Симптоми оштећења перонеалног нерва

Заједнички перонеални нерв (n. peroneus communis) састоји се од влакана кичмених живаца LIV-LV и SI-SIII и пролази кроз поплитеалну јаму према врату фибуле. Овде се дели на површинске, дубоке и рекурентне гране. Изнад ових грана, које су непосредно уз кост, на месту њихове деобе, налази се лучно обликована влакнаста трака дугог перонеусног мишића. Он може притиснути ове нервне гране на кост када се мишић истегне током претераног истезања лигамената скочног зглоба са присилним подизањем његове унутрашње ивице. У овом случају, нерви се такође истежу. Такав механизам је присутан у случају повреде скочног зглоба са инверзијом стопала ка унутра и истовременом плантарном флексијом.

Спољашњи кожни нерв гастрокнемијусног мишића, који иннервира латералну и задњу површину ноге, одлази од стабла заједничког перонеалног нерва у поплитеалној јами, изнад места његове деобе. У нивоу доње трећине ноге, овај нерв анастомозира са кожним медијалним нервом ноге (граном тибијалног нерва) и заједно чине сурални нерв (n. suralis).

Површински перонеални нерв иде низ антеролатералну површину ноге, дајући гране до дугих и кратких перонеалних мишића. Ови мишићи абдукују и подижу спољашњу ивицу стопала (врше пронацију, док га истовремено флексирају).

Тест за одређивање снаге дугог и кратког перонеусног мишића: од испитаника, који лежи на леђима, се тражи да абдукује и подигне спољашњу ивицу стопала, истовремено савијајући стопало; испитивач се опире овом покрету и палпира контраховани мишић.

На нивоу средње трећине ноге, површински перонеални нерв, пробијајући фасцију кратког перонеалног мишића, излази испод коже и дели се на своје терминалне гране - медијалне и средње дорзалне кожне живце.

Медијални дорзални кожни нерв инервира унутрашњу ивицу и део дорзалног дела стопала, први прст и окренуте површине другог и трећег прста.

Средњи дорзални кожни нерв даје гране на кожу доње трећине ноге и дорзум стопала, на дорзум између III и IV, IV и V прстију.

Дубоки перонеални нерв, пробијајући дебљину дугог перонеалног мишића и предњег интермускуларног септума, продире у предњи део ноге, где може бити подвргнут компресији током исхемијске некрозе мишића. У горњим деловима ноге, нерв пролази између дугог екстензора прстију и предњег тибијалног мишића, у доњим деловима ноге - између овог другог и дугог екстензора палца, дајући гране овим мишићима.

Предњи тибијални мишић (инервиран LIV - SI сегментом) екстензира стопало у скочном зглобу, аддукује и подиже његову унутрашњу ивицу (супинација).

Тест за одређивање снаге предњег тибијалног мишића: пацијент, лежећи на леђима, се тражи да исправи уд у скочном зглобу, аддукује и подигне унутрашњу ивицу стопала; испитивач се опире овом покрету и палпира контраховани мишић.

Дуги екстензор прстију истеже II - V прсте и стопало у зглобу скочног зглоба, абдукује и пронира стопало (инервира га LIV - SI сегмент).

Тест за одређивање његове јачине: од испитаника, који лежи на леђима, тражи се да исправи проксималне фаланге II - V прстију; испитивач се опире овом покрету и палпира затегнуту тетиву мишића.

Дуги екстензор палца стопала екстензира први прст и стопало у зглобу скочног зглоба, супинирајући га (инервира га LIV - SI сегмент).

Тест за одређивање његове јачине: од испитаника се тражи да исправи први прст стопала; испитивач спречава овај покрет и палпира затегнуту тетиву мишића.

Приликом преласка на дорзалну страну стопала, дубоки перонеални нерв се налази прво испод горњег, а затим испод доњег екстензорног лигамента и тетиве дугог екстензора I прста. Овде је могућа компресија овог нерва. Приликом изласка из стопала, дубоки перонеални нерв се дели на две гране. Спољашња грана иде до кратких екстензора прстију, а унутрашња доспева до I међукоштаног простора, где, пролазећи испод тетиве кратког екстензора I прста, дели се на завршне гране које се гранају у кожи суседних површина - медијалне површине I и латералне површине II прста.

Кратки екстензор прстију истеже II - IV прсте са благом абдукцијом ка споља (инервира га LIV - SI сегмент); кратки екстензор палца стопала истеже први прст стопала и благо га абдуцира у страну.

Код приближно 1/4 особа, латерални део кратког екстензора дигиторума (до IV-V прстију) инервира помоћни дубоки перонеални нерв, грана површинског перонеалног нерва.

Када је захваћен заједнички перонеални нерв, губи се способност екстензије стопала у скочном зглобу и прстима, абдукције стопала и пронације његове спољашње ивице. Стопало тромо виси и ротирано је ка унутра. Прсти су савијени у проксималним фалангама. Код дужег оштећења овог нерва, услед деловања антагонистичких мишића (гастрокнемијус и интеросеални мишићи), може се формирати контрактура, што доводи до перзистентне плантарне флексије стопала и главних фаланги прстију. Стопало поприма облик „коњског стопала“ (pes equinovarus). Карактеристичан ход таквих пацијената: да би избегао додиривање пода дорзалним делом стопала, пацијент високо подиже бутину; приликом спуштања, висеће стопало прво се ослања на прсте, а затим се спушта на под целим табаном. Овај ход је сличан кораку коња или петла („коњски“ или „петлов“ ход - steppage). Мишићи предње спољашње површине ноге атрофирају. Зона поремећаја осетљивости протеже се на предњу спољашњу површину ноге (латерални кожни нерв ноге) и на задњи део стопала, укључујући и први интердигитални простор.

Ахилов рефлекс је очуван, али рефлекс са тетиве дугог екстензора палца нестаје или се смањује.

Вазомоторни или трофички поремећаји су много мање изражени у случају оштећења перонеалног нерва него тибијалног нерва, јер перонеални нерв садржи мало аутономних влакана.

Оштећење дубоког перонеалног живца доводи до парезе екстензије и елевације унутрашње ивице стопала (пареза предњег тибијалног мишића). Стопало виси надоле и благо је абдуцирано ка споља, спољашња ивица стопала није спуштена због очувања функција дугог и кратког перонеалног мишића (pes equinus). Главне фаланге прстију су савијене (антагонистичко дејство интеросеалних и лумбралних мишића са парализом заједничког екстензора прстију и дугог екстензора палца). Поремећаји осетљивости су ограничени на подручје првог интердигиталног простора.

Оштећење површинског перонеалног живца доводи до слабљења абдукције и елевације спољашње ивице стопала (дуги и кратки перонеални мишићи). Стопало је благо абдуцирано ка унутра, његова спољашња ивица је спуштена (pes varus), али је могућа екстензија стопала и прстију. Осетљивост је оштећена у пределу дорзалног дела стопала, са изузетком првог интердигиталног простора и спољашње ивице стопала.

Најчешће, перонеални нерв је оштећен траумом кроз механизам тунелског (компресионо-исхемијског) синдрома. Постоје две главне варијанте локализације таквог оштећења - горња и доња компресионо-исхемијска неуропатија перонеалног нерва.

Синдром горњег тунела перонеалног нерва развија се када је оштећен у нивоу врата фибуле. Клиничку слику карактерише парализа екстензије стопала, дубока пареза екстензора прстију, абдукција стопала ка споља са подизањем његове спољашње ивице; бол и парестезија у антеролатералним деловима потколенице, на бази стопала и прстију, анестезија у овој области. Често се такав синдром развија са дугим боравком у монотоном положају „чучња“, седењем са једном ногом пребаченом преко друге или код људи одређених професија (пољопривредни радници, полагачи цеви и асфалта, манекенке, кројачице итд.) и у литератури се назива „професионална парализа перонеалног нерва“ или Гилен-де Сеза-Блондин-Валтеров синдром. У положају чучња, нерв је компримован због напетости бицепса фемориса и његове близине главе фибуле, а у положају ноге преко ноге, нерв је компримован између фемура и главе фибуле. Треба напоменути да је перонеални нерв веома осетљив на бројне факторе (трауму, исхемију, инфекцију, интоксикацију) у поређењу са другим нервима доњих екстремитета. Овај нерв садржи много дебелих мијелинизованих влакана и мало немијелинизованих влакана. Познато је да се дебела мијелинизована влакна прва оштећују када су изложена исхемији.

Синдром доњег перонеалног тунела развија се оштећењем дубоког перонеалног нерва на задњој страни скочног зглоба испод доњег екстензорног лигамента, као и на задњој страни стопала у пределу базе прве метатарзалне кости. Компресивно-исхемијско оштећење дубоког перонеалног нерва испод доњег екстензорног лигамента назива се синдром предњег тарзалног тунела, а исто оштећење задњег тибијалног нерва назива се синдром медијалног тарзалног тунела.

Клиничка слика зависи од тога да ли су оштећене обе гране дубоког перонеалног живца или спољашња и унутрашња одвојено. Код изолованог оштећења спољашње гране, влакна која носе дубоку осетљивост су иритирана и јавља се слабо локализован бол на дорзалу стопала. Може се развити пареза и атрофија малих мишића стопала. Нема поремећаја осетљивости коже.

Ако је компримована само унутрашња грана, доминирају знаци оштећења влакана која спроводе површинску осетљивост. Бол и парестезија се могу осетити само у првом и другом прсту, ако нема ретроградног ширења болних сензација. Поремећаји осетљивости одговарају зони инервације коже првог интердигиталног простора и суседних површина првог и другог прста, нема губитка моторике.

Испод доњег екстензорног лигамента најчешће се компримује заједничко стабло дубоког перонеалног живца или обе његове гране. У овом случају, клиничка слика ће се манифестовати збиром симптома оштећења спољашњих и унутрашњих грана. Оштра иритација осетљивих влакана живца услед трауме дорзалног дела стопала може изазвати локалну остеопорозу.

Горњи ниво провокације бола на задњем делу скочног зглоба у комбинацији са парезом кратког екстензора прстију и хипоестезијом у пределу коже указује на оштећење обе гране живца испод екстензорног лигамента. Ако је на овом месту компримована само спољашња грана, следећа техника ће помоћи у идентификацији парезе кратког екстензора прстију. Од пацијента се тражи да максималном силом исправи прсте супротно од правца силе отпора и истовремено снажно изврши дорзалну флексију стопала.

Проучавање дисталног моторног периода дубоког перонеалног нерва има дијагностичку вредност: вредност латентног периода флуктуира од 7 до 16,1 ms [просечна вредност код здравих особа је 4,02 (± 0,7) ms, са флуктуацијама од 2,8 до 5,4 ms]. Брзина спровођења побуде дуж моторних влакана нерва у подручју од нивоа главе фибуле до доњег флексорног лигамента остаје нормална. Патолошка спонтана активност у облику фибрилационих потенцијала и високофреквентних таласа појављује се на електромиограму кратког екстензора прстију. Знаци хроничне денервације мишића јављају се након 2-4 недеље.

Да би се утврдила локација нервне лезије, користи се локална примена новокаина. Прво се 3-5 мл 0,5-1% раствора новокаина примењује субфасцијално у пределу проксималног дела првог интерметатарзалног простора. Ако је унутрашња грана нерва захваћена на овом нивоу, бол престаје након анестезије. Ако бол не нестане, иста количина раствора се примењује на задњу страну скочног зглоба испод задњег талофибуларног екстензорног лигамента. Нестанак бола потврђује дијагнозу синдрома предњег тарзалног тунела. Наравно, на вишем нивоу оштећења (трупа дубоког или заједничког перонеалног нерва, ишијадични нерв или корени ЛВ - СИ), блокада у пределу екстензорног лигамента неће уклонити центрипеталну аферентацију бола и неће зауставити бол.

[ 1 ], [ 2 ]