Шта узрокује рефлуксну нефропатију?

Тренутно се разликују четири могућа механизма за развој фокалне нефросклерозе: оштећење паренхима попут колапса (исхемија); аутоимуно оштећење бубрежног ткива; хуморална теорија рефлуксне нефропатије; имунолошко оштећење бубрега.

Улога инфекције уринарног тракта (ИМТ) у развоју рефлуксне нефропатије и даље је предмет расправе. Међутим, дијагностика рефлуксне нефропатије пре појаве инфекције уринарног тракта указује на могућност развоја рефлуксне нефропатије под утицајем стерилног везикоуретералног рефлукса чак и у антенаталном и неонаталном периоду. Главни разлог за претпоставку водеће улоге инфективног процеса у развоју склерозе бубрежног ткива је тај што је разлог за нефро-уролошки преглед пацијената веома често инфекција уринарног тракта и напад пијелонефритиса.

Сада је утврђено да промене ћелијске енергије играју главну улогу у патологији бубрега, посебно код тубулопатија, бубрежне инсуфицијенције и тубулоинтерстицијалне компоненте. Кршења ћелијске енергије могу се утврдити променама митохондријалне активности. Бубрежно ткиво код рефлуксне нефропатије је у стању хипоксије, што може бити узроковано и поремећајима бубрежног протока крви и митохондријалном нестабилношћу.

Формирање рефлуксне нефропатије заснива се на ретроградном току урина из бубрежне карлице у сабирни систем бубрега са повећањем интрапелвичног притиска. Интраренални рефлукс (пијелотубуларни, пијелоинтерстицијални, пијелосубкапсуларни, пијеловенски, пијелопаравазални, пијелосинусни), такође назван пијелотубуларни обрнути ток, сматра се једним од главних фактора који доприносе развоју нефросклерозе. Појава биполарне склерозе код деце са рефлуксном нефропатијом објашњава се и анатомским карактеристикама папила. Сложене или једињене папиле налазе се у пределу полова бубрега. Имају више канала у централном конкавном делу папиле, кроз које је могућ и физиолошки и обрнути ток урина. Ови канали (Белинијеви канали) су широко отворени у централном делу сложене папиле. Једноставне папиле које се налазе дуж централног дела карлице, због свог конусног облика и прорезастих Белинијевих канала, представљају препреку ретроградном току урина. Оштећење зида бубрежне карлице такође игра улогу, што доводи до поремећаја његове „усисавајуће“ функције. Под утицајем интрареналних рефлукса, морфолошке промене се јављају у готово свим структурним и функционалним елементима бубрежног паренхима: лимфоплазмоцитна или макрофагна инфилтрација интерстицијалног ткива бубрега са пролиферацијом везивног ткива; промене у проксималним и дисталним тубулама (фокална атрофија и дистрофија са руптурама њихових базалних мембрана); задебљање васкуларних зидова, сужавање њиховог лумена, феномени облитерирајућег ендартеритиса и венске тромбозе; промене у гломерулима у облику перигломеруларне склерозе, сегментне хијалинозе, колапса гломерула на позадини незрелости гломерула. Прогресија иреверзибилних промена у бубрезима настаје због повећања зона дегенерације везивног ткива бубрежног паренхима, које се налазе око „примарних“ ожиљака.

Постоје три хистолошка маркера рефлуксне нефропатије: диспластични елементи, који се сматрају последицом аномалија у ембрионалном развоју бубрега; обилни инфламаторни инфилтрати, који су одраз претходне упале бубрежног ткива, односно знак хроничног пијелонефритиса; детекција Там-Хорсфаловог протеина, чије присуство указује на интраренални рефлукс.

Резултати светлосно-оптичких и електронско-микроскопских студија бубрега код пацијената са везикоуретералним рефлуксом показују да се рефлуксна нефропатија карактерише успоравањем раста бубрега и диференцијацијом нефрона са ултраструктурним знацима дисплазије, израженим знацима нефросклерозе са захваћеношћу паренхимских судова и гломеруларних капилара и строме у склеротичном процесу. Карактеристична је и слика нефрохидрозе.

Посебности патогенезе рефлуксне нефропатије код мале деце. Најтеже оштећење паренхима је откривено код деце прве године живота са везикоуретералним рефлуксом 3. и посебно 4. степена.

Присуство склеротичних промена у бубрежном паренхиму јавља се код 60-70% пацијената са везикоуретералним рефлуксом. Највећи ризик од развоја нефросклерозе примећен је у првој години живота и износи 40% у поређењу са старијим старосним групама (25%). Ова карактеристика је последица високе учесталости интрареналног рефлукса (ИР) у раном узрасту, узрокованог незрелошћу папиларног апарата и високим интрапелвичним притиском. Код новорођенчади, рефлуксна нефропатија се дијагностикује у 20-40% случајева везикоуретералног рефлукса, при чему се различите врсте бубрежне дисплазије (хипоплазија, сегментна хипоплазија, цистична дисплазија) примећују код 30-40%. Са годинама, како папиларни апарат сазрева, примећује се смањење учесталости интрареналног рефлукса и формирање рефлуксне нефропатије. Развој рефлуксне нефропатије пре друге године живота примећује се чешће, посебно код билатералног рефлукса и везикоуретералног рефлукса високог степена. Горе поменути образац објашњава се високом учесталошћу рефлуксне нефропатије са везикоуретералним рефлуксом 3-4 степена, што је у корелацији са нивоом интрапелвичног притиска и тежином уродинамских поремећаја, као и великом вероватноћом поремећаја ембриогенезе бубрежног ткива.

Дакле, могуће је идентификовати факторе ризика за развој рефлуксне нефропатије: билатерални везикоуретерални рефлукс високог степена, малформације и дисплазија бубрега, рекурентне инфекција уринарног тракта, инфекција доњег уринарног тракта, посебно хипорефлексивног типа.

Фактори ризика за развој везикоуретералног рефлукса и рефлуксне нефропатије: оптерећена породична историја бубрежне патологије, ниска порођајна тежина, велики број стигми дисембриогенезе, неурогена дисфункција бешике, леукоцитурија без клиничких манифестација, неразумно поновљено повећање температуре, бол у стомаку, посебно повезан са мокрењем, дилатација чашично-карличног система фетуса и новорођенчета према ултразвуку бубрега.