Радиолошки знаци оштећења лигаментног апарата кичме

Предложени су радиолошки знаци оштећења лигаментног апарата кичме, што омогућава специјалистима да усмере пажњу на морфолошке поремећаје и упореде их са клиничким манифестацијама повреде.

• Да би се избегле последице погрешне дијагнозе, препоручују се проширене индикације за радиографију и висок индекс сумње на повреду. Снимање вратне кичме треба обавити код свих пацијената са локализованим болом, деформитетом, крепитусом или отоком у овој регији, измењеним менталним стањем, неуролошким поремећајима, траумом главе, вишеструким траумама или траумама које могу оштетити вратну кичму.
• У случају акутне повреде, препоручује се извођење првог прелиминарног филма у бочном положају (ЛП) без повлачења главе, чак и када нема знакова оштећења атланто-окципиталног или атланто-аксијалног зглоба, јер чак и минимално истезање у овом случају може довести до неуролошких поремећаја.
• На бочној пројекцији рендгенског снимка, тела вратних пршљенова су распоређена у колони, формирајући четири глатке кривине, представљене следећим структурама:
  • предња површина тела пршљенова;
  • предњи зид кичменог канала;
  • задњи зид кичменог канала;
  • врхови спинозних процеса.

Прве две криве одговарају правцима предњих и задњих уздужних лигамената. Хоризонтална померања суседних пршљенова никада не прелазе 3-5 мм. Повећање растојања за 5 мм или више је одступање од норме и сугерише оштећење (руптуру, истезање) лигамената, што доводи до нестабилности кичмене МЦЛ. Слично томе, угао између вратних пршљенова већи од 11° указује на руптуру лигамената, или барем њихово истезање, што се манифестује изразитим прекидом глатких линија. Линија коју формирају врхови спинозних наставка је најнеправилнија од четири, пошто C2 _и C7 _{значајније} штрче од наставка осталих пршљенова.

• Нормалан распоред све четири кривине наглашава глатку лордозу. Исправљање и извесна промена ове кривине нису нужно патолошки. Штавише, у присуству трауме, када се може развити значајан мишићни спазам или када је пацијент у лежећем положају, нестанак лордозе на цервикалном нивоу није од великог значаја. Међутим, код повреда хиперекстензијом, овај знак је патолошки.
  
• На латералним рендгенским снимцима потребно је испитати просторе између спинозних процеса. Њихово значајно проширење може указивати на истезање (руптуру) интерспинозних или супраспинозних лигамената (обично као резултат повреде хиперфлексијом).
• Спинозни процеси су представљени као вертикални ред који се налази дуж средње линије са приближно једнаким интервалима. Повећање нормалног растојања између два процеса за приближно 1,5 пута сматра се патолошким и може бити повезано са истезањем лигамената као резултатом повреде хиперфлексијом или блокирања зглобних површина.
• Функционалне рендгенске снимке (флексија-екстензија) треба изводити само у случајевима када је стабилност погођеног ПДС-а ван сваке сумње. Овај преглед је апсолутно контраиндикован у случају нестабилности ПДС-а или неуролошких поремећаја. У случају хипермобилности ПДС-а, активну флексију или екстензију врата треба пажљиво изводити док пацијент лежи.
• Недовољно развијена вратна кичма код деце или младих обично предиспонира физиолошку сублуксацију у горњем делу. По правилу, ово се објашњава слабошћу попречног лигамента, што резултира повећањем степена покретљивости атласа у односу на аксијални пршљен. У овом случају, растојање између атласа и зуба се повећава на 3-5 мм. Могућа је и псеудосублуксација између Ц3 и Ц4 _, што смо и _ми срели у нашим посматрањима.
• Дегенеративне болести кичме су најчешћи узрок погрешног тумачења трауматских повреда. Ове болести ограничавају покретљивост кичме на нивоу захваћеног сегмента пршљена. Повећана оптерећења доводе до истезања лигамената, који „гурају“ суседни пршљен напред. Таква сублуксација може се погрешно протумачити као последица повреде хиперекстензијом. Стога је треба разликовати по одсуству прелома и присуству низа других дегенеративних промена. Истовремено, треба имати на уму да акутна повреда може коегзистирати са дегенеративним променама. Стога, хронично захваћена вратна кичма треба пажљиво испитати на повреде.
• Акутна руптура интервертебралног диска ће на рендгенским снимцима показати сужење интервертебралног простора, вакуумски диск са акумулацијом ваздуха у њему или нестанак нормалне лордотске кривине (у цервикалном или лумбалном региону). Последње је најмање поуздана потврда патологије; иако је показано да се у зависности од положаја пацијента, нормалан распоред линија може променити. Код различитих механизама повреде, посебно у случају акутне руптуре диска, на функционалним рендгенским снимцима се откривају знаци нестабилности и/или хипермобилности са оштећењем лигамената.

Радиографски знаци оштећења лигаментног апарата кичме су значајни само ако су у корелацији са клиничком сликом. Међутим, важни радиографски индикатори су:

• сужавање антеропостериорног пречника кичменог канала као резултат померања пршљенова;
• сужавање интервертебралних отвора (у косој пројекцији);
• поремећај апофизних зглобова (посебно клизање горњег артикуларног наставка уназад);
• знаци хипермобилности и/или нестабилности погођене кичмене мождине.

Потоње се јавља у случајевима хроничне дегенерације због ширења слабости фиксирајућих структура кичме.

Да би се открила „скривена“ померања пршљенова, веома је важно користити функционална оптерећења у облику флексије или екстензије током рендгенског прегледа кичме. Изузетно је важно открити таква задња померања горњег пршљена на цервикалном нивоу. Када се зглобни наставак доњег пршљена помери напред, долази до сублуксације. На латералном снимку, посебно у положају максималне екстензије, предњи делови зглобног наставка су видљиви не иза пршљенова, већ на позадини горњег пршљена. Линија предњих ивица зглобних наставка овде се појављује не као континуирана, већ степенаста. Могућа су и латерална померања, откривена на антеропостериорним рендгенским снимцима.

Класификација повреда лигаментно-мишићног апарата кичме

Степен оштећења	Морфолошки знаци оштећења
И (благо истезање лигаментно-мишићног апарата)	Утврђују се промене у ехогености сонографске слике: присуство хипоехогених зона дужине 1-3 мм
II (умерено истезање лигаментно-мишићног апарата)	У лигаментно-мишићним структурама утврђује се присуство хипоехогених зона дужине од 4 до 7 мм и одговарајуће микроруптуре ових структура.
III (значајно истезање лигаментно-мишићног апарата)	Карактерише га потпуна руптура мишићних или лигаментних структура. Скенира се локална избочина - избочина мишићног ткива кроз фасцијални дефект или појава мишићних дефекта током максималне вољне контракције која одговара руптури. Код потпуног оштећења лигаментних структура, визуализује се хипоехогена зона са јасним границама.
IV (дегенеративно-дистрофична лезија)	Оштећење лигаментног апарата се одређује у облику хетерогене ехогене слике са укључивањем дефеката микро-суза, истрошености и проређивања ткива.

Појаву нестабилности горњег дела кичме треба проценити у зависности од специфичности повреде. На пример, атлантоаксијална нестабилност може се развити само уз руптуру попречног лигамента. Дијагноза се поставља на основу бочног рендгенског снимка. Нормално, растојање између денса и горњег лука атласа је унутар 3 мм. Његово повећање на 5 мм сугерише руптуру попречног лигамента, размак већи од 5 мм дефинитивно указује на оштећење попречних и аларних лигамената. Сумња на повреду на овом нивоу је контраиндикација за извођење рендгенских снимака са флексијом-екстензијом врата, будући да су ови покрети основа механизма неуролошког оштећења.

На основу резултата ултразвучног прегледа, за практичну здравствену заштиту развијена је радна класификација ултразвучних знакова оштећења лигаментно-мишићног апарата кичме, која омогућава најинформативније откривање оштећења или промена лигаментног апарата кичме већ 2-3. дана након повреде, као и у раним фазама болести мишићно-скелетног система (велики зглобови, кичма).

Што се тиче места ултрасонографије у дијагностичком процесу, индикација за њену употребу и интерпретације података добијених у процесу рехабилитационог лечења, на основу анализе обављеног рада, формулисали смо следеће одредбе:

• Индикације за ултразвук кичме су сви синдроми радикуларне компресије код пацијената са дорзалгијом.
• Ултрасонографија је индикована свим пацијентима са рефлексним болним синдромима који нису постигли брз позитиван ефекат од употребе традиционалних режима рехабилитационе терапије.
• У одсуству клиничких манифестација током периода ремисије, ултразвучни преглед кичме такође се може извршити коришћењем целог спектра предложених метода за предвиђање тока болести, процену ефикасности курса и, ако је потребно, потврду присуства дегенеративног процеса.
• Током процеса лечења, ултразвук се користи за праћење ефикасности терапије (физикалне терапије).

Избор целог комплекса ултразвучних метода или појединачних компоненти одређује се у зависности од клиничких индикација (на пример, у случају јаког радикуларног бола, није прикладно спроводити функционалне тестове) и техничке опреме истраживача. Када се као резултат коришћења ултрасонографије у комбинацији са радиографијом и додатним методама (функционални тестови, доплерографија) добију довољне дијагностичке информације које се поклапају са клиничким подацима, добијени резултати се користе у планирању лечења и избору једне или друге методе терапије вежбањем.