Шта узрокује вртоглавицу?

Дијагностичка потрага за жалбама на вртоглавицу почиње темељном анализом самих жалби. Жалећи се на вртоглавицу, пацијент обично подразумева једну од три сензације: „праву“ вртоглавицу, која се препоручује да обухвати системску (ротациону, кружну) вртоглавицу; стање „несавесности“ у облику осећаја опште слабости, мучнине, нелагодности, хладног зноја, предосећаја скорог пада и губитка свести и, коначно, трећа врста вртоглавице подразумева сензације које је тешко описати речима, понекад настају током кретања пацијента због поремећене координације покрета, нестабилности тела, поремећаја хода различитих врста, поремећаја вида и вида итд.

Сва три типа потпуно различитих сензација пацијенти означавају једном речју - „вртоглавица“, али иза сваког од њих стоје различити неуролошки синдроми који доводе до различитих низова болести. Први тип вртоглавице назива се вестибуларна и прати га карактеристичан вестибуларни симптомски комплекс; други тип вртоглавице је типичан за липотимичка стања и несвестице различитог порекла (несистемска вртоглавица); трећи тип вртоглавице је ређе узрок дијагностичких потешкоћа и одражава визуелно-вестибуларне, постуралне, апракто-атаксичне и друге сличне поремећаје двосмислене, често мешовите природе. Посебно се издваја такозвана психогена вртоглавица.

Главни узроци вртоглавице

Системска (вестибуларна) вртоглавица:

1. Бенигна позициона вртоглавица.
2. Вестибуларни неуронитис.
3. Менијерова болест.
4. Херпетична лезија средњег нерва.
5. Интоксикација.
6. Инфаркт, анеуризма или тумор мозга различитих локација (мали мозак, мождано стабло, мождане хемисфере).
7. Вертебробазиларна инсуфицијенција.
8. Трауматска повреда мозга и посткомоцијски синдром.
9. Епилепсија.
10. Лабиринтитис или лабиринтни инфаркт.
11. Мултипла склероза.
12. Дисгенеза (платибазија, Арнолд-Кијаријев синдром и друге краниовертебралне аномалије).
13. Сирингобулбија.
14. Друге болести можданог стабла.
15. Конституционално одређена вестибулопатија.
16. Артеријска хипертензија.
17. Дијабетес мелитус.

Несистемска вртоглавица на слици липотимичког стања:

1. Вазодепресорска (вазовагална) синкопа.
2. Синкопа са хипервентилацијом.
3. Синдром преосетљивости каротидног синуса.
4. Синкопа код кашља.
5. Ноктурична синкопа.
6. Хипогликемијска синкопа.
7. Ортостатска хипотензија неурогеног (примарна периферна аутономна инсуфицијенција) и соматогеног порекла (секундарна периферна аутономна инсуфицијенција).
8. Ортостатски поремећаји циркулације код болести срца и крвних судова (аортна стеноза, вентрикуларна аритмија, тахикардија, фибрилација итд.).
9. Симпатектомија.
10. Артеријска хипертензија.
11. Дијабетес мелитус.
12. Исхемија у региону можданог стабла.
13. Анемија, акутни губитак крви, хипопротеинемија.
14. Дехидрација.
15. Трудноћа.

Вртоглавица мешане или неодређене природе:

1. Вртоглавица повезана са патолошким процесима у пределу врата (Унтерхарншајдов синдром, платибазија, Арнолд-Кијаријев синдром, „задњи цервикални симпатички синдром“, повреде „вратне кичме“, миофасцијални болни синдроми цервикалне локализације).
2. Вртоглавица са одређеним оштећењима вида и окуломоторним поремећајима (неправилно одабране наочаре, астигматизам, катаракта, пареза окуломоторних живаца итд.).
3. Тровање лековима (апресин, клонидин, тразикор, вискен, аминокапроинска киселина, литијум, амитриптилин, сонапакс, дифенин, фенобарбитал, финлепсин, наком, мадопар, парлодел, мирапекс, бруфен, волтарен, фенибут, инсулин, лазикс, ефедрин, тавегил, орални контрацептиви, мидокалм, атропин, клоназепам, преднизолон и други).
4. Вртоглавица код особа које пате од мигрене.
5. Вртоглавица због поремећене координације, стајања и хода (дисбазија различитог порекла).

Вртоглавица психогеног порекла

Системска (вестибуларна) вртоглавица

Системски вертиго може се јавити са захваћеношћу вестибуларног система на било ком нивоу, од унутрашњег уха у пирамиди темпоралне кости, вестибуларног нерва, мостоцеребралног угла, можданог стабла и завршавајући се субкортикалним структурама и можданом кором (у темпоралним и паријеталним режњевима).

Коначна дијагноза нивоа вестибуларне дисфункције се успоставља на основу индикатора вестибуларног пасоша и пратећих неуролошких симптома.

Било који процеси који утичу на вестибуларне проводнике на периферном нивоу (од унутрашњег уха и вестибуларног живца до понтоцеребеларног угла и језгара вестибуларног живца у можданом стаблу) обично су праћени не само вестибуларним симптомским комплексом, већ и оштећењем слуха (Менијерова болест, инфаркт лавиринта, лабиринтитис, неурином VIII живца, итд.), пошто се на овом нивоу вестибуларни и слушни живци спајају, формирајући nervus statoacusticus. Дакле, системска природа вртоглавице и губитка слуха на једном уху у одсуству других неуролошких знакова карактеристичан је знак оштећења периферних делова вестибуларног система. Поред тога, код процеса ове локализације, вртоглавица често има карактер акутног напада (Менијеров синдром).

Менијеров синдром се састоји од аудиторних и вестибуларних компоненти. Аудитивне компоненте укључују: буку, зујање у уху и губитак слуха на погођеној страни. Вестибуларне компоненте су: вестибуларна (системска) вртоглавица (визуелна, ређе проприоцептивна и тактилна), спонтани нистагмус, вестибуларна атаксија и аутономни поремећаји у облику мучнине, повраћања и других симптома. Менијерова болест се манифестује поновљеним нападима, од којих сваки може оставити за собом извесни резидуални перзистентни губитак слуха, који се повећава са поновљеним нападима и на крају доводи до значајног губитка слуха на једном уху.

Бенигни пароксизмални позициони вертиго је специфична болест нејасне генезе, која се манифестује кратким (од неколико секунди до неколико минута) нападима вртоглавице који се јављају при промени положаја тела. У типичним случајевима, вртоглавица се развија у строго дефинисаном положају главе, чија промена положаја (пацијент се окреће, на пример, на другу страну) доводи до престанка вртоглавице. Прогноза је повољна. Бенигни пароксизмални позициони вертиго обично пролази сам од себе у року од неколико месеци. Међутим, дијагноза овог синдрома увек захтева пажљиво искључивање других могућих узрока вртоглавице.

Вестибуларни неуронитис је такође болест са непознатом патогенезом; често почиње након акутне респираторне инфекције, ређе је повезан са метаболичким поремећајима. Развој симптома је акутан: системска вртоглавица, мучнина, повраћање, што може трајати неколико дана. Прогноза је повољна. Болест потпуно регресира, мада је могућ „реп“ лошег здравља у виду опште слабости, благе нестабилности, субјективног осећаја „недостатка равнотеже“, посебно код оштрих окрета главе. Осим нистагмуса, код овог синдрома нема других неуролошких симптома.

Вртоглавица код процеса у пределу мостомозговног угла комбинована је са симптомима захваћености других кранијалних нерава, пре свега коренова фацијалног и слушног живца, као и средњег живца који пролази између њих. У зависности од величине патолошког жаришта и правца процеса, могу се придружити лезије тригеминалног и абдуценсног живца, поремећаји церебеларних функција на страни жаришта, пирамидални знаци на страни супротној од жаришта, па чак и симптоми компресије каудалних делова можданог стабла. Како процес напредује, јављају се симптоми интракранијалне хипертензије (неуриноми, менингиоми, холестеатоми, тумори малог мозга или можданог стабла, инфламаторни процеси, херпетичне лезије средњег живца). По правилу, ЦТ или МРИ тренутно имају одлучујући значај у дијагностици.

Готово свака лезија можданог стабла може бити праћена вртоглавицом и вестибуларно-церебеларном атаксијом: вертебробазиларна инсуфицијенција, мултипла склероза, платибазија, сирингубулбија, анеуризме вертебралне артерије, тумори четврте коморе и задње кранијалне јаме (укључујући и слику Брунсовог синдрома).

Присуство системске вртоглавице на позадини васкуларне болести (ван њеног погоршања) у одсуству било каквих других фокалних неуролошких симптома не може послужити као довољна основа за дијагнозу транзиторног исхемијског напада. Познато је да је вестибуларни систем најосетљивији на хипоксичне, токсичне и друге штетне ефекте, те се стога вестибуларне реакције лако развијају чак и при релативно малим функционалним оптерећењима на овај систем (на пример, вестибуларно-вегетативни поремећаји на слици синдрома вегетативне дистоније). Само транзиторни визуелни и окуломоторни поремећаји, као и дизартрија или атаксија мешовите вестибуларно-церебеларне природе на позадини вртоглавице (и системске и несистемске), ређе - други неуролошки симптоми, указују на исхемију у можданом стаблу. Неопходно је да буду присутна најмање два од наведених симптома да би се претпоставно говорило о ТИА у вертебробазиларном васкуларном базену.

Поремећаји вида се манифестују замућеним видом, нејасним виђењем предмета, понекад фотопсијама и губитком видног поља. Окуломоторни поремећаји се често манифестују пролазном диплопијом са благом парезом очних мишића. Карактеристична је нестабилност и тетурање при ходању и стајању.

За дијагностику је важно да се одређени симптоми оштећења можданог стабла скоро увек јављају истовремено са или убрзо након појаве вртоглавице. Епизоде изолованих системских вртоглавица често служе као разлог за прекомерну дијагнозу вертебробазиларне инсуфицијенције. Таквим пацијентима је потребан темељан преглед како би се верификовала сумња на васкуларну болест (ултразвучни преглед главних артерија, МРИ у ангиографском режиму). Пролазни исхемијски напади у овом васкуларном базену могу се манифестовати и као несистемска вртоглавица.

Неки облици нистагмуса се никада не примећују код лезија лавиринта и типични су за лезије можданог стабла: вертикални нистагмус, мултипли нистагмус, монокуларни нистагмус, као и ређи типови нистагмуса - конвергентни и ретракторни нистагмус).

Патолошки процеси у великом или малом мозгу (инфаркти, анеуризме, тумори) који утичу на проводнике вестибуларног система могу бити праћени системском вртоглавицом. Дијагноза се олакшава идентификовањем пратећих симптома оштећења хемисферичних и других можданих структура (симптоми проводљивости; знаци оштећења сиве субкортикалне масе; присилни положај главе; интракранијална хипертензија).

Вртоглавица може бити део ауре епилептичног напада (кортикалне пројекције вестибуларног апарата налазе се у темпоралној регији и, делимично, у паријеталној регији). Обично такви пацијенти имају и друге клиничке и електроенцефалографске знаке епилепсије.

Артеријска хипертензија може бити праћена системском вртоглавицом са наглим порастом крвног притиска. Дијабетес мелитус чешће доводи до епизода несистемске вртоглавице (на слици периферне аутономне инсуфицијенције).

Конституционално условљена вестибулопатија се манифестује углавном у повећаној осетљивости и нетолеранцији на вестибуларна оптерећења (љуљашке, плес, неке врсте транспорта итд.).

Несистемска вртоглавица на слици липотимичког стања

Ова врста вртоглавице нема ништа заједничко са системском вртоглавицом и манифестује се изненадном општом слабошћу, осећајем мучнине, „затамњењем у очима“, зујањем у ушима, осећајем „тла које одлеће“, предосећајем губитка свести, што се често заиста и дешава (несвестица). Али липотимично стање не мора нужно да пређе у несвестицу, то зависи од брзине и степена пада крвног притиска. Липотимична стања се често могу поновити, и тада ће главна жалба пацијента бити вртоглавица.

Узроци и диференцијална дијагноза липотимичних стања и несвестице (вазодепресорска синкопа, хипервентилациона синкопа, ГЦС синдром, синкопа изазвана кашљем, ноктурична, хипогликемијска, ортостатска синкопа различитог порекла, итд.) видети одељак „Изненадни губитак свести“.

Када крвни притисак падне на позадини текуће цереброваскуларне болести, често се развија исхемија у пределу можданог стабла, што се манифестује карактеристичним феноменима можданог стабла и несистемском вртоглавицом. Поред постуралне нестабилности при ходању и стајању, може се јавити следеће:

1. осећај померања околне средине приликом окретања главе,
2. липотимична стања са осећајем мучнине без фокалних неуролошких симптома,
3. Унтерхарншајтов синдром (напади липотимије праћени губитком свести који се јављају при окретању главе или у одређеном положају главе),
4. „напади пада“ у облику напада изненадне, оштре слабости у удовима (у ногама), који нису праћени губитком свести. У типичним случајевима, липотимија такође није присутна овде. Понекад се ови напади изазивају и окретањем главе, посебно хиперекстензијом (преекстензијом), али се могу развити и спонтано.

Напади се развијају без упозоравајућих знакова, пацијент пада без времена да се припреми за пад („ноге попуштају“) и стога се често повређује при паду. Напад траје неколико минута. Заснован је на пролазном дефекту постуралне контроле. Таквим пацијентима је потребан темељан преглед како би се искључила кардиогена синкопа (срчана аритмија), епилепсија и друге болести.

Стања повезана са смањењем волумена крви (анемија, акутни губитак крви, хипопротеинемија и низак волумен плазме, дехидрација, артеријска хипотензија) предиспонирају вртоглавицу типа II (тј. несистемску вртоглавицу).

Из чисто прагматичних разлога, корисно је запамтити да је чест физиолошки узрок несистемске вртоглавице код жена трудноћа, а међу патолошким узроцима је дијабетес мелитус.

Вртоглавица мешане или неодређене природе

Ова група синдрома је клинички хетерогена и обухвата низ болести које је тешко класификовати у прву или другу групу горе поменутих болести, а праћене су вртоглавицом. Природа вртоглавице овде је такође двосмислена и није увек јасно дефинисана.

Вртоглавица услед патолошких процеса у пределу врата

Поред Унтерхарншајтовог синдрома, који је горе поменут, ово укључује вртоглавицу код конгениталних патологија костију (платибазија, Арнолд-Кијаријев синдром и други), неке синдроме цервикалне остеохондрозе и спондилозе (на пример, вртоглавица на слици такозваног „задњег цервикалног симпатичког синдрома“). Повреде типа трзајне повреде врата обично су праћене вртоглавицом, понекад веома израженом, као што је случај са траумом хиперекстензије. Описани су поремећаји равнотеже, вртоглавица и неке вегетативне (локалне и генерализоване) компликације миофасцијалних синдрома, посебно са цервикалном локализацијом потоњег.

Неки људи који први пут стављају наочаре, посебно ако су сочива лоше одабрана, жале се на вртоглавицу, чију узрочну везу са стањем органа вида сам пацијент можда не препознаје. Као могући узроци вртоглавице описане су болести попут астигматизма, катаракте, па чак и окуломоторних поремећаја.

Неки фармаколошки лекови могу имати вртоглавицу као нежељени ефекат, чији је узрок у неким случајевима нејасан. У пракси неуролога, такви лекови су апресин, клонидин; тразикор, вискен; аминокапроинска киселина; литијум, амитриптилин, сонапакс; дифенин, фенобарбитал, финлепсин; наком, мадопар, парлодел; бруфен, волтарен; фенибут; инсулин; лазикс; ефедрин; тавегил; орални контрацептиви; мидокалм; атропин; клоназепам; преднизолон.

Вртоглавица се често јавља код пацијената са мигреном. Њена генеза није сасвим јасна. Код неких облика мигрене, као што је базиларна мигрена, вртоглавица је део напада и праћена је другим типичним манифестацијама (атаксија, дизартрија, поремећаји вида итд., све до поремећене свести). Код других облика мигрене, вртоглавица може бити у аури напада, претходити нападу цефалгије, развити се током напада мигрене (ретко) или се појавити независно од напада главобоље, што је много чешће.

Поремећаји равнотеже и хода (дисбазија) повезани са паретичним, атаксичним, хиперкинетичким, акинетичким, апрактичним или постуралним поремећајима пацијенти понекад доживљавају и описују као стања која подсећају на вртоглавицу (нпр. дисбазија код мултипле склерозе, паркинсонизма, Хантингтонове хореје, тешког генерализованог есенцијалног тремора, нормотензивног хидроцефалуса, торзионе дистоније итд.). Овде пацијент понекад описује поремећаје стабилности и равнотеже користећи реч „вртоглавица“ да би их описао. Међутим, анализа пацијентових сензација показује у таквим случајевима да пацијент можда не доживљава вртоглавицу у буквалном смислу речи, али постоји смањење контроле над својим телом у процесу његове оријентације у простору.

Вртоглавица психогеног порекла

Вртоглавица код неких психогених поремећаја је већ делимично поменута горе: на слици неурогених несвестица и пренесвестица, са хипервентилационим синдромом итд. Својеврсна вестибулопатија, по правилу, прати дуготрајне неуротичне поремећаје. Али вртоглавица се може јавити као главни психогени поремећај. Тако пацијент може имати поремећај хода (дисбазију) у виду пажљивог, спорог кретања дуж зида због страха од пада и осећај вртоглавице као водећу тегобу. Детаљна анализа такве „вртоглавице“ показује да пацијент вртоглавицу схвата као страх од могућег пада, који није поткрепљен вестибуларном дисфункцијом или било којом другом претњом стварног пада. Такви пацијенти, обично склони опсесивним поремећајима, имају субјективни осећај нестабилности при стајању и ходању – такозвану „фобично-постуралну вртоглавицу“.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]