Рендгенски снимци срчаних лезија

Исхемијска болест срца. Инфаркт миокарда

Исхемијска болест срца настаје услед поремећеног коронарног протока крви и постепеног смањења контрактилности миокарда у исхемијским зонама. Поремећена контрактилност миокарда може се открити коришћењем различитих ултразвучних дијагностичких метода. Најједноставнија и најприступачнија од њих је ехокардиографија. Она одређује неравномерне контракције различитих делова зида леве коморе. У исхемијској зони обично се примећује смањење амплитуде кретања зида коморе током систоле. Смањује се дебљина интервентрикуларног септума и систолно задебљање миокарда. Ејекциона фракција леве коморе се смањује са повећаним контракцијама леве коморе (касније се смањује и ејекциона фракција десне коморе). Локални поремећаји контрактилности се примећују у периоду када нема изражених знакова циркулаторне инсуфицијенције.

Вредне информације о протоку крви у срчаном мишићу могу се добити коришћењем радионуклидних студија - перфузионе сцинтиграфије и једнофотонске емисионе томографије. Коришћењем ових метода могуће је добити не само квалитативне већ и, што је посебно важно, квантитативне карактеристике дубине оштећења срчаног мишића. Бета-дионуклидне методе су посебно ефикасне при извођењу тестова оптерећења, посебно бициклистичког ергометријског теста. Сцинтиграми са Т1-хлоридом се изводе два пута: одмах након физичког напора и након одмора (током 1-2 сата). Код пацијената са исхемијом миокарда, почетни сцинтиграм показује смањену фиксацију радиофармацеутика. Нормализација сцинтиграфске слике након одмора указује на пролазни поремећај циркулације - исхемију изазвану стресом. Ако претходно регистровани дефект у акумулацији радиофармацеутика остане, онда се примећује перзистентни губитак циркулације крви, обично као резултат формирања ожиљка на миокарду.

Компјутеризована томографија такође може бити корисна у дијагностиковању исхемијске болести срца. Зона исхемијског мишића под интравенским контрастом има мању густину и карактерише је кашњење врха контраста. У овој зони, систолно задебљање миокарда је смањено, а покретљивост унутрашње контуре зида коморе је смањена.

Коначан закључак о стању коронарног протока крви доноси се на основу резултата коронарне ангиографије. Рендгенски снимци могу идентификовати коронарне артерије испуњене контрастним средством са њиховим гранама 1.-3. реда, утврдити локализацију и природу патолошких промена (сужење и вијугавост крвних судова, неравнине њихових контура, оклузија током тромбозе, присуство маргиналних дефеката на местима атеросклеротских плакова, стање колатерала). Међутим, главна сврха коронарне ангиографије је утврђивање потребе и развој тактике за транслуминалну ангиопластику или сложену хируршку интервенцију - аортокоронарни бајпас.

Познато је да је главна клиничка манифестација миокардне исхемије константан или понављајући бол у пределу срца. Међутим, сличан бол може се јавити код миокардиопатија, аортне стенозе, сувог перикардитиса, болести плућа и дијафрагме, поремећаја моторике једњака и неуроциркулаторних поремећаја. У наставку је, у облику дијагностичког програма, представљена тактика радиолошког прегледа у диференцијалној дијагнози ових патолошких стања.

Једна од широко коришћених метода лечења исхемијске болести срца изазване стенозом или опструкцијом коронарне артерије или њене гране је перкутана транслуминална ангиопластика. Танки катетер са балоном се убацује у сужени сегмент крвног суда под рендгенском контролом. Надувавање балона смањује или елиминише стенозу и обнавља коронарни проток крви.

Акутни инфаркт миокарда се препознаје на основу клиничке слике, резултата електрокардиографије, тестирања срчаних ензима и концентрације серумског миоглобина. Међутим, у сумњивим случајевима, као и ради разјашњења локације и обима инфаркта и стања плућне циркулације, користе се методе зрачења. Рендгенски снимак грудног коша може се урадити на одељењу или јединици интензивне неге. Одмах након инфаркта, снимци показују повећање срчане сенке, венску конгестију плућа, посебно у горњим режњевима, услед смањења пумпне функције срца. Како се стање пацијента погоршава, конгестија прелази у интерстицијални едем или мешовити интерстицијално-алвеоларни плућни едем. Како се стање пацијента побољшава, феномени едема и плућне конгестије нестају. У прве 2 недеље након инфаркта, величина срца на поновљеним рендгенским снимцима се смањује за приближно четвртину, а код младих људи се то дешава спорије него код старијих особа.

Ултразвучни преглед се може обавити и поред пацијентовог кревета. У првим сатима болести могуће је идентификовати подручја општег или локалног оштећења контрактилности леве коморе и приметити њено проширење. Посебно је карактеристична појава подручја хипокинезије у подручју оштећеног снабдевања крвљу са хиперкинезијом нетакнутих суседних подручја. Поновљени ултразвучни прегледи су важни за разликовање свежег инфаркта од ожиљачких промена. Сонографија нам омогућава да препознамо такве компликације инфаркта као што су руптура папиларних мишића са оштећеном функцијом митралног залистка и руптура интервентрикуларног септума.

Директна визуелизација миокарда може се постићи сцинтиграфијом или једнофотонском емисионом томографијом. Исхемијска зона је способна да акумулира Тц-пирофосфат и тако створи ограничено подручје хиперфиксације (позитивна сцинтиграфија). Када се пацијенту примени Т1-хлорид, сцинтиграфска слика срца је супротна: на позадини нормалне слике срчаног мишића утврђује се дефект у акумулацији радиофармацеутика (негативна сцинтиграфија).

Зрачење методама је неопходно за препознавање постинфарктне анеуризме. Ултразвучно скенирање и ЦТ откривају стањивање зида коморе у подручју анеуризме, парадоксалну пулсацију овог дела зида, деформацију вентрикуларне шупљине и смањену ејекциону фракцију. Доплерографија открива вртложна кретања крви у анеуризми и смањену брзину протока крви у врху коморе. Интракардијални тромби могу се детектовати и на сонограмима и на ЦТ скенирањима. МРИ се може користити за одређивање подручја инфаркта миокарда и добијање директне слике срчане анеуризме.

Дефекти митралног залистка

Радиодијагностика митралних срчаних мана заснива се углавном на ултразвучним и рендгенским подацима. Код инсуфицијенције митралног залистка, његови заклопци се не затварају у потпуности током систоле, што доводи до избацивања крви из леве коморе у леву преткомору. Потоња је препуњена крвљу, а притисак у њој се повећава. То утиче на плућне вене, које се уливају у леву преткомору - развија се венска плеторија плућа. Повећање притиска у плућној циркулацији преноси се на десну комору. Њено преоптерећење доводи до хипертрофије миокарда. Лева комора се такође шири, јер са сваком дијастолом прима повећану запремину крви.

Радиографска слика инсуфицијенције митралног залистка састоји се од промена у самом срцу и плућном обрасцу. Срце добија митрални облик. То значи да му је струк заглађен, а десни кардиоваскуларни угао се налази изнад уобичајеног нивоа. Други и трећи лук леве контуре срчане сенке штрче у плућно поље због ширења плућног конуса и трупа плућне артерије. Четврти лук ове контуре је продужен и приближава се средњоклавикуларној линији. Код тешке инсуфицијенције залистка, ширење плућних вена се одређује као манифестација венске преоптерећености плућа. На снимцима у косим пројекцијама оцртава се увећање десне коморе и леве преткоморе. Потоња потискује једњак уназад дуж лука великог радијуса.

Вредност ултразвучног прегледа одређује чињеница да се морфолошка слика допуњује подацима о интракардијалној хемодинамици. Открива се дилатација леве преткоморе и леве коморе. Амплитуда отварања митралног залистка је повећана, бележе се вртложни покрети крви изнад његових заклопака. Зид леве коморе је задебљан, њене контракције су појачане, а у систоли се утврђује обрнути (регургитантни) проток крви у леву преткомору.

Када се митрални отвор сузи, проток крви из леве преткоморе у леву комору је отежан. Преткомора се шири. Крв која остаје у њој током сваке систоле спречава пражњење плућних вена. Јавља се венска плућна конгестија. Са умереним повећањем притиска у плућној циркулацији долази само до повећања калибра плућних вена и ширења трупа и главних грана плућне артерије. Међутим, ако притисак достигне 40-60 mm Hg, тада долази до спазма плућних артериола и малих грана плућне артерије. То доводи до преоптерећења десне коморе. Она мора да превазиђе две баријере: прву - на нивоу стенозе митралног залистка и другу - на нивоу спазмодичних артериола.

У случају стенозе митралног отвора, рендгенски преглед такође показује митралну конфигурацију срца, али се она разликује од инсуфицијенције митралног залистка. Прво, струк срца није само заглађен, већ чак и испупчен због плућног конуса, трупа плућне артерије и левог атријалног додатка. Друго, четврти лук леве контуре срца није издужен, пошто лева комора није увећана, већ, напротив, садржи мање крви него нормално. Корени плућа су проширени због грана плућне артерије. Последица лимфостазе и едема интерлобуларних септа су уске танке пруге у доњим спољашњим деловима плућних поља - такозване Керлијеве линије.

Најиндикативнија је ултразвучна слика стенозе митралног отвора. Лева преткомора је проширена. Кустићи митралног залистка су задебљани, њихова слика на сонограмима може бити слојевита. Брзина дијастолног затварања кустића митралног залистка је смањена, а задњи кустић почиње да се креће у истом смеру као и предњи (нормално, супротно). Код доплерографије, контролна запремина се налази првенствено изнад митралног залистка. Доплерографска крива је спљоштена, у тежим случајевима проток крви има турбулентан карактер.

И рендгенски снимак и сонографија могу открити калцификације у митралном прстену. На сонограмима, оне изазивају јаке ехо сигнале; на рендгенским снимцима, оне се појављују као неправилно обликоване грудвасте сенке, често груписане у прстен неуједначене ширине. ЦТ, посебно када се изводи на електронском томографу, има највећу осетљивост у откривању калцификације. Омогућава чак и снимање микрокалцификације. Поред тога, ЦТ и сонографија омогућавају утврђивање формирања тромба у левој преткомори.

Сваки од митралних дефекта је редак сам по себи. Обично се примећује комбинована лезија са формирањем инсуфицијенције митралног залистка и, истовремено, стенозе отвора. Такви комбиновани дефекти имају карактеристике сваког од њих. Посебно патолошко стање митралног залистка је његов пролапс, тј. спуштање једног или оба његова куспида у шупљину леве преткоморе у тренутку контракције леве коморе. Ово стање се препознаје ултразвучним прегледом у реалном времену.

Аортни дефекти

У случају инсуфицијенције аортног залистка, његови склопови не обезбеђују стегнутост леве коморе: у дијастоли се део крви из аорте враћа у њену шупљину. Долази до дијастолног преоптерећења леве коморе. У раним фазама формирања дефекта, компензација се постиже повећањем ударног волумена. Повећано избацивање крви доводи до ширења аорте, углавном у њеном узлазном делу. Развија се хипертрофија миокарда леве коморе.

Рендгенски преглед открива аортни облик срца. Струк срца је приметно продубљен и наглашен као резултат издужења и конвексности лука леве коморе. Сонографија одмах открива дубоке и брзе контракције леве коморе и подједнако замахујућу пулсацију асцендентне аорте. Шупљина леве коморе је проширена, пречник суправалвуларног дела аорте је повећан. Важни су и додатни подаци: хипертрофија миокарда леве коморе и осцилације предњег митралног залистка мале амплитуде од повратног таласа крви.

Код другог аортног дефекта - аортне стенозе - лева комора се не празни потпуно током систолне фазе. Преостала крв, заједно са крвљу која тече из леве преткоморе, ствара додатну запремину, услед чега се шупљина леве коморе шири, па на рендгенским снимцима срце поприма аортни облик. Лук леве коморе је заобљен и померен улево. Паралелно са тим, узлазни део аорте се шири, јер јак млаз крви јури у њу кроз сужени отвор. Генерално, слика је слична аортној инсуфицијенцији, али постоји једна карактеристична особина: ако се изврши флуороскопија, онда се уместо брзих и дубоких контракција срца примећују спори и напети покрети зида леве коморе. Наравно, овај знак - разлика у природи кретања желудачног зида код два типа аортног дефекта - треба открити ултразвучним прегледом, а флуороскопија је дозвољена само у одсуству ехокардиографских података.

Сонограми јасно показују повећање величине коморе леве коморе и задебљање миокарда, јасно су видљиви збијени куспиди аортног залистка и њихова смањена дивергенција током систоле. Истовремено, примећује се изражена турбулентна природа протока крви на нивоу аортног залистка и у суправалвуларном простору. Код аортних дефеката, посебно код стенозе, могуће су наслаге креча у пределу фиброзног прстена и куспида залистка. Откривају се како рендгенским прегледом - на рендгенским снимцима, томограмима, компјутерским томограмима, тако и на сонограмима.

Комбинација стенозе и инсуфицијенције аортног залистка, како код рендгенског тако и код ултразвучног прегледа, манифестује се комбинацијом знакова сваког од дефеката. Треба напоменути да не само аортни дефекти доводе до аортне конфигурације срца на рендгенским снимцима, већ и болести попут хипертензије и атеросклерозе аорте.

Међу интервентним процедурама за срчане мане, углавном митралну стенозу, јесте валвулопластика. У ту сврху се користи балонски катетер: када се балон надува, адхезије између залистака се кидају.

Урођене мане

Приручници из интерне медицине и хирургије описују бројне аномалије у развоју срца и великих крвних судова (урођене мане). Радиотерапијске методе играју важну, а понекад и одлучујућу, улогу у њиховом препознавању. Чак и рутински рендгенски преглед утврђује положај, величину и облик срца, аорте, плућне артерије, горње шупље вене и природу њихове пулсације. На пример, код абнормалне венске дренаже плућа, на позадини доњих делова десног плућног крила појављује се велика вена која не иде у леву преткомору, већ у облику закривљеног стабла иде у дијафрагму (симптом „скимитара“), а затим у доњу шупљу вену. Јасно се бележе аномалије попут инверзног распореда унутрашњих органа, декстрокардија, неразвијеност леве гране плућне артерије итд. Од посебног значаја је процена крвног пуњења плућа. Код дефеката као што су отворени дуктус артериозус (Боталов канал), аортопулмонални прозор, дефект атријалног или вентрикуларног септума, Ајзенменгеров комплекс, примећује се проток крви у плућну циркулацију (шант с лева на десно), јер је крвни притисак у левој комори и аорти виши него у систему плућне артерије. Сходно томе, приликом анализе рендгенског снимка, одмах се примећује артеријска плетора плућа, и обрнуто, код оних дефеката код којих је проток крви у плућну циркулацију оштећен (тетрада и тријада Фалоа, стеноза плућне артерије, Ебштајнова аномалија), примећује се смањење плућне васкуларизације. Доплерографија са мапирањем у боји и магнетна резонантна ангиографија омогућавају директно снимање кретања крви и волуметријске брзине протока крви у коморама срца и великим крвним судовима.

Закључно, додаћемо да су студије зрачења веома важне како за праћење тока постоперативног периода, тако и за процену дугорочних резултата лечења.

Перикардитис

Суви перикардитис у почетку не производи симптоме када се испитује радиолошким дијагностичким методама. Међутим, како се перикардијални слојеви задебљају и стврдњавају, његова слика се појављује на сонограмима и ЦТ скенима. Значајне перикардијалне адхезије доводе до деформације срчане сенке на рендгенским снимцима. Наслаге калцијума у перикардијалним адхезијама су посебно јасно видљиве. Понекад срце на рендгенским снимцима изгледа као да је затворено у кречњачку љуску („оклопљено срце“).

Акумулација течности у перикарду се поуздано препознаје коришћењем ултразвучних дијагностичких метода. Главни знак је присуство зоне без еха између задњег зида леве коморе и перикарда, а са већом запремином течности - у пределу предњег зида десне коморе и иза леве преткоморе. Амплитуда перикардијалних покрета, природно, је значајно смањена.

Срчани излив се дијагностикује са истим поуздањем помоћу ЦТ и МРИ. ЦТ подаци се такође могу донекле користити за процену природе излива, јер примеса крви повећава апсорпцију рендгенског зрачења.

Акумулација течности у перикардијалној шупљини доводи до повећања срчане сенке на рендгенском снимку. Сенка органа поприма троугласти облик, а слика срчаних лукова се губи. Уколико је неопходна дренажа перикардијалне шупљине, она се врши под ултразвучном контролом.