Симптоми оштећења ишијадичног нерва

Ишијадични нерв (n. ischiadicus) је дуга грана сакралног плексуса, садржи нервна влакна неурона који се налазе у сегментима кичмене мождине LIV - SIII. Ишијадични нерв се формира у карличној шупљини близу великог ишијадичког отвора и излази из њега кроз инфрапириформис отвор. У овом отвору, нерв се налази латералније; изнад и медијално од њега иде доња глутеална артерија са пратећим венама и доњи глутеални нерв. Медијално пролази задњи кожни нерв бутине, као и васкуларно-нервни сноп, који се састоји од унутрашње глутеалне артерије, вена и пудендалног нерва. Ишијадични нерв може излазити кроз супрапириформис отвор или директно кроз дебљину пириформис мишића (код 10% особа), а у присуству два стабла - кроз оба отвора. Због овог анатомског положаја између пириформис мишића и густог сакроспинозног лигамента, ишијадични нерв често може бити изложен компресији на овом нивоу.

При изласку кроз отвор испод пириформис мишића (отвор инфрапириформис), ишијадични нерв се налази споља од свих живаца и крвних судова који пролазе кроз овај отвор. Живац се овде налази скоро на средини линије повучене између седалишне кврге и великог трохантера фемура. Излазећи испод доње ивице глутеус максимуса, ишијадични нерв лежи у пределу глутеалног набора близу широке фасције бутине. Испод је живац покривен дугом главом бицепса фемориса и налази се између њега и аддуктор магнус мишића. У средини бутине, дуга глава бицепса фемориса налази се преко ишијадичког живца, такође се налази између бицепса фемориса и полумембранозног мишића. Подела ишијадичког живца на тибијални и заједнички перонеални живац најчешће се дешава на нивоу горњег угла поколеног јама. Међутим, живац се често дели више - у горњој трећини бутине. Понекад се живац чак и дели близу сакралног плексуса. У овом случају, оба дела ишијадичног нерва пролазе као одвојена стабла, од којих тибијални живац пролази кроз доњи део великог ишијадичног отвора (инфрапириформис форамен), а заједнички перонеални живац пролази кроз супрапириформис форамен, или пробија пириформис мишић. Понекад се гране, не од сакралног плексуса, већ од ишијадичног живца, протежу до мишића quadratus femoris, gemelli и obturator internus. Ове гране се протежу или на месту где ишијадични живац пролази кроз инфрапириформис форамен или више. У бутини, гране се протежу од перонеалног дела ишијадичног живца до кратке главе бицепса фемориса, од тибијалног дела до аддуктор магнуса, семитендинозуса и семимембранозуса мишића, као и до дуге главе бицепса фемориса. Гране до последња три мишића одвајају се од главног стабла нерва високо у глутеалном региону. Стога, чак и уз прилично велико оштећење ишијадичног нерва, флексија удова у коленском зглобу није оштећена.

Полумембранозни и полутетивни мишићи савијају доњи екстремитет у коленском зглобу, благо га ротирајући ка унутра.

Тест за одређивање снаге полумембранозних и полутетивних мишића: испитаник, лежећи на стомаку, се тражи да савије доњи екстремитет под углом од 15° - 160° у зглобу колена, ротирајући потколеницу ка унутра; испитивач се опире овом покрету и палпира затегнуту тетиву мишића.

Бицепс феморис савија доњи екстремитет у коленском зглобу, ротирајући потколеницу ка споља.

Тестови за одређивање снаге бицепса фемориса:

1. Од испитаника, који лежи на леђима са доњим екстремитетом савијеним у зглобовима колена и кука, тражи се да савије екстремитет у зглобу колена под оштријим углом; испитивач се опире овом покрету;
2. Од испитаника, који лежи на стомаку, се тражи да савије доњи екстремитет у зглобу колена, благо га ротирајући ка споља; испитивач се опире овом покрету и палпира контраховани мишић и затегнуту тетиву.

Поред тога, ишијадични нерв инервира све мишиће ноге и стопала гранама које се протежу од стабала тибијалног и перонеалног нерва. Од ишијадичког нерва и његових грана, гране се протежу до кеса свих зглобова доњих екстремитета, укључујући и кук. Од тибијалног и перонеалног нерва, гране се протежу које пружају осетљивост кожи стопала и већем делу ноге, осим њене унутрашње површине. Понекад се задњи кожни нерв бутине спушта до доње трећине ноге, а затим се преклапа са зоном инервације тибијалног нерва на задњој површини ове ноге.

Заједнички труп ишијадичког нерва може бити погођен ранама, траумом са преломом карличних костију, запаљенским процесима у карличном дну и задњици. Међутим, најчешће овај нерв пати од механизма тунелског синдрома када је пириформис мишић укључен у патолошки процес.

Механизми развоја пириформис синдрома су сложени. Измењени пириформис мишић може да компресује не само ишијадични нерв, већ и друге гране SII-IV. Такође треба узети у обзир да се између пириформис мишића и стабла ишијадичког нерва налази васкуларни плексус, који припада систему доњих глутеалних крвних судова. Када се компресује, долази до венске конгестије и пасивне хиперемије омотача стабла ишијадичког нерва.

Пириформис синдром може бити примаран, узрокован патолошким променама у самом мишићу, и секундарни, узрокован његовим спазмом или спољашњом компресијом. Овај синдром се често јавља након повреде сакроилијачног или глутеалног региона са накнадним формирањем адхезија између пириформис мишића и ишијадичког нерва, као и код осификујућег миозитиса. Секундарни пириформис синдром може се јавити код болести сакроилијачног зглоба. Овај мишић рефлексно грчи код спондилогеног оштећења коренова кичмених живаца. Управо рефлексни ефекти на мишићни тонус могу се јавити са фокусом иритације нервних влакана удаљених од мишића.

Присуство спазма пириформис мишића код дискогеног радикулитиса потврђује се дејством новокаинских блокада овог мишића. Након ињекције 0,5% раствора новокаина (20-30 мл), бол престаје или значајно слаби током неколико сати. То је због привременог смањења спастичности пириформис мишића и његовог притиска на ишијадични нерв. Пириформис мишић је укључен у спољашњу ротацију бутине са доњим екстремитетом испруженим у зглобу кука и у абдукцију кука са његовом флексијом.

Приликом ходања, овај мишић се напреже са сваким кораком. Ишијадични нерв, чија је покретљивост ограничена, прима честе трзаје током ходања када се пириформни мишић контрахује. Са сваким трзајем, нервна влакна се иритирају, њихова ексцитабилност се повећава. Такви пацијенти се често налазе у принудном положају са доњим удовима савијеним у зглобу кука. У овом случају долази до компензаторне лумбалне лордозе и нерв се истеже преко ишијадичког зареза. Да би се надокнадила недовољна стабилизација лумбалне кичме, илиопсоас и пириформис мишићи прелазе у стање повећане тонијске напетости. То такође може бити основа за развој пириформис синдрома. Ишијадични нерв на месту где излази из мале карлице кроз релативно уски инфрапириформни отвор подлеже прилично јаким механичким ефектима.

Клиничка слика пириформис синдрома састоји се од симптома оштећења самог пириформис мишића и ишијадичког нерва. Прва група симптома обухвата:

1. бол при палпацији горњег унутрашњег дела великог трохантера фемура (место везивања мишића);
2. палпаторни бол у доњем делу сакроилијачног зглоба (пројекција места везивања пириформис мишића на капсулу овог зглоба);
3. пасивна адукција кука са његовом ротацијом ка унутра, што узрокује бол у глутеалном региону, ређе у зони инервације ишијадичког живца у нози (Бонетов симптом);
4. бол при палпацији задњице на месту где ишијадични живац излази испод пириформис мишића. Потоњи симптом је у већој мери узрокован палпацијом измењеног пириформис мишића него ишијадичког живца.

Друга група обухвата симптоме компресије ишијадичког живца и крвних судова. Болне сензације током компресије ишијадичког живца пириформис мишићем имају своје карактеристике. Пацијенти се жале на осећај тежине у доњем екстремитету или туп, болан бол. Истовремено, компресију кичмених коренова карактерише пробадајући, пуцајући бол са ширењем у пределу одређеног дерматома. Бол се појачава при кашљању и кијању.

Природа губитка осетљивости помаже у разликовању лезија лумбосакралних спиналних коренова ишијадичног нерва. Код ишијадичне неуропатије долази до смањења осетљивости на кожи потколенице и стопала. Код херније диска која захвата корене ЛВ - СИ-ИИ, јавља се лампацеозна хипоестезија. Прави дерматоми ЛВ - СИ протежу се на цео доњи екстремитет и глутеалну регију. Код ишијадичне неуропатије, зона смањене осетљивости се не подиже изнад коленског зглоба. Поремећаји покрета такође могу бити информативни. Компресиона радикулопатија често изазива атрофију глутеалних мишића, што се обично не дешава код оштећења ишијадичног нерва.

Код комбинације дискогеног лумбосакралног радикулитиса и пириформис синдрома, примећују се и вегетативни поремећаји. У већини случајева, на погођеној страни се открива смањење температуре коже и осцилографског индекса, који се повећавају након ињекције новокаина (0,5% раствор, 20 мл) у пириформис мишић. Међутим, ове ангиоспастичне феномене је тешко објаснити само ишијадичном неуропатијом. Констрикторни ефекти на судове екстремитета могу потицати не само од компримованог и исхемијског стабла ишијадичног нерва, већ и од нервних коренова који су подложни сличној иритацији. Када се новокаин убризга у подручје нерва, његова блокада прекида вазоконстрикторне импулсе који долазе из виших делова нервног система.

Када је ишијадични нерв оштећен у нивоу кука (испод излаза из мале карлице и до нивоа поделе на перонеални и тибијални живац), флексија доњег екстремитета у коленском зглобу је оштећена због парезе мишића семитендинозуса, семимембранозуса и бицепса фемориса. Доњи екстремитет је испружен у коленском зглобу због антагонистичког дејства квадрицепса фемориса. Ход таквих пацијената добија посебну карактеристику - исправљени доњи екстремитет се носи напред попут штуле. Активни покрети у стопалу и прстима су одсутни. Стопало и прсти умерено опадају. Код грубог анатомског оштећења живца, атрофија парализованих мишића се јавља након 2-3 недеље.

Константан знак оштећења ишијадичног нерва су сензорни поремећаји на постеролатералној површини потколенице, дорзалу стопала, прстима и табану. Мишићно-артикуларни осећај у скочном зглобу и интерфалангеалним зглобовима прстију је изгубљен. Осећај вибрације је одсутан на латералном малеолусу. Карактеристична је болност палпације дуж ишијадичног нерва (на Балеовим тачкама) - на седици у средини између ишијадног туберкула и великог трохантера, у поплитеалној јами итд. Ласегов симптом је од великог дијагностичког значаја - бол у првој фази његовог испитивања. Ахилов и плантарни рефлекси нестају.

У случају непотпуног оштећења ишијадичног нерва, бол је каузалгијске природе, јављају се оштри вазомоторни и трофички поремећаји. Бол је печећи и појачава се при спуштању доњег екстремитета. Блага тактилна иритација (додиривање потколенице и стопала ћебетом) може изазвати напад повећаног мучног бола. Стопало постаје цијанотично, хладно на додир (на почетку болести температура коже на потколеници и стопалу може се повећати, али накнадно температура коже нагло пада у поређењу са температуром на здравој страни). Ово је јасно видљиво при прегледу доњих екстремитета. Хиперкератоза, анхидроза (или хиперхидроза), хипотрихоза, промене облика, боје и раста ноктију се често примећују на плантарној површини. Понекад се могу јавити трофични улкуси на пети, спољашњој ивици стопала, дорзалу прстију. Рендгенски снимци откривају остеопорозу и декалцификацију костију стопала. Мишићи стопала атрофирају се.

Такви пацијенти имају потешкоћа када покушавају да устану на прсте и пете, лупкају ногама у ритму музике, подижу пете, ослањају стопала на прсте итд.

Много чешће у клиничкој пракси, оштећење се примећује не на самом трупу ишијадичког нерва, већ на његовим дисталним гранама - перонеалним и тибијалним живцима.

Ишијадични нерв се дели мало изнад поплитеалне јаме на тибијални и перонеални нерв.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]