Симптоми артеријске хипотензије

Симптоми примарне артеријске хипотензије код деце су променљиви и разноврсни. Пацијенти често имају бројне тегобе које одражавају пратеће промене у централном нервном систему (главобоља, смањене физичке и менталне перформансе, вртоглавица, емоционална лабилност, поремећаји спавања, вегетативни пароксизми), кардиоваскуларном систему (бол у срцу, палпитације), гастроинтестиналном тракту (губитак апетита, бол у епигастичном региону и дуж црева који није повезан са уносом хране, осећај тежине у стомаку, аерофагија, повраћање, мучнина, надимање, затвор). Остале тегобе могу укључивати нетолеранцију на путовање превозним средствима, продужену субфебрилну температуру, нападе кратког даха, артралгију, мијалгију.

Преваленција различитих тегоба код деце и адолесцената са артеријском хипотензијом значајно варира. Најчешће су цефалгија (90%), повећан умор и слабост (70%), емоционална лабилност (72%). У половини случајева јавља се повећана раздражљивост (47%), смањене физичке перформансе (52%), вртоглавица (44%), кардијалгија (37%). Ређе се пацијенти жале на смањен апетит, бол у стомаку, тегобе повезане са диспептичним и дискинетичким цревним поремећајима (22%), вегетативне пароксизме (22%), повишену телесну температуру (18%), крварење из носа (12%), несвестицу (11%). мијалгија (8%). артралгија (7%).

Упркос приметној варијабилности тегоба, могуће је утврдити одређени образац клиничке слике, у којем се у сваком појединачном случају (у различитим пропорцијама) могу разликовати два главна симптомска комплекса. Први обједињује различите функционалне соматовегетативне поремећаје, а други - неуропсихијске.

Међу соматовегетативним синдромима могу се разликовати општи неуротични, церебрални, кардиоваскуларни и гастроентеролошки, који су узроковани променама у неуровегетативној регулацији.

Главобоља. Цефалгија код пацијената са артеријском хипотензијом заслужује посебан опис, не само зато што је најчешћа тегоба, већ и зато што најтачније одражава поремећаје у сензорној сфери. Типична карактеристика главобоље код деце са артеријском хипотензијом је њена „јутарња“ манифестација, често се јавља убрзо након буђења, праћена слабошћу и малаксалошћу, што се означава као симптом „јутарње астеније“. Бол је пароксизмалан, интензиван, пулсирајуће природе, најчешће се јавља у фронтално-паријеталном, ређе у потиљачном региону. Појачава се током првих часова у школи, може се јавити на позадини променљивих временских услова, у конфликтним ситуацијама.

Бол у стомаку се примећује у скоро једној трећини случајева. Најчешће се јавља у епи- и мезогастријуму. Нејасан је, није повезан са уносом хране и нема сталну локализацију.

Промене у централном нервном систему. Манифестују се повећаним умором, слабошћу, недостатком енергије чак и након дугог сна, сталним умором, који се нагло повећава на крају наставе, летаргијом, апатијом. Карактеристичне су дневне промене у благостању. У већини случајева, пацијенти са артеријском хипотензијом осећају летаргију и умор одмах након спавања, после 1-1,5 сати њихово благостање и расположење се побољшавају, радни капацитет се повећава, али до 14-15 часова поново се јавља умор.

Ментална исцрпљеност код деце се манифестује слабљењем памћења, поремећајем пажње, губитком способности за издржавање продуженог стреса, расејаношћу и смањеним менталним перформансама. Смањење физичких перформанси повезано је са смањењем резервног капацитета симпатичког нервног система. Промене у централном нервном систему су углавном последица кршења ауторегулације церебралне циркулације (артеријске и венске).

Клиничке варијанте артеријске хипотензије

Узимајући у обзир разноврсну клиничку слику, варијабилност у броју и карактеристикама тегоба, код деце са артеријском хипотензијом препоручљиво је разликовати три варијанте тока болести: тешку, умерену и благу.

Критеријуми за тежину клиничких манифестација артеријске хипотензије:

• ниво смањења крвног притиска, његова стабилност или лабилност:
• интензитет и трајање главобоље;
• присуство и учесталост вегетативних пароксизама;
• присуство ортостатских поремећаја и несвестице;
• степен психофизичке неприлагођености.

Да би се утврдио ток артеријске хипотензије, неопходно је утврдити степен смањења артеријског притиска, као и стабилност или лабилност ових промена. Ово је важно не само са клиничког становишта, већ и за диференцирани приступ тактикама лечења, што је од већег практичног значаја.

Карактеристике клиничких варијанти артеријске хипотензије у зависности од тежине

Симптом	Тежак ток	Умерено тежак ток	Благ цурење
Стабилност артеријске хипотензије	Стабилан, недељни крвни притисак - 50-70 поена	Стабилан, недељни крвни притисак - 40-50 поена	Лабилан, недељни крвни притисак - 20-40 поена
Цефалгија	Интензиван, оштро смањен радни капацитет; траје дуже од 2 сата, може се јављати свакодневно или до 2-3 пута недељно, у првој половини дана, може се ублажити само лековима; доводи до маладаптације:	Умерен интензитет, ограничава радни капацитет, траје до 2 сата, може се јављати 2-3 пута недељно или свакодневно, поподне, ублажава се лековима	Епизодични, ниског интензитета, трају до 1 сат, пролазе сами од себе
Вегетативни пароксизми	Вагоинсуларне или мешовите природе са учесталошћу од 1 пута месечно	Вагоинсуларне или мешовите природе са учесталошћу једном у кварталу	Ниједан
Ортостатски поремећаји и синкопа	Вртоглавица, која се јавља при промени положаја тела или дужем боравку у вертикалном положају; ортостатска или вазовагална несвестица услед емоционалног стреса	Кратка ортостатска вртоглавица; историја ретких несвестица	Вртоглавица није типична, несвестица је одсутна
Маладаптација	Тешко, смањене физичке и менталне перформансе, погоршање академског успеха, смањени друштвени контакти	Делимична маладаптација са умереним смањењем менталних и физичких перформанси, побољшање након одмора	Умерено смањење физичких перформанси На крају дана

Објективно утврђивање стабилне или лабилне природе тока артеријске хипотензије омогућено је бодовањем нивоа артеријског притиска током недеље. Артеријски притисак се мери три пута, дневно током 7 дана. У овом случају, процењује се ниво систолног, дијастолног и пулсног артеријског притиска. Вредности систолног и дијастолног артеријског притиска испод 10. перцентила криве расподеле овог индикатора процењују се са 2 поена, од 10. до 25. перцентила - 1 поен, изнад 25. перцентила - 0 поена. Пулсни артеријски притисак испод 30 mm Hg процењује се са 2 поена, од 30 до 40 mm Hg - 1 поен. Након тога, израчунава се збир поена за недељу.

Стабилан карактер артеријске хипотензије је назначен резултатом већим од 40, а лабилни карактер резултатом мањим од 40. У тешким случајевима болести, резултат је 50-70, у умереним случајевима - 40-50, а у благим случајевима - 20-40.

Тешка артеријска хипотензија

Типичан је нагли пад квалитета живота, што је узроковано веома лошим здравственим стањем пацијената. Деца се жале на велики број проблема.

• Главобоља. Честе, јаке главобоље излазе у први план клиничке слике, нагло смањујући адаптивне способности детета. Често су толико јаке да деца не могу да наставе своје уобичајене активности, игру, похађају школу и обично иду на спавање. Бол се јавља ујутру, убрзо након буђења, и значајно се појачава током првих часова у школи. Бол се може јављати свакодневно до 2-3 пута недељно. Обично престаје тек након узимања аналгетика. Главобоља је дифузна, често стално притискајуће, ређе пулсирајуће, понекад мигренске природе.
• Вртоглавица се јавља при промени положаја тела, преласку из хоризонталног у вертикални положај или при извођењу гимнастичких вежби. Често се јавља када је тело дуже време у вертикалном положају или при боравку у загушљивим просторијама. У неким случајевима, вртоглавица се комбинује са ваготоничним вегетативним манифестацијама у облику оштре бледилоће коже, хладног зноја, оштећења вида (вел пред очима, трепереће мрље), тинитуса, мучнине и наглог пада крвног притиска.
• Синкопална или несвестица су чест клинички симптом у тешким случајевима артеријске хипотензије. Трајање несвестице је од 30 секунди до 5-7 минута. Често се јавља дубок губитак свести, али за разлику од неурогене несвестице, нису праћене конвулзијама. Несвестица се јавља на позадини психоемоционалног стреса, при дужем боравку у усправном положају. Често је психоемоционални стрес повезан са реакцијом страха при узимању крви, вађењу зуба и другим болним манипулацијама.
• Вегетативни пароксизми су честа клиничка манифестација артеријске хипотензије, посебно у тешким случајевима болести. У већини случајева, они су вагусно-инсуларне природе. Карактеришу се наглим погоршањем благостања, појавом изненадне слабости, летаргије, мучнине, саливације, бледила коже са хладним лепљивим знојем, грчевити болови у стомаку, смањење крвног притиска, у неким случајевима праћено тахикардијом.
• Смањене физичке перформансе се манифестују брзим замором, потребом за дугим одмором након школе или лаганом физичком активношћу. У неким случајевима, због тешког астеничног синдрома, деца одбијају да похађају школу.
• Смањење менталних перформанси манифестује се у погоршању памћења, способности концентрације, лакој расејаности, расејаности, успоравању асоцијативног мишљења, што негативно утиче на школски успех и захтева више времена за израду домаћих задатака.

Дакле, у тешким случајевима артеријске хипотензије, социјална маладаптација и ортостатски поремећаји су најизраженији, а крвни притисак је стално смањен.

Умерена артеријска хипотензија

Главобоље такође преовлађују међу тегобама. Међутим, у поређењу са тешким случајевима болести, оне су мањег интензитета, чешће се јављају поподне, трају 1-2 сата, пролазе након одмора и ређе захтевају аналгетике. Типични симптоми укључују вртоглавицу, пресинкопална или синкопална стања вазодепресорске природе.

Деца се често жале на нелагодност или бол у пределу грудног коша (кардијалгија). Бол је обично пробадајући, ређе притискајући, траје од неколико секунди до неколико минута и јавља се углавном поподне због емоционалног стреса. По правилу, ове сензације се јављају код деце са високим нивоом анксиозности и разним страховима.

Блага артеријска хипотензија

За благи ток артеријске хипотензије карактеристичне су тегобе психоемоционалне природе: честе промене расположења, огорченост, сузљивост, немиран сан, раздражљивост. Често се јавља кардијалгија. Главобоља није интензивна, јавља се на позадини емоционалног преоптерећења. Вртоглавица, несвестица, вегетативни пароксизми су одсутни.

Дакле, постоји јасна веза између трајања и степена смањења крвног притиска и тежине ортостатских поремећаја, интензитета главобоље, психоемоционалне и физичке маладаптације.

Кардиоваскуларно здравље

Промене у кардиоваскуларном систему са артеријском хипотензијом су минималне и имају функционалну ваго-зависну природу. По правилу, границе релативне срчане тупости су у оквиру старосне норме, само у 25% случајева постоји тенденција ширења граница срца улево. Аускултација може открити пригушене срчане тонове, често се чује трећи тон, постоји тенденција ка брадикардији. Горе наведене промене у срцу уклапају се у концепт „ваготонског срца“, који је предложио Зеленин.

Код артеријске хипотензије, нема структурних промена у срцу, што потврђују подаци ехокардиографије. Истовремено, долази до компензаторног реструктурирања интракардијалне хемодинамике усмереног на одржавање просечног хемодинамског притиска. То се огледа у повећању енд-дијастолног волумена леве коморе на нивоу 75-95. перцентила у комбинацији са нормалним енд-систолним волуменом леве коморе, што одражава повећану способност миокарда да се опусти. Ове промене су комбиноване са повећањем контрактилне и пумпне функције миокарда (висока ејекциона фракција и брзина кружне контракције влакана).

Централна хемодинамика код артеријске хипотензије може бити представљена и хиперкинетичким и еу- и хипокинетичким типовима циркулације крви. Најчешће се детектује хиперкинетички тип (69%) са високим вредностима минутног волумена циркулације крви, посебно код тешке артеријске хипотензије. Наведене промене су често праћене израженим смањењем укупног периферног васкуларног отпора у комбинацији са ниским вредностима средњег хемодинамског притиска, што одражава поремећаје у интракардијалним и васкуларним механизмима компензације ниског крвног притиска. Код пацијената са умереном артеријском хипотензијом, чешће се детектује хипокинетички тип циркулације крви. Код деце са лабилном артеријском хипотензијом нема разлика у преваленцији централних хемодинамских типова у поређењу са здравом децом.

ЕКГ може открити синусну брадикардију, миграцију пејсмејкера, АВ блок првог степена и синдром ране реполаризације. Брадикардија нестаје у вертикалном положају. Тест на лекове са атропином елиминише АВ блок првог степена. Горе наведене промене су последица прекомерног ваготонског утицаја.

Комбинација ширења срчаних граница, умерено пригушених срчаних тонова, присуства трећег тона на врху срца, изражене брадикардије и АВ блокаде првог степена често узрокује погрешну дијагнозу реуматизма, миокардитиса и синдрома болесног синуса. Резултати електро- и ехокардиографије нам омогућавају да искључимо органску природу оштећења срца и указују на функционално вагусно зависно порекло ових промена.

Стање централног нервног система

Код деце са артеријском хипотензијом, промене у централном нервном систему се манифестују као блага церебрална инсуфицијенција. Тако, неуролошки преглед може открити комбинацију 5-7 мањих симптома који одражавају поремећаје краниоцеребралне инервације. То укључује слабост конвергенције, асиметрију кожних набора, нистагмус при екстремној абдукцији очних јабучица, тремор капака, парестезију, осећај „гмизања мрава“, немир руку у Ромберговој пози, општу мишићну хипотонију. Анксиозност, честа регургитација, тремор удова и браде су индиректни знаци прошле перинаталне енцефалопатије, откривене у раном узрасту.

Присуство карактеристичног синдрома интракранијалне хипертензије потврђује се ехоенцефалоскопијом, краниографијом и прегледом фундуса. Комбинација благих неуролошких симптома и синдрома интракранијалне хипертензије код деце са примарном артеријском хипотензијом указује на присуство резидуалне органске церебралне инсуфицијенције, која је најизраженија код тешке артеријске хипотензије.

Да би се потврдиле неуролошке промене, потребно је извршити електроенцефалограм.

Стање аутономног нервног система

Вегетативне манифестације код деце са артеријском хипотензијом укључују симптоме који одражавају превласт парасимпатичких утицаја. Број ваготонских симптома у просеку је 17, док код здраве деце њихов број не прелази 6. Најчешће се откривају мермерност коже, акроцијаноза, перзистентни црвени дермографизам, повећано знојење и хладноћа, склоност ка пастозности ткива, синусна брадикардија, трећи срчани тон на врху срца, нетолеранција загушљивих просторија, дубок продужени сан, спор прелазак у будност и кршење терморегулације.

Ваготонска оријентација вегетативног тонуса потврђена је подацима кардиоинтервалографије. Бајевски индекс стреса, по правилу, не прелази 30 конвенционалних јединица, што указује на прекомерне ваготонске утицаје у кардиоваскуларном систему. Вегетативна реактивност код тешке артеријске хипотензије такође одражава инсуфицијенцију симпатичких утицаја. Асимпатикотонска реактивност се открива код 20% деце.

Најједноставнија и најинформативнија метода за процену вегетативне подршке активности тела је клиноортостатски тест. Обавезан је при испитивању деце са артеријском хипотензијом, јер омогућава идентификацију ортостатских поремећаја. Код тешке артеријске хипотензије, у 28% случајева, детектује се симпатоастенична варијанта клиноортостатског теста са наглим падом систолног и дијастолног крвног притиска током 4-5 минута у вертикалном положају тела. У овом случају, деца доживљавају вртоглавицу, понекад до краткотрајног губитка свести.

Могуће су акутне промене стања у облику пароксизмалних слика које одражавају вегетативне кризе. Вегетативни пароксизми (вагоинсуларни, симпатоадренални и мешовити) сматрају се синдромом соматовегетативних или психовегетативних поремећаја. Код вагоинсуларних пароксизама, изненада се јавља и појачава осећај опште слабости, затамњење у очима, дисање постаје отежано као да постоји „кнедла у грлу“, појављује се бука у ушима, екстремитети постају хладни и влажни, јавља се оштра бледило, брадикардија, знојење, снижава се крвни притисак, понекад мучнина, бол у стомаку, полиурија.

Психоемоционалне и личне карактеристике

Према савременим схватањима, вегетоваскуларна дистонија се сматра психовегетативним синдромом, у чијем настанку велики значај имају психоемоционални стрес и психолошке карактеристике појединца. У том смислу, од посебног је значаја процена микросоцијалних услова који доприносе формирању психотрауматских околности, које, када утичу на појединца са ограниченим психолошким могућностима адаптације, добијају карактер хроничне психолошке трауме. Из тог разлога, посебну улогу игра детаљно прикупљање информација, што ће нам омогућити да проценимо став детета према болести, како она утиче на његово понашање, перформансе, односе са друговима, наставницима.

Потребно је прикупити податке о најтежим догађајима у животу детета (болест, губитак вољених, дуга раздвојеност) и разјаснити реакцију детета на њих. Да би се проценили психолошки услови у којима се дете одгаја, потребно је разјаснити састав породице, однос између родитеља, као и између сваког родитеља и детета, број свађа и сукоба у породици, степен емоционалне интеракције између родитеља и деце, стил васпитања детета. Потребно је утврдити да ли родитељи имају лоше навике. У породицама са децом са артеријском хипотензијом, посебно у тешким случајевима, често постоје бројне психотрауматске околности (једнородитељске породице, тешке болести или смрт једног од родитеља, алкохолизам, свађе у породици).

Сукоби у микросоцијалној сфери и тешкоће у комуникацији такође служе као извор психоемоционалног стреса. Тест недовршених реченица помаже у објективној процени ових тешкоћа. Резултати овог теста указују да су за децу са артеријском хипотензијом најважнији поремећаји у односима са оцем, тинејџерима супротног пола и вршњацима. Деца развијају страхове, забринутост, недостатак самопоуздања, незадовољство прошлошћу, негативну процену будућности и повећан осећај кривице.

Велики број међуљудских сукоба указује на стање психолошке и социјалне неприлагођености код деце са артеријском хипотензијом.

Спилбергеров тест омогућава објективну процену нивоа анксиозности, што у великој мери одређује тежину психовегетативних манифестација. Код деце са артеријском хипотензијом, не само да је повећан ниво реактивне (ситуационе) анксиозности, већ и лична анксиозност. У овом случају, анксиозност је карактеристична психолошка особина личности, док деца имају тенденцију да широк спектар околности доживљавају као директну претњу свом благостању и реагују на њих стањем стреса, субјективно доживљавајући емоционалну напетост, забринутост и анксиозност.

Дакле, деца са артеријском хипотензијом имају одређене конституционалне и стечене особине личности: интровертност, емоционалну варијабилност, меланхолични темперамент, висок ниво личне и реактивне анксиозности, астенични тип реаговања, повећану забринутост за своје здравље, низак ниво мотивације за постизање циљева, смањене енергетске ресурсе појединца. Наведене особине су најкарактеристичније за децу са израженом стабилном артеријском хипотензијом.

Децу са израженом психолошком неприлагођеношћу треба прегледати психијатар ради идентификације психопатолошких поремећаја. Психопатолошки симптомски комплекс углавном представљају поремећаји функционалне осетљивости: сензорни поремећаји, који се манифестују бројним субјективним тегобама. Преовлађују цефалгије, чешће у фронтално-паријеталној регији, ређе у потиљачној регији. Нешто ређе се јавља притискајући или пуцајући бол у челу, чија се особеност састоји у својеврсној зрачењу у очне дупље, што може бити праћено болним осећајем истискивања очних јабучица. Често се јавља изненадни пробадајући бол у левој половини грудног коша, који се појачава током удисаја. Појаву ових сензација прати психолошки разумљива реакција напетости, будности. Деца покушавају да задрже дах, заузму положај мировања, а код израженијег бола активно изражавају своје тегобе, покушавају да привуку пажњу одраслих, траже помоћ. Бол може бити праћен осећајем палпитација, срчаног застоја, страхом, страхом од смрти, осећајем отежаног дисања, бледилом или црвенилом лица, знојењем, хиперкинезом налик јези (тј. развијају се кардиофобични заноси, познати као напади панике). У неким случајевима, ове промене прати осећај опште физичке нелагодности и лошег расположења. Непријатни осећаји из стомака немају одређену локацију, пролазне су природе и нису повезани са уносом хране.

Често се јављају пролазни тупи или болни болови у удовима, осећај компресије у пределу великих зглобова ногу, у раменом појасу, мишићима потколенице. Карактеристичан је симптом „немирних ногу“, који се у савременој психијатрији сматра сензорним еквивалентом анксиозности. Јавља се увече пре заспања.

Симптоми распрострањених поремећаја осетљивости укључују тегобе на општу слабост, умор, летаргију, нејасну тежину у целом телу, жељу за лежањем, повећану поспаност, нејасан осећај општег лошег здравља, физичку нелагодност. Истовремено, може се јавити осећај благе тежине у глави, „вел пред очима“ у комбинацији са осећајем љуљања, унутрашње ротације, што пацијенти доживљавају као вртоглавицу. Понекад се у таквим случајевима развијају сложене слике деперсонализације и дереализације: осећај летења, осећај губитка сопственог тела, осећај необичне и несхватљиве промене у окружењу, феномени „већ виђеног“, „већ доживљеног“. У овом случају може се јавити осећај „губитка“ размишљања, прекида и хаоса мисли. Наведени симптоми су нестабилни, променљиви, њихова појава је јасно повезана са спољашњим и унутрашњим утицајима. У огромној већини случајева остаје мање или више изражена дневна и сезонска зависност тока болести.

Психоемоционални поремећаји су такође варијабилни и разноврсни. Афективни поремећаји долазе до изражаја. Они су маскирани, што отежава њихову правилну идентификацију и процену. Истовремено, настају специфични облици психолошке одбране са израженом способношћу потискивања кроз примитивне хистеричне механизме, жељом да се сопствени проблеми и сукоби пренесу на друге и вољене. Типично је да је лична сфера неразвијена (посебно релативно узак спектар експресивних облика афекта). Све ово доприноси формирању избрисаних атипичних, редукованих и маскираних облика афективних поремећаја.

Емоционални поремећаји најчешће имају карактер својеврсне дистимије, код које преовладава афект незадовољства са доживљајем осећаја губитка живости, свежине, губитка радости са слабо израженом личном угњетавањем са нејасном менталном нелагодношћу. У ретким случајевима формирају се депресивна стања блиска класичној депресији.

Сви пацијенти током развоја болести доживљавају мање или више изражене неуротске поремећаје, који представљају промене личности као одговор на настале поремећаје благостања, карактеристике и степен изражавања кршења микросоцијалних веза изазваних болешћу. Такви поремећаји укључују незадовољство собом и другима са манифестацијама хировитости, негативизма, понекад агресивности, смањеног оптерећења са ограничењем интересовања, смањене активности у игри, избегавања школских активности све до формирања „школске фобије“. Могућ је развој соматске самозаљубљености, будности у вези са сопственим здрављем, страха од болести, њених рецидива, забринутости за сопствени живот, ментално здравље. У најизраженијим случајевима, хипохондрична искуства постају главна компонента социјалне неприлагођености, погоршавају ток болести и захтевају посебан психо- и социокорекциони рад.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]