Симптоми тифусне грознице код одраслих

Тифусна грозница има инкубациони период од 3 до 21 дан, обично 9-14 дана, у зависности од дозе инфективног агенса, његове вируленције, пута инфекције (краћи у случају инфекције храном, а дужи у случају инфекције путем воде и директног контакта) и стања макроорганизма, након чега се појављују симптоми тифусне грознице.

Почетни период тифуса карактерише се постепеним или акутним развојем синдрома интоксикације. У савременом току, обе варијанте се срећу готово подједнако често.

У првим данима, симптоми тифуса постепено се повећавају и пацијенти примећују повећан умор, све већу слабост, грозницу, све већу главобољу, погоршање или недостатак апетита.

Телесна температура се повећава постепено и до 5.-7. дана болести достиже 39-40 °C. У случају акутног почетка, сви симптоми тифуса и интоксикације достижу пуни развој у прва 2-3 дана, односно трајање почетног периода је смањено, што резултира дијагностичким грешкама и касном хоспитализацијом.

Приликом прегледа пацијената у почетном периоду болести, приметна је извесна инхибиција и адинамија. Пацијенти су равнодушни према околини, одговарају на питања једносложно, не одмах. Лице је бледо или благо хиперемичко, понекад благо пастозно. Са краћом инкубацијом, често се примећује насилнији почетак болести.

Промене у кардиоваскуларном систему у почетном периоду карактеришу релативна брадикардија, артеријска хипотензија. Неки пацијенти имају кашаљ или зачепљење носа. Аускултација често открива оштро дисање и расуто суво хрипање над плућима, што указује на развој дифузног бронхитиса.

Језик је обично задебљан, са траговима зуба на бочним површинама. Задњи део језика је прекривен масивним сивкасто-белим премазом, ивице и врх су без премаза, имају богату ружичасту или црвену боју. Ждрело је благо хиперемирано. Понекад се примећују увећани и хиперемични крајници. Стомак је умерено надут. Палпација у десној илијачној регији открива грубо, великокалибарско тутњање у цекуму и малокалибарско тутњање и бол дуж терминалног илеума, што указује на присуство илеитиса. Утврђује се скраћивање перкусионог звука у илеоцекалној регији (Падалкин симптом), што је узроковано хиперплазијом, присуством мезаденитиса. О томе сведочи и позитиван „укрштени“ Стернбергов симптом. Столица са тенденцијом ка затвору. До краја прве недеље болести, јетра и слезина се увећавају и постају доступне палпацији.

Хемограм у прва 2-3 дана карактерише умерена леукоцитоза, а од 4-5. дана болести утврђује се леукопенија са померањем улево; њихов степен зависи од тежине болести. Поред тога, примећују се анеозинофилија, релативна лимфоцитоза и тромбоцитопенија. Седиментација еритроцита је умерено повећана. Ове промене у хемограму су природна последица специфичног дејства токсина тифусне салмонеле на коштану срж и акумулације леукоцита у лимфним формацијама трбушне дупље. Примећује се олигурија. Утврђују се промене у урограму: протеинурија, микрохематурија, цилиндрурија, које се уклапају у синдром „инфективно-гоксичног бубрега“.

Сви симптоми тифуса достижу свој максимални развој до краја прве - почетка друге недеље, када почиње врхунац болести. Овај период траје од неколико дана до 2-3 недеље и најтежи је за пацијента. У савременом току болести, овај период болести је много краћи и лакши, карактерише га све већа интоксикација и висока температура, промене у централном нервном систему. Пацијенти су у стању ступора. У тешким случајевима, нису оријентисани у простору и времену, не препознају добро друге, поспани су током дана и не спавају ноћу, не жале се ни на шта, понекад су у делирију. Ове промене у неуропсихијатријском стању карактеришу тифусни статус, који се ретко среће у савременом току.

Код неких пацијената, у другој недељи болести појављују се мали чиреви на предњим палатинским луковима - Дугеова ангина. Телесна температура током овог периода је повишена на 39-40 °C и накнадно може бити константна или флуктуирајућа.

Код 55-70% пацијената са тифусом, 8-10. дана болести, на кожи се појављује карактеристичан егзантем - ружичасто-црвена розеола пречника 2-3 мм, која се налази углавном на кожи стомака и доњег дела грудног коша, а у случајевима обилног осипа, покрива и удове. Осип је мономорфан; по правилу, оскудан: број елемената ретко прелази 6-8. Розеоле се често благо издижу изнад нивоа коже (roseola elevata) и јасно су видљиве на њеној бледој позадини. Притиском или истезањем коже дуж ивица розеоле, оне нестају, након чега се поново појављују, што указује на њихову инфламаторну природу. У тешким облицима, осип може добити петехијални карактер. Трајање розеоле је од 1 до 5 дана, чешће 3-4 дана. Након нестанка осипа, остаје једва приметна пигментација коже. Карактеристичан је феномен осипа, који је повезан са таласастим током бактеријемије. Розеола се може јавити и у првим данима периода опоравка при нормалној температури.

Неки пацијенти показују Филиповичев симптом - жућење коже дланова и стопала - ендогена каротенска хиперхромија коже, која настаје због чињенице да је конверзија каротена у витамин А поремећена као резултат оштећења јетре.

На врхунцу тифуса, релативна брадикардија перзистира, јавља се дикроција пулса, артеријски и венски притисак се још више смањује, аускултација открива пригушене срчане тонове, а на врху и бази срца се чује тихи систолни шум.

Код пацијената са тифусом примећује се смањење васкуларног тонуса, а код 1,4% пацијената - акутна васкуларна инсуфицијенција. Изненадна тахикардија може указивати на компликације: цревно крварење, перфорацију црева, колапс - и има лошу прогностичку вредност.

Промене у респираторном систему током овог периода изражавају се бронхитисом. Могућа је и упала плућа, узрокована и самим патогеном тифуса и пратећом микрофлором.

Промене у дигестивном систему достижу максималну тежину у јеку болести. Усне су суве, често прекривене крастама и пукотинама. Језик је задебљан, густо обложен сиво-смеђим премазом, ивице и врх су му јарко црвени са траговима зуба („тифус“, „пржени“ језик). У тежим случајевима, језик постаје сув и поприма флигинозан изглед због појаве крварећих попречних пукотина. Сув језик је знак оштећења аутономног нервног система. Стомак је отечен. Примећује се задржавање столице, у неким случајевима је течна, зеленкасте боје, понекад у облику „чорбе од грашка“. Тутњава и бол при палпацији илеоцекалног дела црева постају изражени, позитиван Падалкин симптом. Јетра и слезина су увећане. Понекад се јавља холециститис, а чешће се јавља код жена.

У јеку болести примећују се следећи симптоми тифуса: смањује се количина урина, одређују се протеинурија, микрохематурија и цилиндрурија. Јавља се бактериурија, која понекад доводи до пиелитиса и циститиса. У неким случајевима се могу развити маститис, орхитис, епидидимитис, дисменореја, а код трудница се може развити превремени порођај или побачај.

Током врхунца болести могу се јавити опасне компликације попут перфорације тифусних чирева и цревног крварења, које се јављају код 1-8% и 0,5-8% пацијената са тифусом, респективно.

Период резолуције болести не прелази једну недељу и карактерише га смањење температуре, која често постаје амфиболична пре нормализације, односно дневне флуктуације достижу 2,0-3,0 °C. Главобоља нестаје, сан се нормализује, апетит се побољшава, језик се чисти и влажи, а диуреза се повећава.

У савременом току тифуса, температура се често смањује са краткотрајном лизом без амфиболијске фазе. Међутим, нормална температура не треба да се схвати као знак опоравка. Слабост, повећана раздражљивост, ментална нестабилност, губитак тежине трају дуго. Субфебрилна температура је могућа као резултат вегетативно-ендокриних поремећаја. У овом периоду могу се јавити касне компликације: тромбофлебитис, холециститис.

Након тога, оштећене функције се обнављају, тело се ослобађа од патогена. Ово је период опоравка, који карактерише астеновегетативни синдром током 2-4 недеље. Током периода опоравка, 3-5% оних који су преболели тифус постају хронични носиоци бактерија.

Погоршања и рецидиви тифусне грознице

Током опадања болести, али пре нормализације температуре, могуће су егзацербације, које карактерише кашњење инфективног процеса: повећава се грозница и интоксикација, појављују се свеже розеоле, слезина се увећава. Егзацербације су често појединачне, а уз неправилно лечење, понављају се. У условима антибиотске терапије и уз савремени ток болести, егзацербације се ретко примећују.

Рецидиви, или повратак болести, јављају се при нормалној температури и интоксикацији. У савременим условима, учесталост рецидива је повећана, што се очигледно може повезати са употребом хлорамфеникола, који има бактериостатско дејство, а посебно глукокортикоида. Претходници рецидива су субфебрилна температура, перзистентност хепатоспленомегалије, анеозинофилија, низак ниво антитела. Клиничка слика рецидива, понављајући слику тифуса, и даље се одликује блажим током, бржим порастом температуре, раном појавом осипа, мање израженим симптомима тифуса и општом интоксикацијом. Њихово трајање је од једног дана до неколико недеља; могућа су два, три или више рецидива.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Класификација тифусне грознице

• По природи тока:
  • типично;
  • атипични (избрисани, абортивни, амбулантни; ретки облици: пнеумотифус, менинготифус, нефротифус, колотифус, тифусни гастроентеритис).
• По трајању:
  • љуто;
  • са егзацербацијама и рецидивима.
• По тежини курса:
  • лако;
  • умерена тежина;
  • тежак.
• Због присуства компликација:
  • некомпликовано;
  • компликовано:
    • специфичне компликације (крварење из црева, перфорација црева, ИСС),
    • неспецифични (пнеумонија, заушке, холециститис, тромбофлебитис, отитис, итд.).

[ 6 ], [ 7 ]

Компликације тифусне грознице

Цревно крварење се најчешће јавља крајем друге и треће недеље болести. Може бити обилно и безначајно у зависности од величине улцерисаног крвног суда, стања коагулације крви, стварања тромба, крвног притиска итд. У неким случајевима има карактер капиларног крварења из цревних улкуса.

Неки аутори истичу да пролазно повећање крвног притиска, нестанак дикротизму пулса, убрзан рад срца, критичан пад температуре, дијареја изазивају страх од цревног крварења. Крварење је подстакнуто надимањем и повећаном перисталтиком црева.

Директан знак крварења је мелена (катранаста столица). Понекад се у столици примећује црвена крв. Општи симптоми унутрашњег крварења су бледа кожа, пад крвног притиска, убрзан рад срца, критичан пад телесне температуре, што је праћено разбистрењем свести, активацијом пацијента и ствара илузију да му се стање побољшало. Код масивног крварења може се развити хеморагични шок, који има озбиљну прогнозу. Због смањења запремине циркулишуће крви услед таложења крви у целијачним судовима, пацијенти су веома осетљиви на губитак крви и општи симптоми крварења могу се јавити са знатно мањим губитком крви него код здравих особа. Крварење из дебелог црева је најопасније. Крварење може бити једнократно и поновљено - до шест пута или више, због поремећаја згрушавања крви може трајати неколико сати.

Озбиљнија компликација је перфорација црева, која се јавља код 0,5-8% пацијената. Посматрања показују да не постоји веза између анатомских промена и тежине интоксикације, па је тешко предвидети развој перфорације. Најчешће се јавља у завршном делу илеума на удаљености од приближно 20-40 цм од илеоцекалног залистка. Обично се јавља један (ретко два или три или више) перфорационих отвора, величине новчића од две рубље. Повремено се перфорација јавља у дебелом цреву, жучној кеси, црвовидном слепом цреву, чији је лимфни апарат активно укључен у инфламаторни процес. Перфорације су обично једноструке, али се срећу и троструке и петоструке перфорације, а чешће се јављају код мушкараца.

Клиничке манифестације перфорације су акутни бол у стомаку локализован у епигастичном региону благо десно од средње линије, напетост трбушних мишића, позитиван Шчеткин-Блумбергов симптом. Пулс је убрзан, слаб, лице бледи, кожа је прекривена хладним знојем, дисање је убрзано, у неким случајевима се примећује тежак колапс. Најважнији клинички знаци перфорације црева су бол, мишићна заштита, надимање, нестанак перисталтике. Бол, посебно „бодежни“, није увек изражен, посебно у присуству тифусног статуса, због чега лекари често греше у постављању дијагнозе.

Важни симптоми тифуса су надимање у комбинацији са штуцањем, повраћањем, дизуријом и одсуством хепатичне тупости. Без обзира на интензитет бола, пацијенти осећају локалну ригидност мишића у десној илијачној регији, али како процес напредује, напетост трбушних мишића постаје све раширенија и израженија.

Перфорацију црева олакшавају надимање, повећана перисталтика, траума абдомена. Развој перитонитиса је такође могућ код дубоког продирања тифоидних улкуса, код некрозе мезентеричних лимфних чворова, супурације инфаркта слезине, тифоидног салпингитиса. Касна хоспитализација и касни почетак специфичне терапије доприносе развоју цревног крварења и перфорације.

Слика перфорације и перитонитиса на позадини антибиотске терапије често је избрисана, стога чак и благи бол у стомаку треба да привуче пажњу лекара, а повећање температуре, интоксикација, надимање, тахикардија, леукоцитоза крви, чак и у одсуству локалних симптома, указују на развој перитонитиса.

Код 0,5-0,7% пацијената, по правилу, ИСС се развија током врхунца болести. Клиничку слику ИСС карактерише изненадно нагло погоршање стања, грозница, хипертермија, конфузија, артеријска хипотензија, леуко- и неутропенија. Кожа постаје бледа, влажна, хладна, цијаноза и тахикардија се повећавају, респираторна инсуфицијенција („шок плућа“), развија се олигурија. У крви се примећује азотемија (повећава се концентрација урее и креатинина).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Морталитет и узроци смрти

Ако се тифусна грозница лечи антибиотицима, стопа смртности је мања од 1%, главни узроци смрти су перитонитис и ТСХ.