Симптоми оштећења феморалног живца

Феморални нерв (н. феморалис) настаје од влакана дорзалних грана предње примарне гране LII-LIV кичмених живаца, а понекад и LI. Почевши од нивоа LI, у почетку се налази иза великог псоас мишића, а затим излази испод његове спољашње ивице. Даље, нерв се налази у жлебу (бразда) између илијачног и великог псоас мишића. Овде је одозго покривен илијачном фасцијом. Фасцијалне листове који се налазе изнад феморалног нерва подељени су на четири плоче: илијачну, преилијачну, попречну и перитонеалну. Између ових плоча може се налазити до три бурзе које садрже малу количину везивног и масног ткива. Пошто се феморални нерв налази у уском и фиксираном простору између карличних костију и илијачне фасције, на овом месту се лако може компресовати током крварења са стварањем хематома. Нерв напушта карличну дупљу, пролазећи кроз остеофиброзни тунел који формирају ингвинални лигамент (напред), гране пубичне кости и илијум. Испод лигамента, живац пролази кроз мишићну лакуну. По изласку из бутине, живац се налази испод листова широке фасције бутине, покривајући илијачне и пектинеалне мишиће. Овде се налази у феморалном троуглу, ограничен на врху ингвиналним лигаментом, споља кројачким мишићем, а изнутра дугим аддукторским мишићем. На латералној страни феморалног троугла, дубоки лист широке фасције бутине прелази у илијачну фасцију која покрива m. iliopsoas. Феморална артерија се налази медијално од живца. На овом нивоу, феморални живац такође може бити компримован хематомом.

Изнад ингвиналног лигамента, феморални живац шаље гране ка илијачним, великим и малим лумбалним мишићима. Ови мишићи савијају бутину у зглобу кука, ротирајући је ка споља; са фиксираном бутином, савијају лумбални део кичменог стуба, нагињући труп напред.

Тестови за одређивање снаге ових мишића:

1. у лежећем положају, испитаник подиже исправљени доњи екстремитет нагоре; испитивач се опире овом покрету притиском длана на средину бутине;
2. у седећем положају на столици, испитаник савија доњи екстремитет у зглобу кука; испитивач спречава овај покрет пружајући отпор у висини доње трећине бутине;
3. Из положаја који лежи на леђима (на тврдој површини), од испитаника се тражи да седне без помоћи горњих екстремитета са доњим екстремитетима фиксираним за кревет.

Испод ингвиналног лигамента или дистално, феморални нерв се дели на моторне и сензорне гране. Прве инервирају мишиће пектинеуса, сарториуса и квадрицепса, а друге кожу, поткожно ткиво и фасцију у пределу доње две трећине предње и антероунутрашње површине бутине, антероунутрашње површине ноге, а понекад и унутрашњу ивицу стопала код медијалног малеолуса.

Пектинеус мишић (m. pectineus) флексира, аддуктира и ротира бутину ка споља.

Кројачки мишић (m. sartorius) савија доњи екстремитет у зглобовима кука и колена, ротирајући бутину ка споља.

Тест за одређивање снаге сарторијус мишића: од испитаника се тражи да умерено савије доњи екстремитет у зглобовима колена и кука и ротира бутину ка споља у лежећем положају; испитивач се опире овом покрету и палпира контраховани мишић. Сличан тест се може извести и док испитаник седи на столици.

Мишић квадрицепса фемориса (m. quadriceps femoris) савија бутину у зглобу кука и екстензира ногу у зглобу колена.

Тест снаге квадрицепса:

1. у лежећем положају на удлаги, доњи екстремитет је савијен у зглобовима кука и колена, особа која се прегледа се тражи да исправи доњи екстремитет; испитивач се опире овом покрету и прегледа контраховани мишић;
2. Седећи на столици, испитаник испружи доњи екстремитет у коленском зглобу; испитивач се опире овом покрету и палпира контраховани мишић.

Присуство хипотрофије овог мишића може се утврдити мерењем обима бутине на строго симетричним нивоима (обично 20 цм изнад горње ивице пателе).

Феморални нерв је оштећен траумом (укључујући трауматске и спонтане хематоме дуж свог тока, на пример, код хемофилије, лечења антикоагулансима итд.), ингвиналним лимфаденитисом, апендикуларним апсцесом итд.

Клиничка слика оштећења феморалног живца у жлебу између илијачних и лумбалних мишића или у феморалном троуглу је готово идентична. У почетку се бол јавља у пределу препона. Овај бол зрачи у лумбалну регију и бутину. Интензитет бола се прилично брзо повећава до јаког и константног нивоа.

Зглоб кука се обично држи у положају флексије и спољашње ротације. Пацијенти заузимају карактеристичан положај у кревету. Често леже на оболелој страни, са лумбалним делом кичме, савијеним куковима и коленима - флексијска контрактура у зглобу кука. Екстензија зглоба кука повећава бол, али су могући и други покрети ако доњи екстремитет остане у флексираном положају.

У случају крварења на нивоу илијачног мишића, долази до парализе мишића које иннервира феморални живац, међутим, то се не дешава увек. Када се формира хематом, обично је захваћен само феморални живац. У веома ретким случајевима може бити захваћен и латерални кожни живац бутине. Оштећење феморалног живца, по правилу, манифестује се као изражена пареза флексора кука и екстензора потколенице, губитак рефлекса колена. Стајање, ходање, трчање и посебно пењање уз степенице постају отежани. Пацијенти покушавају да надокнаде губитак функције мишића квадрицепса контракцијом мишића који затеже широку фасцију бутине. Ходање по равној површини је могуће, али ход постаје необичан; доњи екстремитет је прекомерно испружен у коленском зглобу, услед чега је потколеница прекомерно избачена напред, а стопало целим табаном слеће на под. Пацијенти избегавају савијање доњег екстремитета у коленском зглобу, јер га не могу исправити. Патела није фиксирана и може се пасивно померати у различитим правцима.

Неуралгичну варијанту оштећења феморалног живца карактерише Васерманов симптом: пацијент лежи на стомаку; испитивач подиже исправљени уд нагоре, што узрокује бол дуж предње површине бутине и у пределу препона. Исто ће се десити и при савијању коленског зглоба (Мацкевичев симптом). Бол се такође повећава у стојећем положају при савијању тела уназад. Поремећаји осетљивости су локализовани у доње две трећине предње и антероунутрашње површине бутине, антероунутрашње површине потколенице и унутрашње ивице стопала. Могу се придружити вазомоторни и трофички поремећаји.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]