Симптоми повреда кичмених лигамената

Симптоми оштећења интерспинозних и супраспинозних лигамената зависе од трајања повреде и повезаних повреда кичме.

Истовремено, клиничка дијагностика ових повреда је прилично компликована: повреда се често не открива увек палпацијом, јер су померања у пределу пршљенова безначајна, а рендгенски снимци нису увек од помоћи у постављању дијагнозе. Ово посебно важи за прилично честа уганућа у горњем сегменту вратне кичме. У следећем реду, зглобови средњег и доњег дела вратне кичме су подложни оштећењима. У зависности од локације оштећења, дефинишу се као посттрауматски субокципитални синдром, средњи и доњи вратни синдром. Клиничку слику карактерише појава типичног неуролошког бола у потиљачној регији са оскудним објективним знацима. Узрок окципиталне неуралгије (Кулендалова) је компресија окципиталних живаца, који, формирајући се од задњих коренова два вратна сегмента, „пробијају жути лигамент“ између лука атласа и епистрофеуса, близу интервертебралних зглобова. Спондилограми не откривају никакве промене.

[ 1 ], [ 2 ]

Бол

Оштећење интерспинозних и супраспинозних лигамената у каснијим фазама након повреде карактерише се перзистентним болом у подручју оштећења, као што су цервикалгија и лумбаго. Пацијенти пријављују брзи замор мишића врата и леђа. Касније се могу појавити и радикуларни болови, који често зависе од секундарних дегенеративних промена интервертебралног диска на нивоу оштећења са формирањем задњих и постеролатералних диск хернијација.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Присилна ситуација

Познато је да се бочни зглобови вратних пршљенова налазе у косој равни, која пролази од позади ка напред и одоздо ка горе. Одступање од хоризонталне равни повећава се одозго надоле: мање је изражено у зглобовима између пршљенова C1 C2 _, више између C7 Th1 _. Стога је померање пршљена напред (са хипермобилношћу или нестабилношћу) праћено његовим подизањем све док доњи зглобни наставак тела пршљена не склизне у горњи пршљенски зарез исподлежећег пршљена, када се померени пршљен поново приближи исподлежећем.

Код различитих врста померања, глава заузима карактеристичан положај, што се сматра типичним. Максимална висина померања доњег зглобног наставка са хипермобилношћу (нестабилношћу) - I-III ст. не прелази 0,7 цм. Ако постоји присилни нагиб главе напред, онда је већ при прегледу јасно видљива кифоза, чији врх формира спинозни наставак захваћеног пршљена.

Наведени такозвани типични положаји главе нису увек јасно изражени код уганућа лигамената у хроничним случајевима, јер су маскирани компензаторним померањима у суседним неоштећеним зглобовима.

За дијагностику у нејасним случајевима „нагиба главе“ препоручује се вођење висином углова доње вилице са исправљеним вратом („несавијена глава“). На конвексној страни закривљености, угао доње вилице заузима виши положај на страни повреде, посебно ако пацијент претходно направи неколико покрета климања главом.

Присилни положај главе се најбоље открива приликом прегледа пацијента у почетном положају - стојећем, што није увек могуће и прихватљиво, посебно у новијим случајевима. Стога многи аутори истичу непоузданост дијагностике засноване на симптомима типичног положаја главе. Међутим, откривање присилног положаја главе служи као довољна основа за дубински клинички и радиолошки преглед, без којег се не може одбацити претпоставка о оштећењу лигаментног апарата вратне кичме.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Нестабилност главе

Нестабилност главе је последица поремећаја кичмене потпоре услед кршења односа између пршљенова, оштећења лигаментног апарата, померања осе оптерећења и правца повлачења мишића.

Степен нестабилности може варирати, у зависности и од тежине повреде и од развоја компензаторних феномена.

Код тешких повреда лигаментног апарата (III степен), нестабилност главе се открива одмах након повреде и траје дуго (недеље, месеци). У блажим случајевима (I-II степен повреде), овај симптом је изражен у мањој мери и брже нестаје због ожиљавања оштећених ткива и компензаторних апарата у лигаментно-мишићном апарату врата. Код неких пацијената, нестабилност главе стално траје у вертикалном положају, или се јавља при промени положаја тела, са мање или више продуженим оптерећењем (на пример, при ходању, дугом седењу, посебно са главом нагнутом напред).

Предлаже се класификација степена „нестабилности главе“, заснована на клиничким студијама.

Класификација степена нестабилности главе (Епифанов В.А., Епифанов А.В., 2002)

Степен нестабилности	Клиничка слика	Поремећај ПДС-а захваћене кичмене мождине
Светло (И)	Напетост у мишићима врата који држе главу у присилном положају. Приликом померања тела и удова, положај главе остаје непромењен (због напетости мишића врата). Пацијент покреће полако и пажљиво. Ако се примећује компензација, она није стабилна и лако се нарушава током рада, посебно када се ради о нагињању главе напред.	Један сегмент
Просек (II)	Напетост у мишићима врата који држе главу усправно. Пацијент подупире главу рукама када је тело у вертикалном положају, када покушава да устане или легне, када савија тело напред (Томсенов симптом). Пацијент може да устане и легне без ослањања главе рукама, али само бочно у односу на хоризонталну равни (одржавајући бочну стабилност)	1-2 сегмента
Тешки (III)	Напетост мишића врата, раменог појаса и паравертебралних мишића. Пацијент стално подупире главу рукама. Глава пацијента није подупрта и пада приликом подизања „лежећег“ пацијента (симптом „гиљотине“).	Два или више сегмената

Поремећаји кретања у вратној кичми

Поремећаји кретања	Повреде вратне кичме
	Акутна траума	Стара траума
Потпуна непокретност	6 (13%)	3 (2,9%)
Ограничење кретања у свим правцима	8 (17,5%)	55 (52,3%)
Ограничење кретања у правцу оштећења	32 (69,5%)	47 (44,8%)

Нестабилност главе је чест и важан симптом оштећења лигаментног апарата вратне кичме, али се може приметити и код прелома пршљенова, оштећења интервертебралних дискова, остеохондрозе кичме, парезе и атрофије вратних мишића и неких развојних аномалија. Стога, овај синдром не може послужити као независан тест у диференцијалној дијагнози трауматских повреда лигамената кичме.

[ 10 ]

Поремећај покрета вратне кичме

Померање у бочним зглобовима вратне кичме на било којој локализацији праћено је поремећајима кретања. Ови поремећаји се јасније изражавају, што је мање времена прошло од повреде. Касније, са развојем компензаторних процеса, нестабилност главе се смањује, а обим покрета се повећава.

Постоје три могућа типа поремећаја кретања.

Приликом проучавања покрета, треба имати на уму да:

• Оштећење покрета код истог пацијента је израженије у вертикалном него у хоризонталном положају.
• У почетном лежећем положају, ограничење нагиба и ротације главе се прецизније одређује у случајевима када се глава пацијента налази дуж осе тела, јер се приликом истезања вратне кичме ови покрети могу ограничити чак и без оштећења.
• Уз поремећај кретања услед оштећења лигаментног апарата, примећује се напетост у мишићима врата и крепитација током кретања.
• Уз поремећај кретања у случају оштећења лигамената вратне кичме, пацијенти доживљавају напетост у мишићима врата, хрскање или крепитацију током покрета. Напетост мишића у овом случају може бити последица њихове рефлексне напетости или напетости када се растојање тачака везивања повећава.
• Хрскање, кликтање или крепитација током покрета у вратној кичми, које пацијент доживљава или се утврђује палпацијом погођеног подручја, може бити манифестација дегенеративно-дистрофичних промена у бочним зглобовима, интервертебралним дисковима и лигаментима кичме, а нису праћене другим клиничким симптомима.

Оштећење покрета у вратном делу кичме је чест симптом оштећења или поремећаја компензације код неких болести кичме и не може послужити као поуздана основа за диференцијалну дијагнозу између оштећења лигаментног апарата и других повреда и болести. Међутим, проучавање покрета у вратном делу кичме може потврдити претпоставку о оштећењу кичме, а обнављање покрета након лечења терапијом вежбања је највреднији клинички знак опоравка.

Симптоми оштећења лигамената откривени палпацијом

• Одступање спинозних наставка на једну или другу страну, услед чега је поремећен њихов распоред у једној сагиталној равни. Међутим, откривање таквог померања је могуће само у појединачним случајевима, а то зависи од неједнаке дужине спинозних наставка, неједнаког облика бифуркације њихових крајева, маскирајућег ефекта супраспинозног лигамента у случају његовог одвајања од спинозних наставка, велике дебљине мишића и њихове затегнутости. Закривљеност линије спинозних наставка се лакше открива само у _{пределуC} 6-7 _и C _2-3.
• Приликом палпације подручја оштећења кичменог лигамента, детектује се бол, а у првим сатима или чак данима може се детектовати далеко изван погођеног подручја. То зависи од значајнијег обима оштећења лигамента, од померања оштећених ткива које се јавља при палпацији мобилних формација (супраспинозни лигамент, мишићи) и далеко од места оштећења.
• Са предњим померањем тела пршљенова (хипермобилност, нестабилност), праћено њиховим нагибом напред, долази до руптуре задњих лигамената и повећава се растојање између спинозних процеса погођених и испод њих налазећих пршљенова.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]