Симптоми оштећења сафеног нерва

Сафенозни нерв (n. saphenus) је завршна и најдужа грана фемурног нерва, дериват LII - LIV спиналних коренова. Након што напусти фемурни нерв у нивоу ингвиналног лигамента или изнад њега, налази се латерално од фемурне артерије у постеромедијалном делу фемурног троугла. Затим улази заједно са феморалном веном и артеријом у адукторски канал (субсарторијални, или Гунтеров канал), који има троугласти попречни пресек. Две стране троугла формирају мишићи, а кров канала је формиран густом интермускуларном фасцијском плочом, која је растегнута између мишића вастус медијалис бутине и мишића аддуктор лонгус у горњем делу канала. У доњем делу канала, ова фасцијална плоча је причвршћена за мишић аддуктор магнус (назива се субсарторијална фасција). Сарторијски мишић је уз кров канала одозго и помера се у односу на њега. Мења степен своје затегнутости и величину лумена за нерв у зависности од контракције медијалног вастуса и аддукторских мишића бутине. Обично се поткожни нерв, пре изласка из канала, дели на две гране - инфрапателарну и силазну. Потоња прати дугачку скривену вену и спушта се до потколенице. Нерви могу заједно или кроз одвојене отворе продрети у субсарторијус фасцију. Затим се оба нерва налазе на фасцији испод сарторијус мишића, а затим излазе испод коже, спирално се савијајући око тетиве овог мишића, а понекад је и пробијајући. Инфрапателарна грана мења правац наглије од силазне. Налази се дуж дуге осе бутине, али у доњој трећини бутине може променити правац за 100° и ићи готово нормално на осу екстремитета. Овај нерв снабдева не само кожу медијалне површине коленског зглоба, већ и његову унутрашњу капсулу. Силазне гране дају гране кожи унутрашње површине потколенице и унутрашњој ивици стопала. Од практичног интереса је мала грана која пролази између површинског и дубоког дела тибијалног (унутрашњег) колатералног лигамента. Може бити повређена (компримована) услед срушеног менискуса, хипертрофираних коштаних израслина дуж ивица зглоба, током хируршких интервенција,

Оштећење сафеног нерва јавља се код особа старијих од 40 година без претходних траума. Имају значајне масне наслаге на бутинама и одређени степен О-обликоване конфигурације доњих удова (genu varum). Унутрашња торзија (ротација око осе) тибије често је повезана са синдромом оштећења овог нерва. Интраартикуларне и периартикуларне промене у коленском зглобу нису неуобичајене. Стога се ови симптоми често објашњавају само оштећењем зглоба, без претпоставке могуће неурогене природе бола. Директна траума бутине код ове неуропатије је ретка (само код фудбалера). Неки пацијенти имају историју оштећења коленског зглоба, обично узрокованог не директном траумом, већ преносом комбинације угаоних и торзионих ефеката на зглоб. Ова врста повреде може изазвати кидање унутрашњег менискуса на месту његовог причвршћивања или руптуру хрскавице. Обично, када мускулоскелетни поремећаји или хипермобилност зглобова ометају кретање, не претпоставља се неурогена основа за упорни бол и дисфункцију. Међутим, такве промене могу бити анатомски узрок хроничне трауме сафеног нерва.

Клиничка слика лезије сафеног живца зависи од комбиноване или изоловане лезије његових грана. Када је захваћена инфрапателарна грана, бол и евентуални сензорни поремећаји ће у већини случајева бити ограничени на подручје унутрашњег дела коленског зглоба. Када је захваћена силазна грана, слични симптоми ће се односити на унутрашњу површину потколенице и стопала. Неуропатију карактерише повећан бол приликом испружања уда у коленском зглобу. Симптом компресије прста је веома важан за дијагнозу ако се, приликом њеног извођења, горњи ниво провокације парестезије или бола у подручју снабдевања сафеног живца поклапа са тачком изласка живца из аддукторског канала. Ова тачка се налази приближно 10 цм изнад унутрашњег кондила фемура. Потрага за овом тачком се врши на следећи начин. Врхови прстију се постављају на овом нивоу на предње-унутрашњи део медијалног вастус мишића бутине, а затим клизе уназад док не додирну ивицу сарторијус мишића. Излазни отвор сафеног живца се налази на овој тачки.

У диференцијалној дијагнози треба узети у обзир подручје дистрибуције болних сензација. Ако се бол (парестезија) осећа на унутрашњој површини доњег екстремитета од зглоба колена надоле до првог прста, треба разликовати висок ниво оштећења феморалног нерва од неуропатије његове терминалне гране - сафеног нерва. У првом случају, бол се шири и на предњу површину бутине, а могуће је и смањење или губитак рефлекса колена. У другом случају, осећај бола је обично локализован не више од зглоба колена, нема губитка рефлекса колена и сензорних поремећаја на предњој површини бутине, а тачка провокације бола компресијом прста одговара месту где сафени нерв излази из канала. Ако су болне сензације ограничене на унутрашњи део зглоба колена, неуропатију сафеног нерва треба разликовати од, на пример, положаја зглоба колена, као што је упала тибијалног колатералног лигамента или акутна повреда менискуса. Присуство ових поремећаја и дисфункције зглоба лако је претпоставити на основу интензивног бола, осетљивости унутрашње површине коленског зглоба и оштрог бола при његовом померању. Коначна дијагноза неуропатије инфрапателарне гране сафеног живца олакшава се идентификацијом горњег нивоа провокације болних сензација дигиталном компресијом. Овај ниво одговара месту компресије живца. Од дијагностичке вредности је барем привремено слабљење бола након ињекције хидрокортизона у овој тачки, као и идентификација сензорних поремећаја у зони коже унутрашње површине коленског зглоба.

Препателарну неуралгију карактерише: историја директне трауме пателе, обично од пада на колена; тренутна или одложена појава неуралгичног бола испод пателе, која се јавља неколико недеља од тренутка повреде; откривање палпацијом болне тачке само у нивоу средине унутрашње ивице пателе; немогућност због повећаног бола да се клечи, савија доњи екстремитети у зглобовима колена дуже време, пење уз степенице и, у неким случајевима, уопште хода; потпуни престанак бола након хируршког уклањања неуроваскуларног снопа који снабдева препателарне бурзе. Сви ови симптоми нису карактеристични за оштећење поткожног нерва.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]