Рабдомиолиза

Када се помиње рабдомиолиза, обично се ради о синдрому који настаје као резултат уништења попречно-пругастих мишића. Овај процес, заузврат, узрокује ослобађање продуката разградње мишићних ћелија и појаву слободног протеина који везује кисеоник, миоглобина, у циркулаторном систему. „Рабдомиолиза“ буквално значи да тело доживљава масовно уништавање структура мишићних ћелија. [ 1 ]

Миоглобин је специфична протеинска супстанца скелетних и срчаних мишића. У нормалном мишићном ткиву, овај протеин је одсутан из крви. Када уђе у крвоток код патологије, миоглобин почиње да има токсично дејство, а његови велики молекули „зачепљују“ бубрежне тубуле, узрокујући њихову некрозу. Конкуренција са еритроцитним хемоглобином за везу са плућним кисеоником и немогућност транспорта кисеоника до ткива доводе до погоршања процеса ткивног дисања и развоја хипоксије. [ 2 ]

Епидемиологија

Синдром рабдомиолизе се дијагностикује када се открију повишени нивои креатин киназе у плазми, који прелазе 10.000 јединица/литар (нормални опсег: 20-200 јединица/литар). Треба напоменути да интензивна физичка активност може изазвати умерено повећање нивоа на 5.000 јединица/литар, што је повезано са некрозом мишића услед неуобичајеног преоптерећења.

Интензитет штетног процеса се повећава током првих 24 сата након тренинга или другог штетног фактора. Врхунац се јавља приближно у периоду од 24 до 72 сата, затим долази до постепеног побољшања - током неколико дана (до једне недеље).

Људи било које доби и пола су подложни болести, али необучени спортисти са недовољном основном физичком спремношћу су посебно изложени ризику.

Узроци рабдомиолиза

Иако је рабдомиолиза најчешће узрокована директном траумом, стање може бити резултат и лекова,[ 3 ] излагања токсинима, инфекција,[ 4 ] исхемије мишића,[ 5 ] електролитских и метаболичких поремећаја, генетских поремећаја, вежбања[ 6 ],[ 7 ] или продуженог мировања у кревету и температурних услова као што су неуролептички повезани малигни синдром (НМС) и малигна хипертермија (МХ).[ 8 ]

Не постоји јединствени узрок за развој болести: најчешће их има много и они су разноврсни. На пример, један од узрока је метаболичка миопатија. Говоримо о низу наследних патологија које су уједињене заједничком карактеристиком - миоглобинуријом. Међу осталим заједничким карактеристикама, може се навести недостатак транспорта енергије до мишића, што је изазвано поремећајем метаболизма глукозе, као и метаболизма масти, гликогена, нуклеозида. Као резултат тога, долази до ткивног недостатка АТП-а и, као последица тога, до разградње ћелијских структура мишића.

Још један разлог може бити прекомерно физичко преоптерећење. Рабдомиолиза током тренинга може се развити ако се преоптерећење комбинује са повишеном температуром и недостатком влаге у телу.

Други уобичајени узроци: [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

• тешке повреде мишића, синдром кршења;
• емболијски синдром, тромбоза;
• компресија крвних судова;
• шок стања;
• продужени епилептични напад (статус епилептикус);
• тетанус;
• струјни удар високог напона, удар грома;
• прегревање услед повишене телесне температуре; [ 12 ]
• опште тровање крви;
• малигна неуролепсија;
• малигни хипертермични синдром;
• алкохолна и сурогатна интоксикација, тровање биљним, змијским и инсектним отровом.
• инфекције. Бактерије легионеле су повезане са бактеријском рабдомиолизом.[ 13 ] Вирусне инфекције су такође имплициране у развој рабдомиолизе, најчешће вируси грипа А и Б.[ 14 ],[ 15 ] Описани су и случајеви рабдомиолизе услед других вируса, као што су ХИВ,[ 16 ] коксаки вирус,[ 17 ] Епштајн-Баров вирус,[ 18 ] цитомегаловирус,[ 19 ] вирус херпес симплекса,[ 20 ] вирус варичела-зостер,[ 21 ] и вирус Западног Нила.[ 22 ]

Рабдомиолиза изазвана лековима јавља се код амфетамина, статина, неуролептика и неких других лекова. Миопатија и рабдомиолиза су посебно честе код статина. На пример, симвастатин може изазвати јаке болове у мишићима, мишићну слабост и значајно повећање нивоа креатин киназе.

Рабдомиолиза се јавља и изоловано и у комбинацији са акутном бубрежном инсуфицијенцијом, али је смртни исход редак. Ризик од болести се повећава на позадини високе активности статина у крвном серуму. У овој ситуацији, фактори ризика су:

• старост преко 65 година;
• припадност женском полу;
• хипотиреоза;
• бубрежна инсуфицијенција.

Развој рабдомиолизе је такође повезан са дозом статина. На пример, са дневном дозом мањом од 40 мг, учесталост болести је значајно нижа него код употребе више од 80 мг лека. [ 23 ]

Фактори ризика

Фактори ризика који повећавају вероватноћу развоја мишићне рабдомиолизе укључују:

• недостатак воде у телу, дехидрација;
• недостатак кисеоника у мишићима;
• тренинг у условима високе температуре ваздуха или високе телесне температуре;
• бављење спортом током акутних респираторних вирусних инфекција, на позадини алкохолне интоксикације, као и током лечења одређеним лековима - на пример, аналгетицима.

Рабдомиолиза је посебно честа код спортиста који се баве цикличним спортовима, као што су трчање на дуге стазе, триатлон и маратон.

Патогенеза

Без обзира на почетни узрок, наредни кораци који доводе до рабдомиолизе укључују или директно оштећење миоцита или поремећај снабдевања енергијом мишићних ћелија.

Током нормалне физиологије мишића у мировању, јонски канали (укључујући Na+/K+ пумпе и Na+/Ca2+ канале) који се налазе на плазма мембрани (сарколеми) одржавају ниске интрацелуларне концентрације Na+ и Ca2+ и високе концентрације K+ унутар мишићних влакана. Деполаризација мишића доводи до прилива Ca2+ из резерви ускладиштених у саркоплазматском ретикулуму у цитоплазму (саркоплазму), што узрокује контракцију мишићних ћелија путем контракције актин-миозинског комплекса. Сви ови процеси зависе од доступности адекватне енергије у облику аденозин трифосфата (АТП). Стога, свака повреда која оштећује јонске канале, било директном повредом миоцита или смањењем доступности АТП-а за енергију, пореметиће правилну равнотежу интрацелуларних концентрација електролита.

Када дође до оштећења мишића или смањења АТП-а, резултат је прекомерни интрацелуларни прилив Na+ и Ca2+. Повећање интрацелуларног Na+ повлачи воду у ћелију и нарушава интегритет интрацелуларног простора. Дуготрајно присуство високих интрацелуларних нивоа Ca2+ доводи до континуиране миофибрилационе контракције, што додатно смањује АТП. Поред тога, повећани нивои Ca2+ активирају Ca2+-зависне протеазе и фосфолипазе, подстичући лизу ћелијских мембрана и даље оштећење јонских канала. Крајњи резултат ових промена у окружењу мишићних ћелија је инфламаторна, миолитичка каскада која узрокује некрозу мишићних влакана и ослобађа садржај мишића у екстрацелуларни простор и крвоток.[ 24 ]

Главне тачке механизама развоја рабдомиолизе сматрају се следећим:

• Метаболизам миоцита је поремећен, што се тиче структура попречно-пругастих мишића. Прекомерно оптерећење миоцита доводи до повећања прилива воде и натријума у саркоплазму, што доводи до едема и ћелијског разарања. Калцијум улази у ћелију уместо натријума. Висок ниво слободног калцијума изазива ћелијску контракцију, као резултат тога - енергетски недостатак и разарање ћелија. Истовремено се активира ензимска активност, производе се активни облици кисеоника, што додатно погоршава слику оштећења мишићних структура.
• Реперфузијска оштећења се повећавају: све токсичне супстанце масовно улазе у крвоток, развија се тежак облик интоксикације.
• У затвореном простору мишићног лежаја, притисак се знатно повећава, што погоршава оштећење и доводи до одумирања мишићних влакана. Периферни живци су неповратно оштећени, развија се компартмент синдром.

Као последица горе наведених процеса, бубрежне тубуле блокира миоглобин, те се развија акутна бубрежна инсуфицијенција. Некроза мишићног ткива и даља активација инфламаторног процеса изазивају накупљање течности у погођеним структурама. Уколико се не пружи помоћ, пацијент развија хиповолемију и хипонатремију. Тешки облик хиперкалемије може довести до смрти услед срчаног застоја.

Симптоми рабдомиолиза

Рабдомиолиза варира од асимптоматске болести са повишеним нивоима креатин киназе до животно угрожавајућег стања повезаног са екстремним повишењима нивоа креатин киназе, електролитским дисбалансом, акутном бубрежном инсуфицијенцијом (АРФ) и дисеминованом интраваскуларном коагулацијом.[ 25 ]

Клинички, рабдомиолиза се манифестује тријадом симптома: мијалгијом, слабошћу и миоглобинуријом, што се манифестује урином боје чаја. Међутим, овај опис симптома може бити обмањујући, јер се тријада примећује код само <10% пацијената, а >50% пацијената се не жали на болове или слабост у мишићима, при чему је почетни симптом промена боје урина.

Стручњаци деле симптоме рабдомиолизе на благе и тешке степене манифестације. За тежак облик болести се каже да се јавља ако до уништавања мишића дође на позадини бубрежне инсуфицијенције. У благим случајевима, акутна бубрежна инсуфицијенција се не развија.

Први знаци кршења изгледају овако:

• појављује се слабост у мишићима;
• урин постаје тамнији него обично, што указује на предстојећу бубрежну дисфункцију и сматра се једним од главних знакова рабдомиолизе;
• скелетни мишићи отичу и постају болни. [ 26 ]

На позадини недовољне функције бубрега, здравље пацијента се нагло погоршава. Клиничку слику допуњују следећи симптоми:

• отицање удова;
• количина излучене течности је оштро смањена, што доводи до анурије;
• мишићно ткиво отиче, компресујући оближње унутрашње органе, што доводи до кратког даха, хипотензије и развоја стања шока;
• откуцаји срца се убрзавају, а како се стање погоршава, пулс постаје нитаст.

Уколико се не пружи неопходна медицинска помоћ, равнотежа воде и електролита је поремећена и пацијент пада у кому.

У раним фазама рабдомиолизе, дехидрација може изазвати хипералбуминемију, а касније се јавља хипоалбуминемија, која је узрокована инфламаторним процесом, нутритивним дефицитом, хиперкатаболизмом, повећаном пропустљивошћу капилара и преоптерећењем течношћу. Ово може довести до погрешног тумачења укупног садржаја калцијума у плазми.

Покушаји да се повећани нивои креатин киназе повежу са тежином повреде мишића и/или бубрежне инсуфицијенције дали су помешане резултате, иако нивои креатин киназе >5000 IU/L вероватно указују на значајну повреду мишића.[ 27 ]

Компликације и посљедице

Важно је разумети да медицинска интервенција у раним фазама рабдомиолизе може успорити патологију и спречити многе могуће нежељене компликације. Стога, чак и при најмањој сумњи на болест, треба унапред водити рачуна о дијагностици, урадити лабораторијске анализе крви и урина. [ 28 ]

Ако се не пружи помоћ, рабдомиолиза може бити компликована следећим стањима:

• оштећење већине ткива у телу, као и виталних органа који су изложени прекомерном притиску од отечених мишића;
• развој акутне бубрежне инсуфицијенције;
• развој синдрома дисеминоване интраваскуларне коагулације (ДИК) повезаног са поремећајем коагулације;
• У тешким случајевима рабдомиолизе, исход је фаталан.

Студије су показале да проценат деце са рабдомиолизом која развијају АРБ може бити чак и већи, до 42%-50%.[ 29 ],[ 30 ]

Дијагностика рабдомиолиза

Сви пацијенти са сумњом на рабдомиолизу подвргавају се свим неопходним општим клиничким и биохемијским студијама, електрокардиограму, ултразвуку абдоминалне дупље и ретроперитонеалног простора. Неким пацијентима се додатно прописује ехокардиографија, компјутеризована томографија, Доплер скенирање бубрежних крвних судова. У зависности од анамнестичких података, добијених клиничких и лабораторијских информација и стања бубрежне хемодинамике, обим дијагностичких прегледа може се променити и допунити.

Прво се спроводе лабораторијски тестови:

• проучавање нивоа креатин киназе у крвној плазми;
• проучавање нивоа електролита у крвној плазми;
• анализа урина за процену функционалног капацитета бубрега;
• Проширена верзија анализе крви.

Инструментална дијагностика, између осталог, може укључивати биопсију мишићног ткива - ово је инвазивна истраживачка процедура која подразумева уклањање малог дела ткива за даље хистолошко испитивање.

Дијагноза рабдомиолизе се сматра потврђеном када се открију следећи дијагностички знаци:

• повишен ниво креатин фосфокиназе;
• присуство миоглобина у крвотоку;
• повећан садржај калијума и фосфора, смањено присуство јона калцијума;
• развој бубрежне инсуфицијенције на позадини повећаног нивоа креатинина и урее;
• детекција миоглобина у урину.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза рабдомиолизе подразумева искључивање свих наследних типова болести. Одређивање нивоа гликогена помаже у искључивању МекАрдлове болести, а процена нивоа омоилкарнитина и палмитоилкарнитина помаже у разликовању рабдомиолизе од недостатка карнитин палмитоилтрансферазе.

Третман рабдомиолиза

Лечење рабдомиолизе треба предузети хитно, што је пре могуће - то јест, одмах након постављања дијагнозе. Терапија се спроводи у болничким условима, јер је то једини начин да се успостави контрола над квалитетом равнотеже воде и електролита у телу пацијента. Пре свега, спроводе се поступци рехидратације: у тешким случајевима рабдомиолизе врши се инфузија изотоничног раствора натријум хлорида.

Азотемија се првенствено спречава агресивном хидратацијом брзином од 1,5 л/х.[ 31 ] Друга опција је 500 мл/х нормалног физиолошког раствора, наизменично сваког сата са 500 мл/х 5% раствора глукозе са 50 ммол натријум бикарбоната за свака наредна 2-3 л раствора. Треба постићи излучивање урина од 200 мл/х, pH вредност урина > 6,5 и pH вредност плазме < 7,5. 2 Приметно је да алкалинизација урина натријум бикарбонатом или натријум ацетатом није доказана, као ни употреба манитола за стимулацију диурезе.

Важна карика је одржавање равнотеже воде и електролита. Да би се кориговала диуреза, терапија се допуњује увођењем диуретика - на пример, манитола или фуросемида. У критичним случајевима, хемодијализа се повезује. Ако се мишићни притисак повећа изнад 30 mm Hg, потребна је хируршка интервенција - хируршка ексцизија ткива или фасциотомија. Ова операција помаже у брзом заустављању све веће компресије органа.

Алопуринол се користи за инхибицију производње мокраћне киселине и блокирање оштећења ћелија слободним радикалима. Међу осталим лековима на бази пурина, пентоксифилин се активно користи за рабдомиолизу; може побољшати капиларну циркулацију крви, смањити адхезивна својства неутрофила и инхибирати производњу цитокина.

Један од важних циљева лечења је корекција хиперкалемије, јер висок ниво калијума у крвотоку може представљати претњу по живот пацијента. Одговарајућим рецептима се прибегава када вредности пређу 6,0 ммол/литар. Упорна и брза хиперкалемија је директна индикација за хемодијализу.

Превенција

Развој рабдомиолизе може се спречити обавезним „загревањем“ мишића пре спортске активности: претходне посебне вежбе припремају мишићно ткиво за стрес и јачају њихову заштиту.

Током тренинга, требало би да надокнадите течност у телу како бисте избегли дехидрацију. Посебна потреба за уносом воде је током интензивних вежби снаге и аеробних вежби.

Тело треба постепено оптерећивати. Прве тренинге треба одржавати без додавања тежине, уз вежбање правилне технике вежбања. Не треба одмах тежити рекордима снаге, нити организовати такмичења са спремнијим противницима.

Потребно је правити периоде паузе између приступа како би се срчани ритам вратио на мирније вредности. Тренинг треба прекинути ако почне вртоглавица, мучнина или други непријатни симптоми.

Прогноза

Не постоји јасна прогноза за рабдомиолизу: зависи од тежине болести и благовремености медицинске помоћи.

Почетна фаза патологије је добро коригована лековима. Ексерцербације су могуће само уз поновљено оштећење мишићног ткива.

Тешки ток болести има мање оптимистичну прогнозу: у таквој ситуацији, рабдомиолиза се може излечити коришћењем свеобухватног приступа, укључујући конзервативну терапију и хируршку интервенцију. Додавање акутне бубрежне инсуфицијенције значајно погоршава квалитет прогнозе: са таквом дијагнозом, два од десет пацијената умиру.