Селективни недостатак имуноглобулина А: симптоми, дијагноза, лечење

Међу познатим имунодефицијенцијским стањима, најчешћи у популацији је селективни недостатак имуноглобулина А (IgA). У Европи је његова учесталост 1/400-1/600 људи, у азијским и афричким земљама учесталост је нешто нижа.

Селективни недостатак се сматра стањем у којем је ниво серумског IgA мањи од 0,05 г/л уз нормалне квантитативне индикаторе других делова имуног система.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Патогенеза недостатка селективног имуноглобулина А

Молекуларно-генетска основа недостатка IgA је још увек непозната. Претпоставља се да је патогенеза дефекта последица функционалног дефекта Б ћелија, што је доказано, посебно, смањењем Б ћелија које експресују IgA код пацијената са овим синдромом. Показано је да код ових пацијената многи IgA-позитивни Б лимфоцити имају незрели фенотип, експресујући и IgA и IgD. Ово је вероватно последица дефекта у факторима који утичу на функционалне аспекте пребацивања експресије и синтезе IgA од стране Б ћелија. Дефекти у производњи цитокина и поремећаји у одговору Б ћелија на различите медијаторе имуног система могу допринети. Разматра се улога цитокина као што су TGF-b1, IL-5, IL-10, као и система лиганда CD40-CD40.

Већина случајева недостатка IgA је спорадична, али су пријављени и породични случајеви, где се дефект може пратити кроз много генерација. Тако је у литератури описано 88 породичних случајева недостатка IgA. Забележени су аутозомно рецесивни и аутозомно доминантни облици наслеђивања дефекта, као и аутозомно доминантни облик са непотпуним изражавањем особине. У 20 породица, селективни недостатак IgA и заједнички варијабилни недостатак (CVID) су истовремено примећени код различитих чланова, што указује на заједнички молекуларни дефект у ова два стања имунодефицијенције. У последње време, истраживачи су све више уверени да су селективни недостатак IgA и CVID фенотипске манифестације истог, још увек неидентификованог, генетског дефекта. Пошто је ген на који утиче недостатак IgA непознат, проучава се неколико хромозома који могу бити укључени у процес.

Главна пажња је посвећена хромозому 6, где се налазе гени главног комплекса хистокомпатибилности. Неки радови указују на учешће гена MHC класе III у патогенези дефицита IgA.

Делеције кратког крака хромозома 18 јављају се у половини случајева IgA дефицита, али тачна локација дефекта код већине пацијената није описана. У другим случајевима, студије су показале да локација делеције крака хромозома 18 не корелира са фенотипском тежином имунодефицијенције.

Симптоми недостатка селективног имуноглобулина А

Упркос високој преваленцији имунодефицијенције као што је селективни IgA дефицит, људи са овим дефектом често немају клиничке манифестације. То је вероватно због различитих компензаторних могућности имуног система, иако ово питање остаје отворено и данас. Код клинички израженог селективног IgA дефицита, главне манифестације су бронхопулмоналне, алергијске, гастроинтестиналне и аутоимуне болести.

Инфективни симптоми

Неке студије су приметиле да су инфекције респираторног тракта чешће код пацијената са недостатком IgA и смањеним или одсутним секреторним IgM. Могуће је да само комбинација недостатка IgA и једне или више IgG подкласа, која се јавља у 25% случајева код пацијената са недостатком IgA, доводи до озбиљних бронхопулмоналних болести.

Најчешће болести повезане са недостатком IgA су инфекције горњих и доњих дисајних путева. У таквим случајевима, узрочници инфекција су углавном нископатогене бактерије: Moraxella catharalis, Streptococcus pneumonia, Hemophilus influenzae, које често изазивају отитис, синуситис, коњунктивитис, бронхитис и упалу плућа код ових пацијената. Постоје извештаји да је за клиничку манифестацију недостатка IgA неопходан недостатак једне или више IgG подкласа, што се јавља у 25% случајева недостатка IgA. Такав дефект доводи до озбиљних бронхопулмоналних болести, као што су честе упале плућа, хроничне опструктивне плућне болести, хронични бронхитис, бронхиектазије. Најнеповољнијим се сматра комбиновани недостатак IgA и IgG2 подкласе, који се, нажалост, најчешће среће.

Пацијенти са селективним недостатком IgA често пате од разних гастроинтестиналних болести, како инфективне тако и неинфективне генезе. Тако је инфекција Gardia Lamblia (гиардијаза) честа међу овим пацијентима. Честе су и друге цревне инфекције. Вероватно, смањење секреторног IgA, који је део локалног имунитета, доводи до чешће инфекције и пролиферације микроорганизама у цревном епителу, као и до честе реинфекције након адекватног лечења. Последица хроничне цревне инфекције је често лимфоидна хиперплазија, праћена синдромом малапсорпције.

Гастроинтестиналне лезије

Нетолеранција на лактозу је такође чешћа код селективног недостатка IgA него у општој популацији. Различите дијареје повезане са недостатком IgA, нодуларном лимфоидном хиперплазијом и малапсорпцилом је обично тешко лечити.

Честа повезаност целијакије и недостатка IgA је вредна пажње. Приближно 1 од 200 пацијената са целијакијом има овај имунолошки дефект (14,26). Ова повезаност је јединствена, јер до сада није идентификована повезаност глутенске ентеропатије са било којим другим имунодефицијенцијом. Описана је комбинација недостатка IgA са аутоимуним болестима гастроинтестиналног тракта. Честа су стања као што су хронични хепатитис, билијарна цироза, пернициозна анемија, улцерозни колитис и ентеритис.

Алергијске болести

Већина клиничара сматра да недостатак IgA прати повећана учесталост готово целог спектра алергијских манифестација. То су алергијски ринитис, коњунктивитис, уртикарија, атопијски дерматитис и бронхијална астма. Многи специјалисти тврде да бронхијална астма код ових пацијената има рефракторнији ток, што може бити последица развоја честих заразних болести које погоршавају симптоме астме. Међутим, нису спроведене контролисане студије на ову тему.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Аутоимуна патологија

Аутоимуна патологија не погађа само гастроинтестинални тракт пацијената са недостатком IgA. Често ови пацијенти пате од реуматоидног артритиса, системског еритематозног лупуса, аутоимуних цитопенија.

Анти-IgA антитела се налазе код пацијената са недостатком IgA у више од 60% случајева. Етиологија овог имуног процеса није у потпуности схваћена. Присуство ових антитела може изазвати анафилактичке реакције када се овим пацијентима трансфузирају крвни производи који садрже IgA, али у пракси је учесталост таквих реакција прилично ниска и износи око 1 на 1.000.000 примењених крвних производа.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Дијагноза недостатка селективног имуноглобулина А

Приликом проучавања хуморалног имунитета код деце, прилично је често наићи на смањен ниво IgA на позадини нормалних индикатора IgM и IgG. Могућ је пролазни недостатак IgA, код којег су нивои серумског IgA обично унутар 0,05-0,3 г/л. Ово стање се најчешће примећује код деце млађе од 5 година и повезано је са незрелошћу система синтезе имуноглобулина.

Код парцијалног недостатка IgA, ниво серумског IgA, иако је нижи од флуктуација повезаних са узрастом (мање од два сигма одступања од норме), ипак не пада испод 0,05 г/л. Многи пацијенти са парцијалним недостатком IgA имају нормалне нивое секреторног IgA у пљувачки и клинички су здрави.

Као што је горе наведено, селективни недостатак IgA дефинисан је као нивои серумског IgA испод 0,05 г/л. У таквим случајевима, скоро увек се утврђује смањење секреторног IgA. Садржај IgM и IgG може бити нормалан или, ређе, повишен. Смањење појединачних подкласа IgG, посебно IgG2 и IgG4, је такође уобичајено.

[ 14 ]

Лечење недостатка селективног имуноглобулина А

Не постоји специфичан третман за недостатак IgA, јер не постоје лекови који активирају Б ћелије које производе IgA. Теоретски, инфузија серумског IgA или плазме која садржи IgA може привремено кориговати недостатак IgA, али је потребно узети у обзир висок ризик од развоја анафилактичких реакција код сензибилизираних пацијената са анти-IgA антителима. Пацијентима са тешком инфективном патологијом на позадини недостатка IgA повезаног са недостатком IgG подкласа или са смањењем специфичног антитела на бактеријске и вакцинске антигене, индикована је интравенска примена имуноглобулина са минималним садржајем IgA или његовим потпуним одсуством у леку.

Неинфективне болести код пацијената са недостатком IgA лече се на исти начин као и код нормалних пацијената. На пример, пацијенти са системским еритематозним лупусом и недостатком IgA добро реагују на имуносупресивну терапију. Пацијенти са недостатком IgA и бронхијалном астмом лече се према стандардним шемама. Међутим, отпорност на терапију је чешћа код таквих пацијената, вероватно због развоја истовремених инфекција.

Прогноза

Генерално, прогноза болести је повољна; компликације које угрожавају живот се ретко развијају.

[ 15 ]