Симптоми вегетоваскуларне дистоније код деце

Тежина субјективних и објективних симптома вегетоваскуларне дистоније значајно варира: од моносимптоматских, често примећених код хипертензивног типа вегетоваскуларне дистоније (повишен крвни притисак у одсуству тегоба), до потпуно изражене слике са обиљем тегоба које указују на дисфункцију кардиоваскуларног система.

У клиничкој слици вегетативно-васкуларне дистоније разликују се хипотензивне и хипертензивне варијанте, чија је водећа манифестација промене крвног притиска, као и кардиолошка варијанта са превлашћу бола у пределу срца.

Тежина вегетативно-васкуларне дистоније одређује се комплексом различитих параметара: тежином тахикардије, учесталошћу вегетативно-васкуларних криза, синдромом бола и толеранцијом на физичку активност.

Хипотензивни тип вегетоваскуларне дистоније се утврђује у случајевима када вредност систолног крвног притиска флуктуира у распону од 110-80 mm Hg, а дијастолног - 45-60 mm Hg и постоје клинички знаци хроничне васкуларне инсуфицијенције.

Најзначајније жалбе пацијената за дијагнозу су хладноћа руку, стопала и склоност ка ортостатским поремећајима (вртоглавица при промени положаја тела, нагло окретање главе, тела), нетолеранција на транспорт. Примећују се манифестације астеновегетативног синдрома: брзо исцрпљивање менталне и физичке активности, смањење памћења, концентрације, слабост, повећан умор. Деца са хипотензивним типом вегетоваскуларне дистоније карактеришу се лабилношћу расположења, високом анксиозношћу, конфликтношћу, склоношћу ка хипохондрији.

Током прегледа утврђују се астенична конституција, бледа кожа, мермерност, пастозност ткива, смањена температура коже екстремитета, влажност дланова и стопала, тахикардија. Наведени скуп симптома карактеристичан је за смањење срчаног излаза (тзв. хипокинетички тип хемодинамике), откривен код више од 60% пацијената са хипотензивним типом вегетоваскуларне дистоније. Штавише, у већини случајева, патогенетска основа хемодинамских поремећаја је системска венска хипотензија, која се утврђује помоћу плетизмографије и индиректно - динамиком артеријског притиска и срчане фреквенције током ортостатског теста. Карактеристично је смањење систолног и пулсног артеријског притиска и значајно повећање срчане фреквенције (понекад појава екстрасистола). Обично је у овим случајевима тонус малих артерија коже и мишића значајно повећан (компензаторна „централизација“ циркулације крви). Ако су компензаторни васкуларни одговор и повећање срчане фреквенције током ортостатског оптерећења недовољни (код пацијената са асимпатикотонијом), онда током ортостатског теста, посебно у варијанти са пасивном ортостазом, пацијенти осећају изненадну слабост и осећај вртоглавице. Уколико се тест не прекине на време, долази до несвестице, којој обично претходи оштро бледило коже лица, појава ситних капљица зноја на њој. Ређа, патогенетска варијанта артеријске хипотензије повезана је са смањењем укупног периферног отпора протоку крви уз обично нормалан или чак повећан срчани излаз. Поремећаји циркулације у овој варијанти су минимални, а тегобе пацијената често одражавају стање слично неурозама или одговарају претежно регионалним поремећајима циркулације (најчешће у облику хемикраније или друге врсте васкуларне главобоље). Током ортостатског теста, ови пацијенти претежно доживљавају повећање срчане фреквенције без значајног додатног смањења крвног притиска, а на почетку теста могуће је чак и благо повећање.

Често, деца са хипотензивним типом вегетативно-васкуларне дистоније доживљавају смањен апетит, мучнину која није повезана са уносом хране, периодичне болове у стомаку и затвор спастичне природе, цефалгију сличну мигрени локализовану у темпоралним и фронтотемпоралним регионима.

Хипертензивни тип вегетоваскуларне дистоније се утврђује када се код старије деце, адолесцената и младих открије пролазно повећање крвног притиска, ако су искључени други симптоматски облици артеријске хипертензије и нема довољно основа за дијагнозу артеријске хипертензије.

Присуство и природа тегоба, као и друге манифестације болести, осим повишеног крвног притиска, важни су углавном за диференцијалну дијагностику и патогенетску анализу артеријске хипертензије. Већина адолесцената са хипертензивном варијантом вегетоваскуларне дистоније не показује тегобе дуго времена. И само са повећањем крвног притиска могу се појавити цефалгија, бол у срцу, вртоглавица, палпитације, бљескови пред очима, осећај топлоте, валови врућине у глави и врату. Главобоља се јавља углавном код психоемоционалног или физичког преоптерећења, болна је, понекад пулсирајуће природе са претежном локализацијом у потиљачној пределу, ређе покрива целу главу. Деца са хипертензивним типом вегетоваскуларне дистоније често се жале на бол у срцу, који се чешће јавља након физичког напора. Пацијенти доживљавају емоционалну лабилност, повећан умор, раздражљивост, поремећаје спавања, хипохондрију и зависност од временских услова.

Код већине пацијената, повећање срчаног излаза (тзв. хиперкинетички тип хемодинамике) се утврђује инструментално у одсуству физиолошки адекватног смањења укупног периферног отпора протоку крви, иако тонус кожних артериола и скелетних мишића често незнатно одступа од норме. У таквим случајевима, углавном се повећава систолни и пулсни артеријски притисак, а хемодинамска реакција у клиноортостатском тесту, коју ови пацијенти обично добро подносе, одговара хиперсимпатикотонском типу. У ретким случајевима, хипертензивни тип вегетоваскуларне дистоније карактерише се претежним повећањем дијастолног артеријског притиска услед системске хипертензије артериола са нормалним или смањеним срчаним излазом. У овом другом случају, могуће су жалбе на умор, језу, понекад кратак дах, вртоглавицу током дужег стајања (у транспорту, у редовима, на контролном пункту итд.). Код таквих пацијената, у ортостатском тесту, повећање систолног крвног притиска је обично мало и краткотрајно; након 2-3 минута стајања, може се смањити, док се дијастолни притисак повећава, а пулсни крвни притисак пада са паралелним повећањем срчане фреквенције (симпатоастенични тип).

Кардијалгични тип вегетоваскуларне дистоније се утврђује ако нема значајних флуктуација крвног притиска, постоје жалбе на палпитације или прекиде у срцу, бол у пределу срца, кратак дах (без оштећења миокарда).

Објективно се откривају абнормалности у функционисању срца - тахикардија, изражена синусна аритмија (код пацијената старијих од 12 година) или суправентрикуларна екстрасистола или пароксизми тахикардије, чије се присуство потврђује ЕКГ-ом.

Испита се срчани излаз и врши се фазна анализа срчаног циклуса, што помаже у идентификацији такозваних хиперхипокинетичких типова хемодинамике, што је важно за патогенетску дијагнозу. Често је главна манифестација кардијалгичне варијанте вегетативно-васкуларне дистоније бол у грудима. Разликују се три степена тежине кардијалгичне варијанте.

• И степен - бол у пределу срца, обично пробадајуће природе, јавља се ретко и углавном након психоемоционалног стреса. Пролази сам од себе или након психотерапије.
• II степен - болови, обично нападајуће природе, трају 20-40 минута, јављају се неколико пута недељно и зраче у лево раме, лопатицу, леву половину врата. Пролазе након психотерапеутских мера, понекад и након седатива.
• Фаза III - тупи болни бол који траје до 1 сат или више појављује се свакодневно, па чак и више пута током дана. Пролази након лечења лековима.

Поремећаји кардиоваскуларног система у облику различитих клиничких манифестација субјективне и објективно-функционалне природе без присуства органских промена у кардиоваскуларном систему, према најновијој класификацији аутономних поремећаја [Веин АМ, 1988], треба да се класификују као секундарни церебрални (супрасегментални) аутономни поремећаји.

Приликом анализе клиничких симптома код пацијената са неуроциркулаторном дистонијом (термин који се најчешће користи у терапијској пракси и означава одређену кардиоваскуларну варијанту ширег концепта - синдром вегетативне дистоније), бол у срчаној регији је примећен код 98% пацијената.

Коронарна ангиографија, која се сматра најновијим достигнућем науке у проучавању кардијалгије, годишње се изводи на 500.000 пацијената у Сједињеним Државама, а код 10-20% њих ова студија показује присуство нормалних, непромењених коронарних артерија. Специјалне студије спроведене на пацијентима са боловима у срцу са непромењеним коронарним артеријама откриле су знаке паничних поремећаја код 37-43% њих. Приказани подаци истичу учесталост кардиоваскуларних поремећаја повезаних са повредом вегетативне, или прецизније, психовегетативне, сфере. Анализа феноменолошких манифестација неурогених кардиоваскуларних поремећаја омогућава нам да идентификујемо њихове различите варијанте: диестетске, дисдинамске, дисритмичке у оквиру психовегетативних поремећаја.

Кардијалгични синдром

Као што је познато, концепт „бола“ један је од најпопуларнијих у главама људи од свих постојећих људских телесних сензација (док се срце у античко доба сматрало „централним органом чула“). Концепт „срца“ једна је од главних идеја које симболизују главни орган који обезбеђује људски живот. Ове две идеје су комбиноване у жалбама пацијената у облику једне од водећих манифестација вегетативне дисфункције – „бола у срцу“. Често се, пажљивом феноменолошком анализом, испоставља да различите сензације (на пример, парестезију, осећај притиска, компресије итд.) пацијенти углавном означавају као „бол“, а територију леве половине грудног коша, грудну кост, а понекад чак и десну половину грудног коша пацијенти углавном означавају као „срце“.

Постоји неколико термина за дефинисање ових феномена: „бол у срцу“ (кардијалгија), „бол у срцу“ и „бол у грудима“. Потоњи термин се најчешће среће у публикацијама на енглеском језику.

Различити концепти обично одражавају одређене патогенетске идеје одговарајућих истраживача.

Бол у срцу може имати различиту генезу. У оквиру психовегетативног синдрома, бол може бити одраз „чисто“ менталних поремећаја (на пример, депресије) са пројекцијом на ово подручје или одражавати вегетативну дисрегулацију срчане функције. Бол може бити и мишићног порекла (услед повећаног дисања, хипервентилације). Поред тога, изван психовегетативних и мишићних механизама, постоје ситуације које такође изазивају бол у срцу. На пример, патологија једњака и других органа гастроинтестиналног тракта, радикуларни синдроми спондилогене природе, оштећење интеркосталних живаца могу бити извор бола у срцу или позадина за развој алгичних манифестација остварених путем психовегетативних механизама.

Са становишта вегетолошке анализе, бол у срцу (овај термин нам се чини најадекватнијим, иако ради краткоће исто значење стављамо у концепт „кардијалгија“) треба поделити у две класе: кардијалгија у структури синдрома вегетативне дистоније, клинички манифестована психовегетативним поремећајима, и кардијалгични синдром са минималним пратећим вегетативним поремећајима.

Кардијалгија у структури изражених манифестација вегетативне дистоније

Говоримо о најчешћем типу бола у срцу, који се састоји у чињеници да се сам феномен бола, будући током одређеног временског периода водећи у клиничкој слици, истовремено налази у структури различитих афективних и вегетативних поремећаја (психовегетативни синдром), патогенетски повезаних са болом у срцу. Способност лекара да „види“, поред феномена кардијалгије, и психовегетативни синдром који га природно прати, као и способност да спроведе структурну анализу ових манифестација омогућава да се већ у клиничкој фази продре у патогенетску суштину наведених поремећаја ради њихове адекватне процене и терапије.

Анализа феномена бола у пределу срца нам омогућава да утврдимо различите варијанте бола код пацијената са великим феноменолошким распоном према анализираним критеријумима.

Локализација бола је најчешће повезана са зоном пројекције врха срца на кожи, са подручјем леве брадавице и прекордијалне регије; у неким случајевима пацијент показује једним прстом на место бола. Бол се може налазити и иза грудне кости. Неки пацијенти доживљавају феномен „миграције“ бола, док код других бол има стабилну локализацију.

Природа болних сензација такође може да варира у широким границама и изражава се присуством болних, убодних, боцкајућих, притискајућих, пецкајућих, стежућих, пулсирајућих болова. Пацијенти такође наводе пробадајуће тупе, штипајуће, секуће болове или дифузне, слабо дефинисане сензације које су, према њиховој стварној процени, прилично далеко од саме процене бола. На пример, један број пацијената доживљава нелагодност и непријатан осећај „срчаног осећаја“. Флуктуације у ширини спектра сензација могу бити изражене у различитом степену; у низу случајева, болови су прилично стереотипни.

Кардиолози разликују пет врста кардијалгије код пацијената са неуроциркулаторном дистонијом: једноставна кардијалгија (бол, стезање, пробадање), која се јавља код 95% пацијената; ангионеуротски (стискање, притискање) бол, чија се генеза претпоставља као повезана са поремећајима тонуса коронарних артерија (25%); кардијалгија вегетативне кризе (пароксизмални, притискајући, болни, дуготрајни бол) (32%); симпатичка кардијалгија (19%); псеудо-ангина напора (20%).

Оваква рубрикација природе бола је оријентисана на интернисте и заснива се на принципу феноменолошког идентитета са познатим срчаним (органским) болестима. Са неуролошког становишта, идентификована „симпатичка кардијалгија“ делује прилично контроверзно због чињенице да је, према савременим схватањима, улога „симпаталгије“ повезане са стварним захваћеношћу периферног аутономног нервног система незнатна. Клинички значајан је степен осветљености хипервентилационих поремећаја, који су често директан фактор у појави бола. Ток бола је најчешће таласаст. За болове у оквиру синдрома аутономне дисфункције, њихово смањење под утицајем нитроглицерина и нестанак по престанку физичке активности (заустављање при ходању итд.) су мање типични. Сличне појаве су карактеристичне за бол код ангине пекторис. Кардијалгија дистоничне генезе, по правилу, успешно се смањује узимањем валидола и седатива.

Трајање бола у пределу срца је обично прилично дуго, мада се прилично често могу јављати и пролазни, краткотрајни болови. Нај„алармантнији“ за лекара су пароксизмални болови који трају 3-5 минута, посебно они који се налазе иза грудне кости: они захтевају искључивање ангине пекторис. Дуготрајни болови који се први пут јављају код особа старијих од 40-50 година такође захтевају кардиолошку процену: потребно је искључити инфаркт миокарда.

Ирадијација бола у леву руку, лево раме, леви хипохондријум, испод лопатице, аксиларну регију је прилично природна ситуација у случају кардијалгије о којој се расправља. У овом случају, бол се може проширити и на лумбалну регију, као и на десну половину грудног коша. Ирадијација бола у зубе и доњу вилицу није типична. Потоња врста зрачења се чешће примећује код болова ангино пекторис генезе. Трајање кардијалгије, несумњиво, игра важну улогу у дијагнози њене генезе. Присуство бола током више година, најчешће од адолесценције, код жена повећава вероватноћу да бол у пределу срца није повезан са органским болестима.

Важно и фундаментално питање је процена вегетативне, односно психовегетативне позадине, на којој се одвија феномен у срчаној области. Анализа постојећег синдромског „окружења“ кардијалгије омогућава, као што је напоменуто, изградњу реалистичних дијагностичких хипотеза већ на клиничком нивоу, што је од великог значаја са становишта и психологије и деонтологије. Дијагностичка оријентација искључиво на једну или другу параклиничку методу истраживања није исправан приступ овом питању.

Ментални (емоционални, афективни) поремећаји код пацијената се манифестују на различите начине. Најчешће су то манифестације анксиозно-хипохондријске и фобијске природе. Потребно је нагласити да је присуство анксиозних, паничних манифестација код пацијената са боловима у пределу срца, утврђивање њихових особина личности (најчешће су то неуротични поремећаји) један од критеријума за дијагностиковање психогене генезе манифестација присутних код пацијената.

Позитивни критеријуми за дијагностиковање болних феномена у срчаном подручју су у основи слични критеријумима идентификованим за дијагностиковање болних феномена у абдоминалном подручју, тако да се могу применити и у случају кардијалгије.

Хипохондрични поремећаји се понекад интензивирају до тешке анксиозности и панике. У овим ситуацијама, нагло повећање горе поменутих манифестација изражава се у појави страха од смрти - саставног дела вегетативне кризе.

Важном карактеристиком емоционалног стреса у овим ситуацијама сматра се блиска веза са болом и вегетативним манифестацијама. По правилу, пацијенти не издвајају један или други од три феномена које имају у својим тегобама: бол, афективне и вегетативне манифестације. Најчешће граде сопствене низове тегоба, где се сензације различитих врста налазе у истој вербалној и семантичкој равни. Стога је способност да се осети „специфична тежина“ ове три субјективне манифестације, различите по својој феноменологији, али уједињене заједничким патогенетским механизмима психовегетативне природе, важна тачка у клиничкој анализи кардијалгије. Истина, перцепција сопствених симптома као мање или више опасних по здравље може се значајно променити чак и након првог разговора са лекаром, који може „усмерити“ пацијента на феномен бола. Поред тога, из мноштва симптома, пацијент самостално издваја феномен бола у срцу као одговарајући идеји о важности срца као „централног“ органа.

Такође је потребно анализирати пацијентове идеје о његовој болести (унутрашња слика болести). У неким случајевима, одређивање степена „разрађености“ унутрашње слике болести, степена њене фантастичне природе, митолошке природе, односа између идеја о сопственој патњи и степена њихове имплементације у понашању омогућава утврђивање узрока одређених сензација код пацијената, степена изражености ендогених механизама у структури аферентних поремећаја, а такође и да се скицирају проблеми и тачке психолошке корективне терапије.

Вегетативни поремећаји су обавезни у структури анализиране патње. Они би такође требало да буду предмет посебне циљане анализе. Важно је напоменути да се језгро вегетативних поремећаја код пацијената са болом у срчаној регији сматра манифестацијом синдрома хипервентилације. Готово све публикације посвећене болу у срчаној регији повезаном са вегетативном дисфункцијом истичу присуство респираторних сензација: недостатак ваздуха, незадовољство удисањем, квржица у грлу, опструкција ваздуха у плућима итд.

Осећаји дисања, као суптилни показатељ анксиозних поремећаја, лекари су дуго погрешно сматрали повезаним са променама у срцу, што указује на одређени степен срчане инсуфицијенције. Већина пацијената (и, нажалост, неки лекари) су и даље дубоко уверени у ово; природно, ово нагло повећава анксиозно-фобичне манифестације, одржавајући тако висок ниво психовегетативне напетости - неопходан услов за опстанак бола у срцу. С обзиром на ово тумачење, осећаји дисања, диспнеја, одувек су се сматрали контекстом кардиолошких проблема, почев од историјског рада Џ. д'Акосте 1871. године па све до данас.

Поред респираторних поремећаја, пацијенти са боловима у срцу доживљавају и друге симптоме уско повезане са хипервентилацијом: парестезију (утрнулост, пецкање, осећај пузања) у дисталним екстремитетима, у лицу (врх носа, периорално подручје, језик), промене свести (липотимија, несвестица), контракције мишића у рукама и ногама и гастроинтестиналну дисфункцију. Сви горе наведени и други аутономни поремећаји могу бити трајни или пароксизмални. Потоњи су најчешћи.

Кардијалгични синдром код пацијената са благим вегетативним поремећајима

Болови у срцу у овом случају одликују се извесном особеношћу. Најчешће су локализовани у пределу срца у облику „флеке“ и константни су и монотони. Детаљна анализа феномена бола често показује да је термин „бол“ прилично услован у односу на сензације које пацијент доживљава. Уместо тога, говоримо о синестопатским манифестацијама у оквиру хипохондријске фиксације на предел срца. Идентификација пацијентових идеја о болести (унутрашња слика болести) обично открива присуство развијеног концепта болести, који је тешко или уопште није подложан психотерапеутској корекцији. Упркос чињеници да је најчешће бол безначајан, пацијент је толико преоптерећен и заокупљен својим сензацијама да се његово понашање и начин живота драстично мењају, а губи се и способност за рад.

У литератури се такве појаве називају кардиофобичним и кардиосинестропатским синдромима. У нашој пракси, такве манифестације су се најчешће сретале код младих мушкараца. Посебна анализа, по правилу, омогућава нам да утврдимо водеће менталне ендогене механизме формирања симптома. Вегетативни поремећаји су слабо заступљени у клиничким симптомима, осим у оним случајевима када се фобични поремећаји нагло погоршавају, стичући карактер панике, и манифестују се у облику напада панике.

Дакле, бол у пределу срца са вегетативном дистонијом може имати прилично широк спектар клиничких манифестација. У овом случају, важно је анализирати не само феномен бола, већ и афективно и вегетативно окружење и пратњу које се посматрају.

Најчешће говоримо о две врсте кардијалгије, комбиноване код истог пацијента, међутим, идентификовање водећег типа има одређени клинички значај.