Рендгенски знаци болести јетре и жучних путева

Препознавање болести јетре и жучних путева тренутно је резултат колективних напора терапеута, хирурга, радиодијагностичара, лабораторијских лекара и других специјалиста. Радиотерапијске методе заузимају важно место у комплексу дијагностичких мера.

Дифузне лезије јетре. Тачна дијагноза дифузних лезија заснива се на анамнестичким и клиничким подацима, резултатима биохемијских студија и, у неким случајевима, биопсији јетре. Методе зрачења обично играју само помоћну улогу. Изузетак је масна хепатоза. Маст апсорбује рендгенско зрачење горе од других меких ткива, тако да се сенка јетре код масне хепатозе на ЦТ скенирању карактерише ниском густином.

Код хепатитиса, рендгенски снимци, сонограми и сцинтиграми показују равномерно увећање јетре. И сонограми и сцинтиграми могу показати благу хетерогеност слике. Слезина је умерено увећана.

Значајно су израженији зрачни симптоми цирозе јетре. Јетра је увећана, њена ивица је неравна. Касније се може приметити смањење и деформација десног режња јетре. Увек је приметна увећана слезина. Сцинтиграфија колоидним растворима показује значајно повећање радиоактивности слезине, док се у јетри концентрација радиофармацеутика смањује. Откривају се жаришта смањене акумулације радиофармацеутика у подручјима пролиферације везивног ткива и, обрнуто, повећане акумулације у регенерационим чворовима. Шаролик изглед органа се посебно јасно утврђује слојевито-слојним радионуклидним прегледом - емисионом једнофотонском томографијом. Хепатобилијарна сцинтиграфија открива знаке оштећене функције хепатоцита: крива радиоактивности јетре достиже максимум касно, 20-25 минута након почетка студије, плато криве се продужава (знак интрахепатичне холестазе), жучни канали се касно контрастирају.

Сонограми потврђују хетерогеност структуре јетре: њена слика открива вишеструке жаришта различите ехогености - смањене и повећане. МРИ и ЦТ нам омогућавају да откријемо подручја регенерације међу циротичним пољима. Гране порталне вене у јетри су сужене, а сама портална вена и спленична вена су проширене, пошто цироза доводи до порталне хипертензије. Сонографија и ЦТ утврђују присуство излива у трбушној дупљи. Проширене вене - последица порталне хипертензије - могу се открити на компјутерским томограмима и ангиограмима.

Проширене вене једњака и желуца се прилично јасно откривају током рендгенског прегледа горњег дигестивног тракта баријум сулфатом. На позадини набора слузокоже једњака и, у мањој мери, желуца, проширени чворови формирају округле, овалне и серпентинске пруге просветљења - дефекти пуњења.

Пацијентима са цирозом јетре увек се приказује рендгенски преглед једњака и желуца са баријум сулфатом.

Код цирозе, сви васкуларни системи јетре су укључени у процес. Хепатична артерија и посебно њене гране су оштро сужене, док су желудачне и спленичне артерије проширене. То се јасно показује ангиографијом. У паренхиматозној фази ангиографије, јетра је неравномерно контрастирана. У већини подручја, ткивни образац је осиромашен, док се у чворовима регенерације примећују зоне хиперваскуларизације. Током повратне (венске) фазе могуће је документовати колатералне путеве протока крви, проширене вене, укључујући и у једњаку и желуцу, проширење спленопорталног трупа и, истовремено, деформацију и сужавање интрахепатичних порталних крвних судова.

Фокалне лезије јетре. Фокалне (волуметријске) лезије јетре укључују цисте, апсцесе и туморе. Цисте испуњене течношћу се најпоузданије препознају. На сонограмима, таква циста изгледа као ехо-негативна округла формација са јасним, равним контурама и танким зидом. Постоје и појединачне и вишеструке цисте различитих величина. Цисте мање од 0,5-1,0 цм у пречнику се не одређују ако у њиховој капсули нема калцификација. Маргиналне прстенасте калцификације су најтипичније за ехо-којугуларне цисте. Једна од варијетета цистичних лезија јетре је полицистична болест, код које је већи део паренхима органа замењен шупљинама које садрже течност. Код ове болести, цисте се могу наћи и у бубрезима и панкреасу.

На компјутерским и магнетним резонантним томограмима, циста се одражава као округла формација са глатким контурама која садржи течност. Цисте су посебно јасно видљиве на побољшаним компјутерским томограмима, односно добијеним након увођења контрастних средстава. Просторна резолуција ЦТ и МРИ је много већа него код сонографије. Ове студије могу открити цистичне формације пречника само 2-3 мм. Сцинтиграфија јетре се ретко користи за откривање циста због своје ниске просторне резолуције.

Апсцес јетре, као и циста, узрокује ограничени дефект слике на сонограмима, сцинтиграмима, ЦТ и МРИ снимцима. Поред клиничких података, додатни знаци помажу у разликовању ове две лезије. Прво, апсцес је обично окружен зоном измењеног ткива. Друго, обриси апсцеса су мање равномерни него код циста, а по дензитометријској густини на ЦТ снимцима надмашује цисту. Мали пиогени апсцеси се обично налазе у групама, а у њима су често видљиви заптивке - дуж ивице или у центру шупљине.

Већина бенигних тумора јетре су хемангиоми, ређи су аденом и нодуларна хиперплазија. На сонограмима су видљиви као хиперехогене формације округлог или овалног облика са јасним контурама и хомогеном структуром. На ЦТ скенирањима, хемангиом изазива ограничено подручје ниске густине хетерогене структуре са неравним обрисима. Са појачаним ЦТ-ом, примећује се повећање дензитометријске густине захваћеног подручја. Аденом даје сличну слику на ЦТ скенирањима, али када се појача контрастним средством, његова сенка је мање интензивна од околног ткива јетре. Код нодуларне хиперплазије, на ЦТ скенирањима се детектују вишеструки мали хиподензни жаришта. Хемангиом се прилично јасно оцртава на МРИ, посебно када се ова студија комбинује са контрастирањем парамагнетицима. Што се тиче визуелизације радионуклида, у погледу просторне резолуције је инфериорна у односу на све наведене методе визуелизације јетре и тренутно се ретко користи у ту сврху.

Хепатоцелуларни карцином (хепатом) узрокује подручје неуједначене густине са неправилним контурама на сонограмима. Распадање тумора се појављује као ехо-негативна зона неправилног облика, а едем око тумора се појављује као нејасан обод, такође ехо-негативан. На компјутерским, магнетним резонантним томограмима и сцинтиграмима (емисионим томограмима), хепатом узрокује дефект неправилног облика са неправилним контурама.

Радиографска слика метастаза малигних тумора у јетри (а ово је, нажалост, честа лезија) зависи од броја и величине туморских чворова.

Међу свим средствима визуелизације метастаза, ЦТ има најбољу просторну резолуцију, посебно када се изводи помоћу побољшане технике, затим следи МРИ, а сонографија и сцинтиграфија употпуњују горе поменуту групу.

Преглед таквих пацијената обично почиње сонографијом као најприступачнијом и најјефтинијом методом. У нашој земљи, у онколошким диспанзерима, према устаљеној традицији, поред сонографије, код већине пацијената са малигним неоплазмама се ради и сцинтиграфија јетре ради откривања метастаза. Међутим, постепено, како се материјална база ових медицинских установа развија и јача, ЦТ постаје све значајнији у откривању метастаза у јетри. Такође треба напоменути да у присуству метастаза, као и код других волуметријских процеса у јетри (примарни малигни или бенигни тумор, апсцес), АТ и сонографија омогућавају циљану пункцију патолошке формације, узимање ткива за хистолошки (или цитолошки) преглед и, ако је потребно, уношење потребног лека у захваћено подручје.

Пацијенти са малим хепатоцелуларним малигнитетима и солитарним метастазама (посебно колоректалним карциномом) лече се под контролом радиотерапије. Користе се или перкутане ињекције етанола у туморски чвор или ласерско зрачење путем оптичких влакана, такође перкутано уведених у тумор. Сонограми и томограми омогућавају процену резултата лечења. Интраоперативна сонографија је драгоцена помоћ код хируршких интервенција на јетри. Стерилни ултразвучни сензор доведен до јетре омогућава разјашњење анатомских варијанти гранања крвних судова и канала јетре и откривање раније непримећених додатних туморских чворова.

Болести билијарног тракта. Последњих година, учесталост жучних каменаца је значајно порасла. Према саставу, постоје холестеролски, пигментни, кречњачки и мешовити (холестерол-пигмент-кречњачки) каменци.

Сонографија игра одлучујућу улогу у дијагнози жучних каменаца. Њена осетљивост достиже 95-99%, а граница детекције камена је 1,5-2 мм. Камен на сонограму изазива хиперехогену формацију у шупљини жучне кесе. Иза камена се одређује акустична сенка - „звучни траг“.

Жучни каменци се могу препознати на конвенционалним рендгенским снимцима само ако садрже калцификоване наслаге. Остали каменци се откривају холецистографијом ако је цистични канал проходан и контрастирана жуч улази у жучну кесу. Камење ствара дефекте у сенци жучне кесе. Број, величина и облик дефеката зависе од броја, величине и облика каменца. Камење се јасно открива помоћу ЦТ-а. Развојем сонографије, холецистографија, која је била главна метода за откривање каменца у жучној кеси, изгубила је на значају.

Каменци у жучним каналима се ретко откривају сонографијом, јер су обично мали; поред тога, неки део заједничког жучног канала је прекривен дуоденумом, што отежава ултразвучну визуелизацију овог дела билијарног система. У том смислу, главна метода визуелизације каменца у жучним каналима је ЦТ, и само ако је није могуће извршити, може се прописати холеграфија. Слика каменца у жучним каналима на МРИ је индикативна. Код механичке жутице, важни дијагностички подаци могу се добити помоћу ЕРЦП-а. Последњих година, интервентне методе лечења холелитијазе постају све распрострањеније. Под ултразвучном или ЦТ контролом, врши се перкутана пункција жучне кесе, њена катетеризација и накнадна примена лекова (алифатичних алкохола) који растварају каменце. У пракси су се појавиле и методе екстракорпоралне литотрипсије ударним таласима. Рентгенске хируршке интервенције које се користе за оклузивне лезије жучних канала се брзо развијају. Специјални катетери се убацују у јетру путем перкутаног приступа, а кроз њих се убацују неопходни инструменти за уклањање жучних каменаца заосталих током операције, елиминисање стриктура, постављање дренажне цеви у канале за билијарну декомпресију и спољашњу или унутрашњу дренажу жучних канала.

Радиотерапијске методе су драгоцена помоћ клиничару у дијагностиковању холециститиса. Прво, оне омогућавају да се одмах диференцира каменца. Друго, помажу у идентификацији групе пацијената са инфламаторном стенозом терминалног дела заједничког жучног канала. Треће, омогућавају утврђивање проходности цистичног канала и степена оштећења концентрационих и моторичких функција жучне кесе, што је веома важно при планирању лечења, посебно при одлучивању о хируршкој интервенцији.

Код акутног холециститиса, примарна метода испитивања је сонографија. Она открива повећање величине бешике, задебљање њеног зида. Око бешике се појављује зона едема. Веома чест налаз код сонографије су интравезикални жучни каменци; примећују се код 90-95% пацијената са акутним холециститисом. Сви ови симптоми се прилично јасно откривају помоћу ЦТ-а, али уз позитивне сонографске и клиничке податке, не изводи се често. Индиректан знак холециститиса код сонографије може бити ограничена покретљивост десне половине дијафрагме током дисања. Треба напоменути да се овај симптом открива и рендгенским прегледом органа грудног коша - флуороскопијом.

Хронични холециститис се манифестује сличним знацима на сонографији: величина бешике је често увећана, ређе, када је бешика смежурана, смањена је, њени зидови су задебљани, понекад неравни, ткиво јетре које окружује бешику је обично збијено, у бешици су често видљиви каменчићи или наталожени густи састојци жучи. У неким случајевима, бешика је значајно деформисана због склерозирајућег перихолециститиса. Потоњи симптом треба проценити са великим опрезом. Треба имати на уму да 8% здравих људи има урођене деформације жучне кесе, понекад прилично бизарне. Сви наведени симптоми могу се открити и коришћењем других метода зрачне визуелизације - ЦТ и МРИ. Хепатобилијарна сцинтиграфија омогућава откривање дискинезије бешике различитог степена тежине, све до потпуног губитка њене концентрационе функције и контрактилности.

Методе зрачења и хирургија жучних путева су нераскидиво повезане. Ултразвучно праћење проширује могућности лапароскопске хирургије. Папилотомија и сфинктеротомија се изводе под ЕРЦП контролом. Перкутана трансхепатична холангиографија је обавезна прелиминарна процедура пре перкутане дренаже жучних канала и увођења различитих инструмената у њих, посебно за дилатацију сужених делова канала. Холангиографија кроз дренажну цев се користи за откривање жучних каменаца заосталих током операције. Венопортографија се користи за процену функције хепатично-порталне анастомозе наметнуте пацијенту са цирозом јетре. Сасвим је јасно да су главне методе зрачења - сонографија, ЦТ и МРИ - неопходне за трансплантацију јетре.

Синдром порталне хипертензије. Термин „портална хипертензија“ односи се на повећан притисак у систему порталне вене. Прави се разлика између супрахепатичне блокаде, када је хипертензија узрокована оштећеним одливом крви из јетре услед компресије или тромбозе доње шупље вене, тромбофлебитиса хепатичних вена, констриктивног перикардитиса, интрахепатичне блокаде, углавном код цирозе јетре, и субхепатичне блокаде узроковане развојном аномалијом, тромбозом или компресијом самог трупа порталне вене.

Код порталне хипертензије примећују се проширене вене једњака и желуца, које могу бити компликоване крварењем. За процену локализације и тежине проширених вена користи се рендгенски преглед једњака и желуца баријум сулфатом, ендоезофагеална сонографија или ангиографија (ЦТ или МРИ ангиографија). Катетер се убацује у порталну вену путем трансхепатичног приступа, а затим се врши емболизација проширених вена.

Траума абдомена. Локација и природа рендгенског прегледа код тупе трауме абдомена или рана од ватреног оружја или сечива зависе од стања жртве. У умереним случајевима, преглед се спроводи у одељењу за рендгенску дијагностику. Клинички нестабилни пацијенти (тешко стање, шок) морају се прегледати на јединици интензивне неге. Жртве којима је потребна хитна операција прегледају се директно на операционом столу. У свим случајевима се прати следећа процедура.

Рендгенски снимак грудног коша је важан да би се искључиле повезане торакоабдоминалне повреде; могу се открити и преломи грудних костију, трауматски колапс плућа и упала плућа.

Сонографија омогућава утврђивање увећања захваћеног органа, прекида његове контуре, присуства субкапсуларних или интраорганских хематома, присуства течности (крви, жучи) у трбушној дупљи. ЦТ је ефикаснији од сонографије, јер је сонографија отежана надимањем, што се обично примећује код трауме абдомена. Оштећење трбушног зида такође може ометати сонографију. ЦТ је „осетљива“ метода за откривање течности у трбушној дупљи. Присуство течности указује на оштећење црева или мезентерија. Недавно су показане веће могућности спиралне компјутеризоване томографије, која се изводи након оралне примене 500 мл 2-5% раствора контрастног средства растворљивог у води. Серија томограма омогућава препознавање модрица и руптура трбушних органа, хематома и хемоперитонеума, акумулација жучи (билома), псеудоанеуризми, венске тромбозе итд. У нејасним случајевима, одлучујуће информације се добијају ангиографијом. Она омогућава утврђивање извора крварења, руптуре одређених крвних судова. Може се користити за извођење терапијских процедура, као што је давање хемостатских лекова или емболизација крвавог суда.