстремитету може се променити под утицајем напетости предњег скаленског мишића (приликом абдукције главе на здраву страну).

Постоји неколико тестова за откривање овог феномена: Итонов тест (окретање главе испитаника према болној руци и истовремени дубок удах доводи до смањења крвног притиска на тој руци; радијални пулс постаје мекши); Одеон-Кофијев тест (смањење висине пулсног таласа и појава осећаја пузања у горњим удовима при дубоком удаху испитаника у седећем положају са длановима на зглобовима колена и благо исправљеном главом); Таноцијев тест (испитаник лежи на леђима, глава му се пасивно благо нагиње и окреће на страну супротну од горњег екстремитета на којем је одређен пулс; при позитивном тесту, смањује се); Едсонов тест (смањење или чак нестанак пулсног таласа и смањење крвног притиска долази код испитаника при дубоком удаху, подизању браде и окретању главе према екстремитету на којем је одређен пулс).

Скаленусов синдром се често развија код људи који носе тешке предмете на раменима (укључујући ранчеве, војну опрему), као и у случајевима директне повреде мишића, остеохондрозе и деформишуће спондилоартрозе вратне кичме, тумора кичме и кичмене мождине, туберкулозе врха плућа и иритације френичног нерва услед патологије унутрашњих органа. Од несумњивог значаја су наследне и конституционалне карактеристике како самих мишића, тако и скелета.

Диференцијална дијагноза скаленус синдрома мора се направити са многим другим болним стањима која су такође праћена компресијом и исхемијом нервних формација брахијалног плексуса или иритацијом рецептора појаса горњег екстремитета. Рентгенски снимак вратне кичме помаже у дијагностиковању синдрома додатног вратног ребра.

Прекомерна ротација рамена и његова спољашња абдукција (на пример, у рвању) могу довести до компресије субклавијалне вене између кључне кости и предњег скаленског мишића.

Активна контракција скаленских мишића (бацање уназад и окретање главе) доводи до смањења пулсног таласа на радијалној артерији.

Иста компресија вене могућа је између 1. ребра и тетиве субклавијалног мишића. У овом случају може доћи до оштећења унутрашње облоге крвног суда, након чега следи тромбоза вене. Развија се периваскуларна фиброза. Све ово чини суштину Паџет-Шретеровог синдрома. Клиничку слику карактерише едем и цијаноза горњег екстремитета, бол у њему, посебно након наглих покрета. Венску хипертензију прати спазам артеријских судова горњег екстремитета. Често се скаленус синдром мора разликовати од синдрома малог грудног мишића.

Синдром малог грудног мишића настаје када неуроваскуларни сноп у пазуху бива компресован патолошки измењеним малим грудним мишићем услед неуроостеофиброзе код цервикалне остеохондрозе. У литератури се назива и синдром хиперабдукције Рајт-Мендловича.

Мали грудни мишић потиче од 2. до 5. ребра и уздиже се косо ка споља и нагоре, причвршћујући се кратком тетивом за коракоидни наставак лопатице. Код јаке абдукције руке са спољашњом ротацијом (хиперабдукција) и код подизања горњег екстремитета високо нагоре, неуроваскуларни сноп је чврсто притиснут уз затегнути грудни мишић и савија се преко њега изнад места причвршћивања за коракоидни наставак. Код честог понављања таквих покрета изведених са напетошћу, мали грудни мишић се истеже, повређује, склерозира и може компресовати стабла брахијалног плексуса и субклавијалне артерије.

Клиничку слику карактерише бол у грудима који се шири у раме, подлактицу и шаку, понекад и у скапуларну пределу, парестезија у IV-V прстима шаке.

Следећа техника има дијагностичку вредност: рука се одводи и ставља иза главе; након 30-40 секунди појављује се бол у пределу грудног коша и рамена, парестезија на палмарној површини шаке, бледило и оток прстију, слабљење пулсације у радијалној артерији. Диференцијална дијагноза се такође мора направити са Штајнброкеровим брахијалним синдромом и брахиалгијом код болести раменог зглоба.

Штајнброкеров синдром, или синдром раме-шака, карактерише се јаким пецкањем у рамену и шаци, рефлексном контрактуром мишића раменог и ручног зглоба са израженим вегетативно-трофичким поремећајима, посебно у шаци. Кожа на руци је едематозна, глатка, сјајна, понекад се јавља еритем на длану или цијаноза шаке и прстију. Временом се придружују атрофија мишића, флексијска контрактура прстију, остеопороза шаке (Судекова атрофија) и формира се делимична анкилоза раменог зглоба. Штајнброкеров синдром је узрокован неуродистрофичним поремећајима код цервикалне остеохондрозе, инфаркта миокарда, исхемије трофичких зона кичмене мождине, као и код трауме горњег екстремитета и раменог појаса.

Код брахиалгије повезане са артрозом или артритисом раменог зглоба и околних ткива (периартритис), не откривају се симптоми губитка функције сензорних и моторних влакана. Хипотрофија раменог мишића је могућа због продуженог штедења горњег екстремитета. Главни дијагностички критеријуми су ограничена покретљивост у раменом зглобу, како током активних, тако и током пасивних покрета, и подаци рендгенског прегледа зглоба.

Најчешће се синдром предњег скаленског мишића мора разликовати од спондилогених лезија доњих вратних коренова. Сложеност проблема је у томе што и скаленски синдром и цервикални радикулитис најчешће имају спондилогени узрок. Скаленски мишићи су инервисани влакнима CIII - CVII кичмених живаца и, код остеохондрозе скоро свих вратних интервертебралних дискова, рано се укључују у иритативно-рефлексне поремећаје који се јављају са болом и спастичношћу ових мишића. Спастични предњи скаленски мишић се истеже при окретању главе на супротну (здраву) страну. У таквој ситуацији, компресија субклавијалне артерије између овог мишића и 1. ребра се повећава, што је праћено обнављањем или наглим повећањем одговарајућих клиничких манифестација. Окретање главе на страну захваћеног мишића не изазива ове симптоме. Ако окретање главе (са или без оптерећења) на болну страну изазива парестезију и бол у CVI-CVII дерматому, одлучујућа улога скаленског мишића се искључује. У таквим случајевима, парестезија и бол могу се објаснити компресијом кичмених живаца CVI и CVII у близини интервертебралног форамена. Такође је важан тест са увођењем раствора новокаина (10-15 мл) у предњи скаленус мишић. Код скаленус синдрома, бол и парестезија нестају 2-5 минута након блокаде, повећава се снага у горњим удовима, а температура коже расте. Код радикуларног синдрома, клиничке манифестације перзистирају и након такве блокаде.

Стабла брахијалног плексуса могу бити компресована не само предњим скаленим мишићем и малим пекторалним мишићем, већ понекад и омохиоидним мишићем. Тетивни мост и његова латерална глава у субклавијалној регији налазе се изнад скаленских мишића. Код таквих пацијената, бол у пределу рамена и врата јавља се када се горњи екстремитет абдукује уназад, а глава - у супротном смеру. Бол и парестезија се повећавају притиском на подручје хипертрофираног латералног трбуха омохиоидног мишића, што одговара подручју средњег и предњег скаленског мишића.