Шта узрокује везикоуретерални рефлукс?

Узроци и патогенеза везикоуретералног рефлукса проучавају се већ преко 100 година, али до данас нису постали јаснији значајном броју клиничара и морфолога. Постојећа гледишта о узроцима и механизму развоја везикоуретералног рефлукса понекад су толико контрадикторна да се чак ни сада ово питање не може сматрати у потпуности решеним.

Везикоуретерални рефлукс се подједнако јавља код дечака и девојчица. Међутим, пре годину дана, болест се претежно дијагностикује код дечака у односу 6:1, док се после 3 године најчешће дијагностикује код девојчица.

Разматрају се следеће варијанте развоја везикоуретералног рефлукса:

• појава рефлукса на позадини конгениталне неразвијености уринарног тракта без инфекције уринарног тракта;
• појава рефлукса на позадини конгениталне неразвијености уринарног тракта током развоја инфекције уринарног тракта;
• појава рефлукса због генетски одређених дефеката у структури уринарног система.

Развој везикоуретералног рефлукса заснива се на поремећају процеса повезивања метанефрогеног ткива са метанефрогеним бластемом и метанефрогеним дивертикулумом са зидом мокраћне бешике. Утврђена је директна корелација између степена везикоуретералног рефлукса и ектопије отвора уретера. Постоји много теорија које објашњавају неуспех антирефлуксног механизма. Међутим, главни узрок везикоуретералног рефлукса тренутно се сматра дисплазијом уретеровезикалног сегмента.

Конгениталне абнормалности структуре уретералних везикула су углавном хипоплазија мишића са њиховом заменом грубим колагенским влакнима у зиду дисталног уретера, различитог степена тежине и преваленције. Неразвијеност неуромускуларног апарата и еластичног оквира зида уретера, ниска контрактилност и поремећај интеракције између перисталтике уретера и контракција бешике могу допринети појави и прогресији везикоуретералног рефлукса.

У литератури су описане породице у којима се рефлукс различитог интензитета јављао у неколико генерација. Постоји хипотеза о постојању аутозомно доминантног типа наслеђивања са непотпуном пенетрацијом гена или мултифакторског типа наслеђивања.

Везикоуретерални рефлукс се сматра примарним ако се јавља због урођене инсуфицијенције или незрелости везикоуретералног сегмента. То потврђује висока учесталост везикоуретералног рефлукса код деце у поређењу са одраслим пацијентима. Што је дете млађе, то се чешће јавља везикоуретерални рефлукс. Са годинама постоји тенденција смањења учесталости везикоуретералног рефлукса. Истовремено, учесталост регресије је обрнуто пропорционална степену везикоуретералног рефлукса. Код 1-2 степена везикоуретералног рефлукса, регресија се примећује у 80% случајева, а код 3-4 степена, само у 40%.

У случајевима када је рефлукс последица других болести мокраћне бешике (неурогене дисфункције бешике, циститис итд.), сматра се торичним. До недавно су многи уролози сматрали главним узроком развоја везикоуретералног рефлукса инфравезикалну опструкцију, која се бележи у 90-92% случајева ове патологије.

Код девојчица, један од најчешћих узрока секундарног везикоуретералног рефлукса је хронични циститис. Реверзибилне промене у уретеровезикалном сегменту инфламаторног порекла обично узрокују пролазну природу рефлукса. Међутим, како се трајање болести повећава, тежина инфламаторног процеса се повећава. Он се шири на већу површину и захвата дубље структуре бешике, што доводи до кршења антирефлуксног механизма. Накнадна прогресија хроничног инфламаторног процеса доводи до склеротичних промена у интрамуралном делу уретера и атрофије мишићне мембране, што узрокује крутост, а у неким случајевима и ретракцију обтураторне епителне плоче отвора уретера. Као резултат тога, отвори уретера почињу да зјапе, а њихове ивице престају да се затварају.

Затвор доприноси компресији доње трећине уретера и бешике, поремећају васкуларизације, загушењу у карличном подручју, лимфогеној инфекцији бешике, развоју циститиса, поред тога, чести лажни нагони за дефекацијом доводе до повећања абдоминалног притиска, изазивајући неумерене флуктуације притиска у бешици, провоцирајући и погоршавајући пијелонефритис.

Посебности патогенезе везикоуретералног рефлукса код мале деце. Релевантност проблема везикоуретералног рефлукса код мале деце одређена је његовом највећом учесталошћу у овој групи пацијената због релативне морфофункционалне незрелости или малформације везикоуретералног сегмента. Настао у раном узрасту, рефлукс доприноси развоју уретерохидронефрозе, ожиљачких промена и успоравања раста бубрега, појави рефлуксне нефропатије, хроничног пијелонефритиса, хроничне бубрежне инсуфицијенције, што доводи до инвалидитета пацијената како у детињству, тако и у зрелијем добу.

Често је веома тешко утврдити узрок везикоуретералног рефлукса код мале деце; чак ни патоморфолошка студија не може одговорити на питање „урођене или стечене патологије“. Све ово може бити повезано са дејством упале на релативно незреле морфо-функционалне структуре везикоуретералног сегмента детета.

Најчешће су узроци који доводе до развоја везикоуретералног рефлукса урођени. Зато је рефлукс чешћи у раном узрасту. Најчешћи узрок везикоуретералног рефлукса код мале деце може бити морфофункционална незрелост горњег и доњег уринарног тракта везикоуретералног сегмента, карличних органа, што, уз комбиновано дејство многих патолошких фактора, доприноси декомпензацији везикоуретералног сегмента, појави везикоуретералног рефлукса и његових компликација,

Старост и функција залистака су најважнији фактори у патогенези рефлукса. То потврђује постојање „рефлуксног изненађења“ код новорођенчади и одојчади. Тренутно се рефлукс сматра патологијом у било ком узрасту. Међутим, понекад у раном узрасту са везикоуретералним рефлуксом 1 и 2 степена може доћи до његовог спонтаног нестанка. Ипак, подаци најновијих студија указују да чак и са ниским степеном рефлукса, чак и без његове инфекције, може доћи до развоја нефросклерозе. Стога, проблем везикоуретералног рефлукса треба схватити веома озбиљно, а код деце је индицирано дугорочно праћење.

Класификација везикоуретералног рефлукса

Класификација везикоуретералног рефлукса је више пута мењана и допуњавана. Тренутно се препоручује за употребу класификација коју је предложио Међународни комитет за проучавање везикоуретералног рефлукса код деце.

Према овој класификацији, разликују се примарни и секундарни везикоуретерални рефлукс. Примарни везикоуретерални рефлукс се схвата као изолована развојна аномалија коју карактерише присуство различитих врста дисплазије везикоуретералног споја. Када се везикоуретерални рефлукс комбинује са другим аномалијама у развоју уринарног тракта, узрокујући развој дисфункције везикоуретералног споја, уобичајено је говорити о секундарном везикоуретералном рефлуксу.

Такође постоји градација везикоуретералног рефлукса у зависности од степена рефлукса радиоконтрастног средства и дилатације шупљинског система током микционе цистографије:

• 1 степен - повратни ток урина из бешике само у дистални део уретера без његовог ширења;
• 2. степен - рефлукс у уретер, карлицу и чашице, без дилатације и промена у форниксу;
• 3. степен - мања или умерена дилатација уретера и бубрежне карлице у одсуству или тенденцији формирања правог угла са форниксима;
• 4. степен - изражена дилатација уретера, његова тортуозност, дилатација бубрежне карлице и чашица, храпавост оштрог угла форникса уз очување папиларне структуре у већини чашица;
• 5. степен - дилатација и тортуозност уретера, изражена дилатација бубрежне карлице и чашица, папиларне карактеристике нису видљиве код већине чашица.

У овом случају, 4. и 5. степен везикоуретералног рефлукса представљају хидронефротску трансформацију.

Класификација везикоуретералног рефлукса

Тип	Узрок
Примарни	Конгенитална инсуфицијенција механизма уретеро-везикалног споја вентила
Примарна, повезана са другим аномалијама уретеро-везикалног споја	Дупликација уретера. Уретероцела са дупликацијом. Ектопија уретера Периуретрални дивертикули
Секундарно, повезано са повећаним притиском у бешици	Неурогена бешика Опструкција излаза из бешике
Секундарно због инфламаторних промена	Клинички изражен циститис. Тешки бактеријски циститис. Страна тела. Камење у бешици.
Секундарно због хируршких манипулација у подручју уретеровезикалног споја

Ова класификација је изузетно важна за одређивање даље тактике лечења пацијената и одлучивање о хируршком лечењу.