Симптоми лезија лумбалног плексуса и његових грана

Лумбални плексус (пл. lumbalis) се формира од предњих грана три горња лумбална, као и дела влакана TVII и LIV кичмених живаца. Налази се испред попречних наставка лумбалних пршљенова, на предњој површини квадратног мишића лумбалног и у дебљини великог псоас мишића. Следећи живци се секвенцијално гранају из овог плексуса: илиохипогастрични, илиоингвинални, генитофеморални, латерални кожни живац бутине, обтураторни и феморални. Уз помоћ две или три спојне гране, лумбални плексус анастомозира са карличним делом симпатичког трупа. Моторна влакна која су део лумбалног плексуса инервишу мишиће трбушног зида и карличног појаса. Ови мишићи флексирају и нагињу кичму, флексирају и екстензирају доњи уд у зглобу кука, абдукују, аддукирају и ротирају доњи уд, и екстензирају га у зглобу колена. Сензорна влакна овог плексуса инервишу кожу доњег дела стомака, предње, медијалне и спољашње површине бутине, скротум и горње спољашње делове задњице.

Због свог великог обима, лумбални плексус је релативно ретко потпуно захваћен. Понекад се то примећује код повреда мишића оштрим предметом, коштаних фрагмената (код прелома кичме и карличних костију) или код компресије хематомом, туморима околних ткива, трудном материцом, код запаљенских процеса у ретроперитонеалном простору (миозитис лумбалних мишића, флегмон, апсцес) и инфилтрације услед запаљенских процеса у јајницима, црвовидном слепом цреву итд. Једнострано оштећење плексуса, или његовог дела, је чешће.

Симптоми лумбалног плекситиса карактеришу се болом у зони инервације доњег дела стомака, лумбалне регије, карличних костију (неуралгични облик плекситиса). Све врсте осетљивости су смањене (хипестезија или анестезија коже карличног појаса и бутина.

Бол се детектује дубоком палпацијом кроз предњи трбушни зид бочних делова кичме и позади у пределу четвороугаоног простора између доњег ребра и илијачног гребена, где се налази и причвршћује квадратни мишић лумбалне кичме. Појачан бол се јавља при подизању исправљеног доњег уда навише (док пацијент лежи на леђима) и при савијању лумбалне кичме у стране. Код паралитичког облика лумбалног плекситиса развија се слабост, хипотензија и хипотрофија мишића карличног појаса и бутина. Рефлекс колена је смањен или изгубљен. Покрети у лумбалној кичми, зглобовима кука и колена су оштећени.

Локална диференцијална дијагноза мора се спровести са вишеструким лезијама кичмених живаца који је формирају (у почетној фази инфективно-алергијског полирадикулонеуритиса типа Гилен-Баре-Строл, са епидуритом) и са компресијом горњих делова коњског репа.

Илиохипогастрични нерв (n. iliohypogastricuras) настаје од влакана THII и LI спиналних коренова. Из лумбалног плексуса излази испод латералне ивице m. psoas major и усмерава се дуж предње површине мишића quadratus lumborum (иза доњег пола бубрега) косо надоле и латерално. Изнад илијачног гребена, нерв пробија попречни трбушни мишић и налази се између њега и унутрашњег косог трбушног мишића дуж и изнад cristae iliacae.

Достигавши ингвинални (пупартов) лигамент, илиохипогастрични нерв пролази кроз дебљину унутрашњег косог мишића трбуха и налази се испод апонеурозе спољашњег косог мишића, дуж и изнад ингвиналног лигамента, затим се приближава латералној ивици мишића правог трбушног мишића и грана се у кожи хипогастричне регије. Успут, овај нерв анастомозира са илиоингвиналним нервом, а затим од њега одлазе три гране: моторна (усмерена ка доњим деловима мишића трбушног зида) и две сензорне - латерална и предња кожна грана. Латерална и кожна грана одлази изнад средине илијачног гребена и, пробијајући косе мишиће, иде на кожу изнад средњег глутеус мишића и мишића који затеже фасцију бутине. Предња кожна грана је завршна и продире у предњи зид ректусне овојнице изнад спољашњег прстена ингвиналног канала, где се завршава у кожи изнад и медијално од спољашњег отвора ингвиналног канала.

Овај нерв је обично погођен током операције на трбушним и карличним органима или током херниотомије. У постоперативном периоду јавља се константан бол, који се појачава при ходању и савијању тела напред. Бол је локализован у доњем делу стомака изнад ингвиналног лигамента, понекад у пределу великог трохантера фемура. Појачан бол и парестезија се примећују приликом палпације горње ивице спољашњег прстена ингвиналног канала и у нивоу великог трохантера фемура. Хипоестезија је локализована изнад мишића глутеус медијус и у пределу препона.

Илиоингвинални нерв (н. ilioinguinalis) настаје од предње гране LI (понекад LII) спиналног корена и налази се испод, паралелно са илиохипогастричним нервом. У интраабдоминалном пресеку, нерв пролази испод великог псоас мишића, затим пробија или савија око његовог спољашњег дела и затим иде дуж предње површине квадратног лумборум мишића испод фасције. Унутрашњост предњег горњег илијачног кичменог кичме налази се место могуће компресије нерва, пошто на овом нивоу прво пробија попречни трбушни мишић или његову апонеурозу, затим под углом од око 90° пробија унутрашњи коси трбушни мишић и поново мења свој ток скоро под правим углом, усмеравајући се у празнину између унутрашњег и спољашњег косог трбушног мишића. Моторне гране се протежу од илиоингвиналног нерва до најнижих делова попречних и унутрашњих косих трбушних мишића. Терминална сензорна грана пробија спољашњи коси трбушни мишић или његову апонеурозу непосредно вентрокаудално од предњег горњег илијачног кичменог врату и наставља се унутар ингвиналног канала. Њене гране снабдевају кожу изнад пубиса, а код мушкараца изнад корена пениса и проксималног дела скротума, а код жена горњи део великих усана. Сензорне гране такође снабдевају мали део у горњем делу антероунутрашње површине бутине, али овај део може бити преклопљен генитофеморалним нервом. Постоји и сензорна рекурентна грана, која снабдева уску траку коже изнад ингвиналног лигамента до илијачног гребена.

Нетрауматско оштећење илиоингвиналног нерва обично се јавља у близини предњег горњег илијачног кичменог кичменог ткива, где нерв пролази кроз попречне и унутрашње косе мишиће трбушне дупље и мења свој правац у цик-цак обрасцу на нивоу контактних ивица ових мишића. Овде, нерв може бити изложен механичкој иритацији мишићним или фиброзним тракама када њихове ивице, збијајући се, притискају нерв током сталне или периодичне напетости мишића, на пример, при ходању. Компресивно-исхемијска неуропатија се развија по типу тунелског синдрома. Поред тога, илиоингвинални нерв се често оштећује током хируршких интервенција, најчешће након херниотомије, апендектомије, нефректомије. Неуралгија илиоингвиналног нерва након херниотомије је могућа када се нерв затегне свиленим шавом у пределу унутрашњег косог мишића трбушне дупље. Нерв такође може бити притиснут апонеурозом након Басинијеве процедуре, или нерв може бити компримован много месеци или чак година након процедуре ожиљним ткивом које се формира између унутрашњих и спољашњих косих мишића трбушне дупље.

Клиничке манифестације илиоингвиналне неуропатије подељене су у две групе - симптоми оштећења сензорних и моторних влакана. Оштећење сензорних влакана има највећу дијагностичку вредност. Пацијенти осећају бол и парестезију у пределу препона, понекад се болне сензације шире на горње делове антероунутрашње површине бутине и на лумбалну регију.

Карактеристичан је палпаторни бол на типичној локацији компресије нерва - на тачки која се налази мало изнад и 1-1,5 цм медијално од горњег предњег илијачног кичменог дна. Дигитална компресија на овој тачки у случају оштећења илиоингвиналног нерва, по правилу, изазива или повећава болне сензације. Палпација у пределу спољашњег отвора ингвиналног канала је болна. Међутим, овај симптом није патогномонични. Палпаторни бол на овој тачки се такође примећује у случају оштећења феморално-гениталног нерва. Поред тога, код компресионих синдрома, цео дистални део нервног стабла, почевши од нивоа компресије, има повећану ексцитабилност на механичку иритацију.

Стога, код дигиталне компресије или сондирања у подручју пројекције нерва, само горњи ниво провокације бола одговара месту компресије. Зона осетљивих поремећаја обухвата подручје дуж ингвиналног лигамента, половину пубичне регије, горње две трећине скротума или великих усана и горњи део антероунутрашње површине бутине. Понекад се при ходању јавља карактеристично анталгично држање - са нагињањем трупа унапред, благом флексијом и унутрашњом ротацијом бутине на захваћеној страни. Слична анталгична фиксација бутине се примећује и када пацијент лежи на леђима. Неки пацијенти заузимају принудни положај на боку са доњим удовима привученим ка стомаку. Пацијенти са таквом мононеуропатијом имају ограничену екстензију, унутрашњу ротацију и абдукцију кука. Појачан бол дуж нерва се примећује при покушају усправљања из лежећег положаја уз истовремену ротацију трупа. Могуће је смањење или повећање тонуса доњих трбушних мишића на захваћеној страни. Пошто илиоингвинални нерв инервира само део унутрашњих косих и попречних трбушних мишића, њихову слабост код ове неуропатије је тешко открити клиничким методама прегледа; може се открити помоћу електромиографије. У мировању се на оболелој страни примећују фибрилациони, па чак и фасцикулациони потенцијали. При максималној напетости (увлачењу стомака), амплитуда осцилација на интерферентном електромиограму је значајно смањена у поређењу са нормом. Поред тога, амплитуда потенцијала на оболелој страни је 1,5-2 пута мања него на здравој страни. Понекад је кремастерни рефлекс смањен.

Оштећење илиоингвиналног нерва није лако разликовати од патологије генитофеморалног нерва, пошто оба инервишу скротум или велике усне. У првом случају, горњи ниво провокације болних сензација дигиталном компресијом је близу горњег предњег илијачног кичменог дна, у другом - на унутрашњем отвору ингвиналног канала. Зоне осетљивих пролапса се такође разликују. У случају оштећења генитофеморалног нерва, нема подручја хипоестезије коже дуж ингвиналног лигамента.

Генитофеморални нерв (н. генитофеморалис) настаје од влакана LI и LIII кичмених живаца. Пролази косо кроз дебљину великог псоас мишића, пробија његову унутрашњу ивицу и затим прати предњу површину овог мишића. На овом нивоу, нерв се налази иза уретера и иде у ингвинални регион. Генитофеморални нерв може се састојати од једног, два или три стабла, али најчешће се дели на површини великог псоас мишића (ретко у његовој дебљини) у нивоу пројекције тела LIII на две гране - феморалну и гениталну.

Феморална грана живца налази се споља и иза спољашњих илијачних крвних судова. У свом току, прво се налази иза илијачне фасције, затим испред ње, а затим пролази кроз васкуларни простор испод ингвиналног лигамента, где се налази споља и испред феморалне артерије. Затим пробија широку фасцију бутине у пределу поткожног отвора крибриформне плоче и снабдева кожу овог подручја. Његове остале гране инервишу кожу горњег дела феморалног троугла. Ове гране се могу повезати са предњим кожним гранама феморалног живца и са гранама илиоингвиналног живца.

Генитална грана нерва налази се на предњој површини великог псоас мишића медијално од фемуралне гране. У почетку се налази изван илијачних крвних судова, затим прелази доњи крај спољашње илијачне артерије и улази у ингвинални канал кроз дубоки ингвинални прстен. У каналу, заједно са гениталном граном, налази се семенска врпца код мушкараца, а округли лигамент материце код жена. Напуштајући канал кроз површински прстен, генитална грана код мушкараца иде даље до мишића који подиже скротум и до коже горњег дела скротума, мембране тестиса и до коже унутрашње површине бутине. Код жена ова грана снабдева округли лигамент материце, кожу површинског прстена ингвиналног канала и велике усне. Овај нерв може бити погођен на различитим нивоима. Поред компресије адхезијама главног стабла нерва или обе његове гране на нивоу великог псоас мишића, понекад се селективно могу оштетити и фемурална и генитална грана. Компресија фемуралне гране настаје када пролази кроз васкуларни простор испод ингвиналног лигамента, а гениталне гране када пролази кроз ингвинални канал.

Најчешћи симптом неуропатије феморално-гениталног нерва је бол у пределу препона. Обично се шири у горњи део унутрашње стране бутине, а повремено и у доњи део стомака. Бол је константан, пацијенти га осећају чак и у лежећем положају, али се појачава при стајању и ходању. У почетној фази оштећења феморално-гениталног нерва може се приметити само парестезија, бол се придружује касније.

Приликом дијагностиковања неуропатије генитофеморалног нерва, узима се у обзир локализација бола и парестезије, осетљивост током палпације унутрашњег ингвиналног прстена; бол се у овом случају шири у горњи део унутрашње површине бутине. Типично је повећање или појава бола током хиперекстензије екстремитета у зглобу кука. Хипестезија одговара зони инервације овог нерва.

Латерални кожни нерв бутине (n. cutaneus femoris lateralis) најчешће се формира од кичмених коренова LII и LIII, али постоје варијанте код којих се формира од коренова LI и LII. Почиње од лумбалног плексуса, који се налази испод великог псоас мишића, затим пробија његову спољашњу ивицу и наставља косо надоле и споља, пролази кроз илијачну јаму до горњег предњег илијачног кичме. На овом нивоу се налази иза ингвиналног лигамента или у каналу који формирају два листа спољашњег дела овог лигамента. У илијачној јами, нерв се налази ретроперитонеално. Овде укршта илијачни мишић испод фасције која га покрива и илијачне гране илиолумбалне артерије. Ретроперитонеално, испред нерва, налазе се цекум, слепо црево и узлазно колон, са сигмоидним колоном са леве стране. Након проласка кроз ингвинални лигамент, живац најчешће лежи на површини сарторијус мишића, где се дели на две гране (приближно 5 цм испод предњег горњег илијачног кичме). Предња грана се наставља надоле и пролази у каналу широке фасције бутине. Приближно 10 цм испод предњег горњег илијачног кичме, пробија фасцију и поново се дели на спољашњу и унутрашњу грану за антеролатералну и латералне површине бутине, респективно. Задња грана латералног фемурског кожног живца окреће се позади, лежи поткожно и дели се на гране које допиру до коже и инервирају је преко великог трохантера дуж латералне површине горњег дела бутине.

Оштећење овог живца је релативно често. Још 1895. године предложене су две главне теорије које објашњавају његово оштећење: инфективно-токсична (Бернхардт) и компресиона (ВК Рот). Идентификоване су неке анатомске карактеристике на месту где живац пролази, које могу повећати ризик од оштећења услед компресије и напетости.

1. Нерв, при изласку из карличне дупље испод ингвиналног лигамента, прави оштру кривину под углом и пробија илијачну фасцију. На овом месту може бити компримован и подложан трењу о оштру ивицу фасције доњег екстремитета у зглобу кука када се тело нагне напред.
2. Компресија и трење нерва могу се јавити тамо где он пролази и савија се под углом у подручју између предњег горњег илијачног кичме и места везивања ингвиналног лигамента.
3. Спољашњи део ингвиналног лигамента се често бифурцира, формирајући канал за живац, који се на овом нивоу може компримовати.
4. Нерв може пролазити близу неравне коштане површине горњег илијачног региона кичме близу сарторијусне тетиве.
5. Живац може проћи и бити компримован између влакана сарторијус мишића где се и даље углавном састоји од тетивног ткива.
6. Нерв понекад прелази преко илијачног гребена одмах иза предњег горњег илијачног кичменог дна. Овде може бити компримован ивицом кости и изложен трењу током покрета кукова или савијања трупа унапред.
7. Живац може бити компримован у тунелу који формира широка фасција бутине и бити изложен трењу о ивицу фасције где излази из овог тунела.

Компресија нерва на нивоу ингвиналног лигамента је најчешћи узрок његовог оштећења. Ређе, нерв може бити компримован на нивоу лумбалних или илијачних мишића ретроперитонеалним хематомом, тумором, трудноћом, инфламаторним болестима и операцијама у трбушној дупљи итд.

Код трудница, компресија нерва се не јавља у његовом абдоминалном сегменту, већ на нивоу ингвиналног лигамента. Током трудноће, повећавају се лумбална лордоза, угао нагиба карлице и екстензија кука. То доводи до затезања ингвиналног лигамента и компресије нерва ако прође кроз дупликатуру у овом лигаменту.

Овај нерв може бити погођен дијабетесом, тифусом, маларијом, херпесом зостер и недостатком витамина. Ношење уског каиша, корсета или уског доњег веша може допринети развоју ове неуропатије.

У клиничкој слици оштећења латералног кожног нерва бутине, најчешћи осећаји су утрнулост, пузање и пецкање, парестезија, пецкање и хладноћа дуж антеролатералне површине бутине. Ређи су свраб и неподношљив бол, који су понекад каузалгијске природе. Болест се назива парестетична мералгија (Рот-Бернартова болест). Кожна хипоестезија или анестезија се јавља у 68% случајева.

Код парестетичке мералгије, степен оштећења тактилне осетљивости је већи од бола и температуре. Такође долази до потпуног губитка свих врста осетљивости: пиломоторни рефлекс нестаје, могу се развити трофички поремећаји у облику проређивања коже и хиперхидрозе.

Болест се може јавити у било ком узрасту, али најчешће погађа људе средњих година. Мушкарци оболевају три пута чешће од жена. Постоје породични случајеви ове болести.

Типични напади парестезије и бола дуж антеролатералне површине бутине, који се јављају при дужем стајању или ходању и када смо приморани да лежимо на леђима са испруженим ногама, омогућавају нам да претпоставимо ову болест. Дијагноза се потврђује појавом парестезије и бола у доњем екстремитету са дигиталном компресијом спољашњег дела ингвиналног лигамента у близини горњег предњег илијачног кичменог врату. Увођењем локалног анестетика (5-10 мл 0,5% раствора новокаина) на нивоу компресије нерва, болне сензације пролазе, што такође потврђује дијагнозу. Диференцијална дијагноза се спроводи са оштећењем кичмених коренова LII - LIII, што је обично праћено губитком моторике. Код коксартрозе може се јавити бол неизвесне локализације у горњим деловима спољашње површине бутине, али нема типичних болних сензација и нема хипестезије.

Обтураторни нерв (n.obturatorius) је дериват углавном предњих грана LII-LIV (понекад LI-LV) кичмених живаца и налази се иза или унутар лумбалног великог мишића. Затим излази испод унутрашње ивице овог мишића, пробија илијачну фасцију и пролази надоле у нивоу сакроилијачног зглоба, затим се спушта дуж бочног зида карлице и заједно са обтураторним судовима улази у обтураторни канал. То је коштано-фиброзни тунел, чији је кров обтураторни жлеб пубичне кости, дно чине обтураторни мишићи, одвојени од нерва обтураторном мембраном. Влакнаста нееластична ивица обтураторне мембране је најрањивије место дуж тока нерва. Кроз обтураторни канал, нерв пролази из карличне дупље у бутину. Изнад канала, мишићна грана се одваја од обтураторног нерва. Она такође пролази кроз канал, а затим се грана у обтураторни спољашњи мишић, који ротира доњи екстремитет. На или испод обтураторног канала, живац се дели на предњу и задњу грану.

Предња грана снабдева дуге и кратке аддукторске мишиће, танки и неправилни пектинеус. Ови дуги и кратки аддукторски мишићи аддукују, савијају и ротирају бутину ка споља. Следећи тестови се користе за одређивање њихове снаге:

1. Од испитаника, који лежи на леђима са испруженим доњим удовима, тражи се да их споји; испитивач покушава да их раздвоји;
2. Од испитаника, који лежи на боку, тражи се да подигне доњи уд који је изнад и да му приближи други доњи уд. Испитивач подржава подигнути доњи уд и пружа отпор покрету другог доњег уда који се приближава.

Танки мишић (m. gracilis) аддукује бутину и савија ногу у коленском зглобу, ротирајући је ка унутра.

Тест за одређивање акције шпица: од испитаника, који лежи на леђима, се тражи да савије доњи екстремитет у коленском зглобу, окрећући га ка унутра и аддукујући бутину; испитивач палпира контраховани мишић.

Након одласка мишићних грана, предња грана у горњој трећини бутине постаје само осетљива и снабдева кожу унутрашње стране бутине.

Задња грана инервира аддукторски мишић бутине, зглобну капсулу кука и периостеум задње површине фемура.

Аддуктор магнус мишић аддукује бутину.

Тест за одређивање снаге великог аддукторског мишића: испитаник лежи на леђима, исправљени доњи екстремитет се абдуцира у страну; од њега се тражи да аддукује абдуковани доњи екстремитет; испитивач се опире овом покрету и палпира контраховани мишић. Треба напоменути да је зона осетљиве инервације коже унутрашње стране бутине од горње трећине бутине до средине унутрашње површине потколенице индивидуална варијабилност. То је због чињенице да се осетљива влакна из обтураторног живца комбинују са истим влакнима феморалног живца, понекад формирајући ново независно стабло - помоћни обтураторни живац.

Лезије обтураторног нерва су могуће на неколико нивоа: на почетку његовог настанка - испод лумбалног мишића или унутар њега (са ретроперитонеалним хематомом), на нивоу сакроилијачног зглоба (са сакроилиитисом), у бочном зиду карлице (компресија материцом током трудноће, са тумором грлића материце, јајника, сигмоидног колона, са апендикуларним инфилтратом у случају карличне локације слепог црева итд.), на нивоу обтураторног канала (са хернијом обтураторног форамена, пубичним оститисом са едемом ткива која формирају зидове канала), на нивоу суперомедијалне површине бутине (са компресијом ожиљним ткивом, са продуженим оштрим савијањем кука под анестезијом током хируршких интервенција итд.).

Клиничку слику карактеришу сензорни и моторни поремећаји. Бол се протеже од предела препона до унутрашње стране бутине и посебно је интензиван када је живац компресован у обтураторном каналу. Такође се примећује парестезија и осећај утрнулости у бутини. У случајевима компресије живца хернијом обтураторног форамена, бол се повећава са повећаним притиском у трбушној дупљи, на пример, при кашљању, као и при екстензији, абдукцији и унутрашњој ротацији кука.

Губитак сензора је најчешће локализован у средњој и доњој трећини унутрашњег дела бутине, понекад се хипоестезија може открити и на унутрашњој површини потколенице, до њене средине. Због преклапања кожне зоне инервације обтураторног живца суседним живцима, сензорни поремећаји ретко достижу ниво анестезије.

Када је оштећен обтураторни нерв, мишићи унутрашње стране бутине постају хипотрофични. То је прилично изражено, упркос чињеници да је аддуктор магнус делимично инервиран ишијадичним нервом. Од мишића које иннервира обтураторни нерв, спољашњи обтураторни мишић ротира бутину ка споља, аддукторни мишићи учествују у ротацији и флексији бутине у зглобу кука, а грацилис мишић учествује у флексији потколенице у зглобу колена. Када се функција свих ових мишића изгуби, приметно је оштећена само аддукција бутине. Флексију и спољашњу ротацију бутине, као и покрете у зглобу колена, у довољној мери обављају мишићи које инервишу други живци. Када се обтураторни живац искључи, развија се изражена слабост аддукције бутине, али се овај покрет не губи у потпуности. Иритација живца може изазвати приметни секундарни спазам аддукторних мишића, као и рефлексну флексијску контрактуру у зглобовима колена и кука. Пошто неки покрети кука могу повећати бол када је иритиран обтураторни нерв, пацијенти развијају благ ход, а покрети зглоба кука су ограничени. Због губитка функције аддукторних мишића бутине, стабилност је нарушена при стајању и ходању. Антеропостериорни смер кретања доњих удова при ходању замењује се споља усмереном абдукцијом удова. У овом случају, стопало које је у контакту са ослонцем и цео доњи уд су у нестабилном положају, а при ходању се примећује циркулдукција. На оболелој страни се такође примећује губитак или смањење рефлекса аддукторних мишића бутине. Тешкоће настају при постављању оболеле ноге на здраву (у лежећем положају, седењу).

Вегетативни поремећаји у случају оштећења обтураторног нерва манифестују се као анхидроза у зони хипестезије на унутрашњој површини бутине.

Дијагноза оштећења обтураторног нерва одређује се присуством карактеристичног бола, сензорних и моторних поремећаја. За идентификацију парезе аддукторских мишића бутине користе се горе наведене методе.

Рефлекс са аддукторних мишића бутине изазива се оштрим ударцем перкусијског чекића по лекарском првом прсту, постављеном на кожу изнад аддукторних мишића под правим углом у односу на њихову дужу осу, приближно 5 цм изнад унутрашњег епикондила бутине. У овом случају се осећа контракција аддукторних мишића и открива асиметрија рефлекса на здравој и погођеној страни.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]