Симптоми лезија сакралног плексуса

Сакрални плексус (пл. sacralis) су предње гране LV и SI - SIV кичмених живаца и доњи део предње гране LIV. Често се назива „лумбосакрални“ плексус. Налази се близу сакроилијачног зглоба на предњој површини пириформиса и делимично на кокигеалним мишићима, између кокигеалних мишића и зида ректума. Од њега се пружа група кратких и дугих грана. Кратке гране иду до карличних мишића, глутеалних мишића и спољашњих гениталија. Дуге гране овог плексуса су ишијадични нерв и задњи кожни нерв бутине. Споља, сакрални плексус има облик троугла, из чијег врха излази највећи нерв, n. ischiadicus.

Предња површина плексуса је прекривена влакнастом плочом, која је део апонеурозе мале карлице и протеже се од одговарајућих интервертебралних отвора до великог ишијадичног отвора. Медијално од ње се налази паријетални лист перитонеума. Оба ова листа код мушкараца и жена одвајају плексус од унутрашње илијачне артерије и вене, симпатичког стабла и ректума, а код жена - од материце, јајника и јајовода. Моторна влакна која су део кратких грана сакралног плексуса инервишу следеће мишиће карличног појаса: пириформис, унутрашњи, обтуратор, горњи и доњи гемелус, квадратус феморис, глатуес максимус, медиус и минимус, тензор фасције лата. Ови мишићи абдукују и ротирају доњи уд према споља, екстензирају га у зглобу кука, исправљају труп у стојећем положају и нагињу га на одговарајућу страну. Сензорна влакна снабдевају кожу глутеалне регије, перинеума, скротума, задње стране бутине и натколенице.

Сакрални плексус је релативно ретко погођен у потпуности. То се дешава код трауме са преломом карличних костију, код тумора карличних органа, код опсежних инфламаторних процеса.

Чешће се примећује делимично оштећење сакралног плексуса и његових појединачних грана.

Симптоми лезија сакралног плексуса карактеришу се интензивним болом у сакруму, задњици, перинеуму, задњем делу бутина, потколеницама и плантарној површини стопала (неуралгична варијанта сакралног плекситиса). Код дубљих лезија плексуса, бол и парестезија горе наведене локализације праћени су поремећајима осетљивости (хипестезија, анестезија) у овој области и парезом (парализом) инервисаних мишића карличног појаса, задњег дела бутина, потколенице и свих мишића стопала, Ахилови и плантарни рефлекси, рефлекс са дугог екстензора палца су смањени или нестају.

Унутрашњи обтураторни нерв (n. obturatorius internus) формиран је од моторних влакана кичменог корена LIV и инервира унутрашњи обтураторни мишић, који ротира бутину ка споља.

Крушкасти нерв (n. piriformis) састоји се од моторних влакана SI - SIII, кичмених коренова и снабдева крушкасти мишић. Потоњи дели ишијадични отвор на два дела - супра- и инфрапириформни отвор, кроз које пролазе крвни судови и живци. Када се овај мишић контрахује, постиже се спољашња ротација бутине.

Нерв квадратног фемориса (n. quadratus femoris) формиран је влакнима LIV - SI кичмених коренова, инервира квадратни феморис и оба (горња и доња) гемелус мишића. Ови мишићи учествују у спољашњој ротацији бутине.

Испитивања за одређивање јачине мм. пириформис, обтуратории интерни, гемеллиум, куадрати феморис:

1. Од испитаника, који је у лежећем положају са доњим екстремитетом савијеним у коленском зглобу под углом од 90°, тражи се да помери потколеницу према другом доњем екстремитету; испитивач се опире овом покрету;
2. Од испитаника, који лежи на леђима, тражи се да ротира доњи екстремитет ка споља; испитивач спречава овај покрет - ако је оштећен нерв квадратус фемориса, развија се пареза горе поменутих мишића и слаби се отпор према спољашњој ротацији доњег екстремитета.

Горњи глутеални нерв (n. gluteus superior) формиран је од влакана кичмених коренова LIV - LV, SI-SV, пролази преко пириформис мишића заједно са горњом глутеалном артеријом, иде у глутеални регион, продире испод великог глутеалног мишића, налази се између средњег и малог глутеалног мишића, које и снабдева. Оба ова мишића абдукују исправљени уд.

Тест за одређивање снаге средњег и малог глутеус мишића: испитаник, који лежи на леђима или боку са исправљеним доњим удовима, тражи се да их помери у страну или нагоре; испитивач се опире овом покрету и палпира контраховани мишић; грана овог живца такође снабдева тензорни мишић бутине, који благо ротира бутину ка унутра.

Клиничка слика оштећења горњег глутеалног нерва манифестује се отежаним одвлачењем доњег екстремитета. Ротација бутине ка унутра је делимично оштећена због слабости тензора фасције лате. Код парализе ових мишића примећује се умерена ротација доњег екстремитета ка споља, ово је посебно приметно када пацијент лежи на леђима и приликом савијања доњег екстремитета у зглобу кука (илиопсоас мишић ротира бутину ка споља приликом савијања у зглобу кука). При стајању и ходању, средњи и мали глутеални мишићи учествују у одржавању вертикалног положаја тела. Код билатералне парализе ових мишића, пацијент стоји несигурно, карактеристичан је и ход - гегање са стране на страну (тзв. пачји ход).

Доњи глутеални нерв (n. gluteus inferior) формиран је влакнима кичмених коренова LV-SI-II и излази из карличне дупље кроз инфрапириформни отвор, латерално од доње глутеалне артерије. Инервира мишић gluteus maximus, који екстензира доњи екстремитет у зглобу кука, благо га ротирајући ка споља; са фиксираним куком, нагиње карлицу уназад.

Тест за одређивање снаге m. glutaei maximi: испитаник, који лежи на стомаку, се тражи да подигне исправљену доњу уд; испитивач се опире овом покрету и палпира контраховани мишић.

Оштећење доњег глутеалног нерва доводи до тешкоћа у истезању доњег екстремитета у зглобу кука. У стојећем положају, тешко је исправити нагнуту карлицу (карлица код таквих пацијената је нагнута напред, а постоји и компензаторна лордоза у лумбалној кичми). Ови пацијенти имају потешкоћа са пењањем уз степенице, трчањем, скакањем и устајањем из седећег положаја. Примећује се хипотрофија и хипотонија глутеалних мишића.

Задњи кожни нерв бутине (n. cutaneus femoris posterior) плексуса формиран је сензорним влакнима SI - SIII кичмених нерава, излази из карличне дупље заједно са ишијадичним нервом кроз велики ишијадични отвор испод пириформис мишића. Нерв затим лежи испод мишића gluteus maximus и прелази на задњи део бутине. Са медијалне стране, нерв даје гране које иду испод коже доњег дела седице (nn. clunii inferiores) и до међице (rami perineales). Субкутано дуж задњег дела бутине, овај нерв иде до потколенице и грана се, инервишући цео задњи део бутине и део коже на горњој трећини задњег дела ноге.

Најчешће је нерв погођен на нивоу великог ишијадичког форамена, посебно код спазма пириформис мишића. Још један патогенетски фактор за ову компресионо-исхемијску неуропатију су цикатрицијално-адхезивни процеси након оштећења дубоких ткива (пенетрирајуће ране) глутеалне регије и горње трећине задњег дела бутине.

Клиничку слику представља бол, утрнулост и парестезија у глутеалној регији, перинеалној регији и на задњој страни бутине. Бол се повећава при ходању и седењу.

Подручје патолошког процеса одређује се палпацијом, болним тачкама. Дијагностичка вредност и терапеутски ефекат обезбеђује се уношењем 0,5 - 1% раствора новокаина паранеурално или у пириформни мишић, након чега бол нестаје.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]