Симптоми туларемије код одраслих

Симптоми туларемије се јављају након периода инкубације, који траје од неколико сати до 3 недеље (у просеку 3-7 дана).

Према класификацији Г.П. Руднева (1960), разликује се неколико облика туларемије.

Облици туларемије и механизам инфекције

Клинички облик	Механизам инфекције
Бубонски (жлездани)	Контакт
Улцерозно-бубонични (улцерогландуларна)	Преносиво
Окуло-бубонска (окулогландуларна)	Аеросол
Ангинозно-бубонични (ангинозно-гландуларни)	Фекално-орално
Абдоминални (гастроинтестинални)	Фекално-орално
Плућна са бронхитисом и пнеумонијским варијантама (торакална)	Аеросол
Генерализована или примарна септичка болест	-

У зависности од тежине инфективног процеса, разликују се благи, умерени и тешки облици туларемије.

Према трајању курса, разликују се акутна (до 3 месеца), продужена (до 6 месеци), рекурентна туларемија и, поред тога, инапарентна (када су симптоми туларемије одсутни), која се открива углавном током епидемијских избијања током лабораторијских испитивања.

Туларемија се јавља циклично. Разликују се следећи периоди болести: инкубација, почетни, врхунац и опоравак.

Симптоми туларемије у почетном периоду су исти за све клиничке облике. Типично, почетак је акутан: са грозницом, грозницом и симптомима интоксикације. Температура расте на 38-40 °C и више у року од неколико сати. Истовремено се јављају главобоља, вртоглавица, слабост, умор, болови у мишићима (посебно у лумбалној регији и мишићима потколенице), губитак апетита, поремећаји спавања и повећано знојење. Могући су брадикардија, хипотензија и хепатоспленомегалија.

Почетни период траје 2-3 дана. Касније се појављују знаци карактеристични за одређени клинички облик, али заједнички симптоми за све облике су грозница, карактеристичан изглед пацијента и интоксикација.

Трајање фебрилног периода је 2-3 недеље (од 5-7 до 30 дана), али понекад, са рекурентним током или додавањем компликација, може се продужити на неколико месеци. Природа температурне криве може бити различита: ремитентна (углавном), неправилно интермитентна, константна, таласаста. Период опоравка може бити праћен продуженим субфебрилним стањем.

Изглед пацијената је карактеристичан: лице је отечено и хиперемично, у тежим случајевима - плавичасто-љубичасто (посебно око очију, усана, ушних ресица). Често се примећује бледи троугао око браде, знаци коњунктивитиса, инјекција склералних крвних судова, тачкасте хеморагије на слузокожи усне дупље. Могућа су крварења из носа. Пацијенти су еуфорични.

На кожи, од трећег дана болести, може се појавити осип еритематозне, папуларне или петехијалне природе, који се решава ламеларним и/или питиријаза-сличним љуштењем, пигментацијом. Код старијих особа може се јавити нодуларни еритем.

Најкарактеристичнији симптоми туларемије су лимфаденитис различитих локализација, примећен код свих облика болести.

Бубонски (гландуларни) облик настаје као резултат контакта или преноса инфекције. Бубон је обично локализован у пределу ингвиналних, феморалних, лакатних и аксиларних лимфних чворова. Лимфаденитис се открива 2-3 дана након почетка болести. Постепено се повећавајући, лимфни чворови достижу максималну величину до 5-8-ог дана болести. Ако је у процес захваћена група регионалних лимфних чворова, може се формирати конгломерат са знацима периаденитиса. Величина бубона може варирати од величине лешника до 10 цм. Боја коже изнад бубона је у почетку непромењена; покретљивост је ограничена, бол је слаб. Еволуција бубона је различита. Најчешће долази до потпуне ресорпције (од краја 2. недеље) или склерозе. Ређе су супурација (од краја друге - почетка треће недеље) и спонтано отварање бубона са накнадним ожиљавањем. У овом случају, кожа изнад њега поцрвени, лимфни чвор се сраста са кожом и постаје болнији, а јавља се и флуктуација. Након тога се формира фистула, кроз коју се ослобађа густи кремасти гној. У овом случају, зарастање или ресорпција бубона се одвија веома споро, таласасто, често са ожиљцима и склерозом лимфног чвора. У том смислу, у случају гнојења и јасне флуктуације, препоручује се отварање чвора: то убрзава зарастање.

Прави се разлика између примарних (услед лимфогеног ширења патогена) и секундарних (услед хематогеног ширења патогена) бубона. Секундарни бубони нису повезани са улазном капијом, мањи су од примарних, не гноје се и потпуно се решавају.

Исход и трајање бубонског облика туларемије зависе од благовремености специфичне терапије. Без потпуног лечења, симптоми туларемије могу трајати 3-4 месеца или дуже.

Код улцерозно-бубонског (улцерогландуларног) облика туларемије, за разлику од бубонског, примарни афект се формира на месту продора патогена. Обично се развија преносивом, ређе - контактном инфекцијом. Локални процес пролази кроз фазе мрље, папуле, везикуле и пустуле, која се, отварајући, трансформише у безболан мали (5-7 мм) чир. Његове ивице су подигнуте, исцедак је серозно-гнојни, оскудан. У 15% случајева чир остаје непримећен. Уобичајена локализација примарног афекта су отворени делови тела (врат, подлактице, потколенице).

Локални процес на кожи прати увећање, бол регионалних лимфних чворова и формирање бубона, карактеристични су типични симптоми туларемије. Лимфангитис није карактеристичан за улцерозно-бубонски облик туларемије. Чир зараста испод коре прилично споро - у року од 2-3 недеље или дуже. Након одбацивања коре, остаје депигментисана мрља или ожиљак.

Ангино-бубонски (ангина-гландуларна) облик се јавља када је контаминиран храном или водом, посебно када се једе недовољно термички обрађено месо (обично зец). Примарни афект се налази на крајницима (обично на једном од њих) или на слузокожи задњег зида ждрела, непца. Специфична ангина карактерише се хиперемијом са плавкастим нијансом и отоком крајника, сивкасто-белим инсуларним или филмастим премазом. Премаз се тешко уклања и подсећа на дифтерију, али се не шири ван крајника. Испод премаза, после неколико дана, појављују се један или више споро зарастајућих, често ожиљавајућих чирева. У неким случајевима, патолошки процес на слузокожи ждрела ограничен је на симптоме катаралне ангине. Често се јављају петехије. Истовремено са развојем ангине, примећује се цервикални (обично субмандибуларни) лимфаденитис са свим знацима туларемијског бубона (величине - од ораха до кокошјег јајета). Понекад се формирање бубона не поклапа временски са развојем процеса на тонзилама, лимфаденитис се развија касније. Код масивне инфекције могућа је комбинација ангино-бубонског и абдоминалног облика туларемије, посебно код особа са ниском киселошћу желудачног сока. Болест се јавља са високом температуром и интоксикацијом.

Трајање туларемијске ангине је од 8 до 24 дана. У тешким случајевима, специфична антитела се откривају касно, што компликује дијагнозу болести.

Абдоминални (гастроинтестинални) облик, као и ангина-бубонна, јавља се код алиментарне инфекције. Ово је један од ретких, али веома тешких облика болести. Карактерише га висока температура и тешка интоксикација. Јављају се типични симптоми туларемије: интензиван бол или грчеви, дифузни или локализовани у одређеном подручју бол у стомаку, често имитирају слику акутног стомака. Језик је обложен сиво-белим премазом, сув. Могућа је мучнина, повраћање, надимање, увећање јетре и слезине. Од самог почетка болести примећује се задржавање столице или течна столица без патолошких нечистоћа.

Описани су случајеви улцерозних лезија слузокоже илеума и танког црева, пилоричног дела желуца и дуоденума. Понекад је могуће палпирати увећане и густе мезентеричне лимфне чворове или њихове конгломерате. Лимфаденитис може бити праћен симптомима перитонеалне иритације, а са супурацијом и отварањем лимфних чворова могу се развити перитонитис и цревно крварење.

Окуло-бубонични (окулогландуларни, офталмолошки) облик се јавља када се инфицира преко коњунктиве, када патоген уђе у око кроз контаминиране руке, прашину у ваздуху, приликом прања водом из заражених извора или приликом купања. Офталмолошки облик туларемије је прилично тежак, али се примећује релативно ретко (1-2% случајева).

Карактеристичан је развој акутног специфичног, често унилатералног коњунктивитиса са јаким сузењем и отоком капака, израженим отоком прелазног набора коњунктиве, мукопурулентним исцедком. На слузокожи доњег капка примећују се жућкасто-бели чворићи величине зрна проса, чиреви. Вид није погођен. Процес је праћен повећањем и благом болношћу паротидних, предњих вратних и субмандибуларних лимфних чворова. Трајање болести је од 3 недеље до 3 месеца или дуже. Могућ је развој компликација као што су дакриоциститис (упала сузне кесице), флегмон, кератитис, перфорација рожњаче.

Плућни (грудни) облик са примарним инфламаторним процесом у плућима бележи се у 11-30% случајева туларемије. Инфекција се јавља путем прашине у ваздуху (удисањем заражене прашине током пољопривредних радова).

Постоје две врсте плућног облика: бронхитис и пнеумонични.

Варијанта бронхитиса, код које су захваћени лимфни чворови, релативно је блага, са субфебрилном телесном температуром, сувим кашљем, болом иза грудне кости (са развојем трахеитиса). Чује се отежано дисање и расути суви звиждајући звуки. Рендгенски преглед открива повећање трахеобронхијалних лимфних чворова. Симптоми туларемије нестају након 10-14 дана.

Варијанта пнеумоније је тежа и траје дуже (до 2 месеца или више), са тенденцијом ка рецидиву и формирању апсцеса. Открива се клиничка слика пнеумоније (фокалне, сегментне, лобарне или дисеминоване), која нема никакве патогномонијске знаке.

Физички налази су оскудни (тупост перкусионог звука, суви и влажни хрипови различитих величина) и јављају се касно. Плеура може бити укључена у патолошки процес. Често се откривају хепато- и спленомегалија.

Радиолошки се утврђује повећање плућног обрасца (периваскуларни и перибронхијални инфилтрати), повећање хиларних, паратрахеалних и медијастиналних лимфних чворова и плеурални излив. Сви ови знаци могу се открити најраније 7. дана болести. Као резултат некрозе погођених подручја плућа, могу се формирати шупљине различитих величина (туларемијске каверне).

Примарни плућни облик туларемије треба разликовати од секундарног облика, који се развија метастатски и може се касније придружити било ком облику болести.

Симптоми плућне туларемије потпуно нестају уз благовремено и правилно лечење; смртност не прелази десетине процента (у прошлости - до 5%), али се карактерише дугим (до 2 месеца) током, развојем апсцеса, бронхиектазије.

Рецидиви, као и продужени ток, често се јављају са касним започињањем или неадекватном антибактеријском терапијом. Њихов развој је последица дуготрајне перзистенције патогена. Разликују се рани (након 3-5 недеља) и касни (након неколико месеци, па чак и година) рецидиви. Бубонска туларемија се чешће рецидивира: лимфаденитис локализован близу примарног бубона или недалеко од њега, блага интоксикација, слабост, знојење, поремећај сна. Грозница је одсутна; понекад се примећује субфебрилно стање. Величина захваћеног лимфног чвора је обично мања него код примарне болести; гнојење се јавља много ређе.

Компликације се чешће примећују код генерализованог облика туларемије. Могућ је развој инфективног токсичног шока, менингитиса, менингоенцефалитиса, перикардитиса, миокардне дистрофије, полиартритиса, аутономних неуроза, перитонитиса (услед гнојења и спонтаног отварања мезентеричних лимфних чворова код абдоминалног облика), перфорације рожњаче, бронхиектазије, апсцеса и гангрене плућа (код пнеумоничног облика). Ток било ког облика може бити компликован туларемијском пнеумонијом.