Секвестректомија

Секвестректомија је врста некректомије, чија је суштина уклањање секвестра - дела мртвог ткива (нпр. некротизовани сегмент кости код остеомијелитиса). Секвестректомија се изводи након што се секвестр потпуно одвоји од нормалног ткива и формира се секвестрална капсула. [ 1 ]

Најчешће, секвестректомија није самостална интервенција, већ компонента опсежније операције за елиминацију примарног патолошког процеса (на пример, код хроничног остеомијелитиса).

Индикације за процедуру

У већини случајева, секвестректомија се изводи код хроничних гнојно-некротичних коштаних лезија, на пример, код хроничног остеомијелитиса, када се примећује формирање фистулних пролаза, секвестрација, лажних зглобова и шупљина. Хируршка интервенција је индикована ако постоје чести рецидиви, дође до малигнитета захваћеног подручја или се развију други патолошки процеси услед присуства хроничног инфективног жаришта. [ 2 ]

Секвестректомија може бити индицирана у било којој фази остеомијелитиса (и акутног и хроничног) ако дође до неповратног уништења костију.

Друге могуће индикације за секвестректомију укључују:

• Улцеративни процеси који се развијају на позадини занемарене фазе остеомијелитиса;
• Формирање фистула, пустула, као последица унутрашњих заразних процеса са акутним током;
• Малигни тумори који се шире на коштано ткиво и доводе до уништења костију;
• Дисфункција унутрашњих органа, која је последица продужене интоксикације услед остеомијелитиса.

Припрема

Секвестректомија, као и свака друга интервенција, захтева посебне припремне мере. Спроводи се прелиминарна дијагностика, која може укључивати:

• Консултације са стоматологом, отоларингологом, максилофацијалним или торакалним хирургом, вертебрологом, ортопедом (у зависности од локације патолошког фокуса);
• Рентгенски преглед погођеног подручја у 2-3 пројекције, а ако недостају информације - повезивање магнетне резонанце или компјутеризоване томографије;
• Фистулографија са убризгавањем контрастног средства у фистулу.

Ако се током секвестректомије користи општа анестезија, онда се примењује додатна администрација:

• Консултација са терапеутом, анестезиологом;
• Електрокардиографија;
• Општи клинички тестови крви и урина;
• Хемија крви, коагулограм;
• Тестови за идентификацију заразног агенса.

Могу се користити и друге дијагностичке процедуре према индивидуалним индикацијама.

Преоперативна припрема за секвестректомију може укључивати терапеутске мере:

• Инхибиција инфламаторног процеса у подручју патолошког фокуса (антисептичко испирање, третман фистулозних пролаза и шупљина протеолитичким ензимима);
• Санација коже у подручју предложеног хируршког поља;
• Јачање имунобиолошке активности организма;
• Нормализација функције виталних система.

Радикална хирургија је главни предуслов за лечење секвестрација. Може да укључује и секвестректомију и ексцизију фистуле, трепанацију костију са отварањем остеомијелитичке секвестралне кутије, кавитарно уклањање мртвих гранулација и гнојних зидова до здравог ткива, поновљену санацију шупљина антисептицима. [ 3 ]

Техника секвестректомија

Међу могућим хируршким интервенцијама за хронични остеомијелитис, најчешће су:

• Ресекција кости;
• Остеоперфорација;
• Секвестректомија.

Секвестректомија за остеомијелитис је подељена, заузврат, на ове варијанте:

• Секвестректомија са остеоперфорацијом;
• Секвестректомија са калемљењем крвног угрушка (проксимално или дистално);
• Секвестректомија са пресађивањем костију.

Калемљење коштане шупљине је могуће аутогеним, хетерогеним, хомогеним ткивом или алопластичним материјалом.

Пуњење коштане шупљине се врши:

• Са имплантабилним пломбама (сунђер, порозни материјали);
• Крвни угрушци са антибиотицима (могућа је употреба на малим каријесима);
• Мишићни режањ, исецкани мишић, хрскавица, кост или коштани комадићи.

Код пацијената са посттрауматским хроничним остеомијелитисом компликованим псеудоартрозом, секвестректомија се допуњује ресекцијом лажног зглоба са даљом репозиционацијом кости. [ 4 ]

Хируршка интервенција се обично изводи на позадини продужене терапије, која подразумева елиминацију гнојног упала и обнављање поремећене моторичке функције. Секвестректомија се изводи у складу са следећим принципима:

• Да би се осигурао излаз гнојног садржаја;
• Ексцизија ткива, која омогућава квалитативно уклањање секвестра без његовог оштећења;
• Ексцизија фистулних путева;
• Очување новоформираног нормалног коштаног ткива ради обезбеђивања процеса регенерације костију.

Секвестректомија се врши употребом опште или локалне анестезије. Рез се може направити или кроз канал фистуле или на другом погодном месту у подручју здравих ткива. Да би се разјаснила локализација секвестра и гнојно-инфламаторних жаришта, користе се информације добијене током радиографије и фистулографије.

Хирург сецира кожу, поткожно масно ткиво, фасцију, мишиће, након чега открива подручје периоста и заједно са њим исецује површинске жаришта. Уколико постоје дубоко смештена жаришта, лекар врши дисекцију и љуштење периоста.

Након уклањања свих мртвих ткива, хирург зашива рану, постављајући катетер за прање и дренажу антисептицима и антибактеријским лековима. Рана се превија, ако је потребно, имобилизује завојем од гипса или пластике. После неког времена, ако је индиковано, може се извршити трансплантација костију.

Секвестректомија за остеомијелитис вилице се често изводи у комбинацији са радикалном интервенцијом на максиларном синусу. Када су захваћени тело и мандибуларна грана, изводи се екстраорална секвестректомија:

• Почећемо са проводном анестезијом;
• Мандибуларне ивице се секу споља (рез око 2 цм испод мандибуларне ивице и још један рез паралелно са њом);
• Коришћењем посебне кашике за уклањање погођеног коштаног ткива;
• У случају великих секвестрација, оне се одвајају и уклањају постепено, део по део;
• Формирана шупљина је затворена биоматеријалом који активира формирање новог коштаног ткива;
• Зашити ткиво у слојевима;
• Третира се антисептицима.

У неким случајевима, катетер се поставља пре шавања како би се рана испрала и дренирала. Ако је потребна имобилизација вилице, ставља се завој.

Мандибуларна секвестректомија се такође може извести интраоралним приступом:

• Након анестезије, хирург одваја трапезоидни мукозно-адкостални поклопац са вилице у устима пацијента;
• Секвеструм се струже посебном кашиком;
• Уклоните гранулације;
• Формирана шупљина је испуњена биоматеријалом који активира формирање коштаног ткива и има антисептичка и антибактеријска својства;
• Ткиво је зашивено.

Панкреатична секвестректомија се изводи горњом средњом лапаротомијом, ређе се користи леви коси или попречни рез. Приликом отварања трбушне дупље и оментума у пројекционој зони панкреаса откривају се подручја некрозе, која се лако одвајају од суседних инфламаторно измењених ткива помоћу стерилне сонде-тампона или прста. Вероватноћа крварења је минимална, осим у случајевима када је секвестр повезан са крвним судовима слезине. [ 5 ]

У каснијим фазама патолошког процеса може се открити густа фиброзна капсула: њен предњи зид се дисецира и секвестри различитих величина се екстрахују. Капсуларна шупљина се испира антисептичким раствором и дренирају се сви расположиви џепови и одељци помоћу термопластичне цеви и дренажног и поролонског система. Током првих 24 сата након секвестректомије, врши се активна аспирација, након чега следи дијализа. Оптимални излаз за дренажу је у лумбалној регији.

Спинална секвестректомија подразумева искључиво уклањање секвестра (херније диска), што је мање трауматично; међутим, 50% пацијената може имати рецидив на овом месту. Операција се обично изводи у фазама:

• Прво се уклања сам секвеструм;
• Затим се уклањају остаци уништеног интервертебралног диска;
• Они раде реконструкцију (пластичну хирургију).

Идеална опција је извођење накнадне протезе како би се уништени диск заменио новим имплантатом направљеним од савремених материјала. Међутим, у неким случајевима је потребно извршити спондилозу - фузију суседних пршљенова у монолитни сегмент.

Секвестректомија плућа најчешће подразумева уклањање режња (обично доњег режња) који садржи абнормално место секвестрације. Изводи се стандардна ендотрахеална вентилација или вентилација једног плућног крила, у зависности од старости и тежине пацијента. Положај пацијента је на леђима са подигнутом страном на страни интервенције. Обим операције зависи од анатомске варијације дефекта. [ 6 ]

Секвестректомија код деце

Хронични деструктивни остеомијелитис у детињству захтева сложен третман. Прописују се конзервативне мере (десензибилизација, тоничка терапија, антибиотска терапија, имунотерапија, витамини и физикална терапија). Хируршка интервенција - секвестректомија - је неопходна у таквим случајевима:

• Присуство великих, слободно лоцираних секвестрација, без тенденције ка саморесорпцији;
• Детекција неодрживих рудимента сталних зуба;
• Повећан ризик од развоја амилоидозе унутрашњих органа.

Секвестректомија у детињству се изводи најраније 8-12 недеља од почетка патолошког процеса. Важно: код пацијената са хроничним полиомијелитисом треба уклонити следеће:

• Сви зуби „основног узрока“;
• Стални вишекоренски зуби који су део секвестра;
• Вишекорењени зуби који су локализовани у погођеном подручју.

Трајни једнокорени зуби са одрживом пулпом се понекад задржавају: у неким случајевима захтевају трепанацију и пломбу.

Потреба за секвестректомијом код деце у великој мери зависи од трајања патолошког процеса. У почетној фази, проблем се може елиминисати благовременом антибиотском терапијом, антиинфламаторним и физиотерапеутским процедурама, уклањањем погођених зуба. У раним фазама, имунизација, физиотерапија, ензимска терапија су ефикасне.

Дуготрајан процес захтева хируршку интервенцију, која обухвата уклањање вишка коштаних израслина, погођених зубних рудимента, моделирање костију итд.

Естетске деформације и функционални поремећаји (нпр. проблеми са отварањем уста) су додатне индикације за операцију. У случају естетских поремећаја, моделирање костију се врши након 13-14 година или након што је раст костију завршен.

Контраиндикације у поступку

Главне контраиндикације за секвестректомију сматрају се:

• Декомпензована стања, тешке патологије које спречавају безбедан рад (укључујући инфаркт миокарда, акутни поремећај церебралне циркулације итд.);
• Хроничне болести које се могу поновити током операције или изазвати компликације;
• Имунодефицијенција у активној фази, нагли пад имунитета.

Релативне контраиндикације за секвестректомију могу укључивати:

• Бронхијална астма, недовољна респираторна функција;
• Поремећаји срчаног ритма, хипертензија, проширене вене;
• Акутни хепатитис, цироза јетре;
• Изражена анемија, поремећаји згрушавања крви, леукемија;
• Дијабетес;
• Висок степен гојазности.

Последице после процедуре

Могуће последице су претежно повезане са хроничним остеомијелитичким процесом у телу:

• Ожиљци, контрактуре мишића;
• Закривљеност, скраћивање удова;
• Ширење остеомијелитских лезија на епифизне метафизне делове дугих цевастих костију, до најближих артикулација са развојем реактивног инфламаторног процеса и уништавањем зглобних коштаних сегмената;
• Анкилоза, уништавање зглобне површине;
• Развој гнојно-некротичних процеса, патолошких прелома костију.

Остеомијелитис је део групе болести које су опасне не само у периоду рецидива: могу довести до развоја нежељених ефеката чак и након лечења.

Могуће компликације након секвестректомије:

• Гнојење постоперативне ране;
• Крварење;
• Дивергенција шавова.

Гнојно-инфламаторни процеси у подручју секвестректомије могу бити повезани са непотпуним уклањањем некротизованих ткива, са кршењем асептичних правила током шивења, са неправилним вођењем постоперативног периода (случајно оштећење шавова, физички стрес, неправилна нега рана итд.), са присуством других проблема у телу (гојазност, дијабетес мелитус).

Ако се вилица не секвестрира на време, инфекција се може проширити на лице и врат. У таквим случајевима може доћи до развоја менингитиса, орбиталних лезија и генерализације инфекције са сепсом.

После поступка

Главни циљ рехабилитационих мера након секвестректомије је убрзање зарастања и спречавање развоја компликација (укључујући контрактуре, инфламаторне процесе, атрофију мишића). Рехабилитација треба да се одвија под надзором лекара који присуствује.

Одмах након интервенције почиње рани период опоравка. Траје најчешће три дана (до уклањања постоперативне дренаже).

Током овог периода могу се користити следећи лекови:

• Лијекови против болова;
• Антибактеријска средства;
• Општи тонички лекови.

Уколико је индиковано, могу се препоручити компресиони веш, еластични завоји, удлаге или ортозе. Током првог периода важно је контролисати моторичку активност и, ако је у питању уд, држати га у подигнутом положају. Оптерећење захваћених костију и зглобова треба свести на минимум.

У раном периоду опоравка, обавезно се прописују једноставни сетови вежби, које пацијент изводи у лежећем или полуседећем положају. Вежбе бира лекар. Ако се током вежбања јави јак бол, црвенило или оток, потребно је прекинути ЛФК и консултовати лекара.

Рана фаза зарастања понекад траје 5-7 дана. 2-3 дана након операције секвестректомије, почиње се са додавањем оптерећења под надзором специјалисте. Ако је потребно, прописују се сеансе посебне дренажне масаже.

Важно: Након секвестректомије, рану треба пажљиво неговати, одржавати је сувом и стерилном. Ако пацијент обавља водене процедуре, треба да користи заштитну опрему како би спречио улазак влаге у рану.

Конци се најчешће уклањају 7.-8. дана након секвестректомије. Гипс се уклања четвртог дана.

Посебна пажња се посвећује и исхрани. Пацијенту се препоручује обогаћивање исхране протеинским производима, Омага-3 масним киселинама и сумпором. Јеловник треба да садржи морске плодове (рибу, морске алге), мед, јаја, млечне и киселомлечне производе, сушено воће, хладне напитке и желе. Таква исхрана ће побољшати стање мишића, убрзати опоравак уопште.

Сведочанства

Секвестректомија је прилично радикална опција лечења. Ефикасна је ако постоји потреба за уклањањем остеомијелитичких шупљина, секвестрација и гранулација. Рецензије операције су углавном позитивне, посебно ако је интервенција спроведена због честих рецидива болести, јаког бола, интоксикације, дисфункције захваћених зглобова.

Да би се побољшала прогноза након отпуста из болнице, треба поштовати једноставна правила:

• Избегавајте контрастне водене процедуре и нагле промене температуре;
• Одржавајте суву кожу у подручју постоперативне ране;
• У случају отока, кврга у пределу шава, исцедка, повишене температуре, важно је одмах консултовати лекара.

У неким случајевима, радикална секвестректомија није могућа (на пример, због локације патолошког процеса), тако да преостали инфективни микрофокуси могу изазвати поновни развој секвестрације. У таквој ситуацији се спроводи интензивна антибиотска терапија, а ако је потребно, изводи се и друга операција.

Коришћена литература

Тимофејев АА Приручник за максилофацијалну хирургију и хируршку стоматологију, 2002

С. А. Кабанова, А. К. Поготски, А. А. Кабанова, Т. Н. Черна, А. Н. Минина. ОСНОВИ МАКСИЛОФАЦИЈАЛНЕ ХИРУРГИЈЕ. Гнојно-инфламаторне болести. Том 2, 2011