Радиолошка дијагноза остеохондрозе

Последњих година, улога рендгенског прегледа код остеохондрозе кичме значајно је порасла. Предузима се првенствено ради разјашњења могућности секундарних ефеката промена у сегменту пршљенова на кичмену мождину, коренове и крвне судове, као и ради искључивања примарних коштаних промена и лезија различите етиологије (развојне аномалије, тумори итд.). Истовремено, приликом анализе рендгенских података често се јављају одређене потешкоће у њиховој правилној интерпретацији, у специфичној корелацији природе и нивоа рендгенских налаза и клиничких манифестација. За то постоје углавном два разлога. Прво, промене у коштано-лигаментном апарату кичменог ПДС-а, које настају као резултат дегенерације интервертебралног диска, често постају доступне за рендгенску контролу касније од појаве клиничких знакова. Друго, дегенеративно-дистрофичне промене у кичми које су јасно дефинисане на рендгенским снимцима нису увек праћене одговарајућом клиничком патологијом или се јављају са минималним клиничким манифестацијама. У том смислу, радиолошки знаци остеохондрозе, који узрокују одређене неуролошке или васкуларне поремећаје, су од одлучујућег значаја.

Приликом анализе рендгенских снимака, прво треба узети у обзир локацију највеће манифестације остеохондрозе у кичменом стубу. На пример, ако се радиографски знаци остеохондрозе утврђују само на предњим или антеролатералним површинама пршљенова, не треба очекивати утицај на нервне формације. Напротив, ако су промене присутне у задњим и постеролатералним деловима кичме, могу се јавити клинички симптоми.

У торакалној кичми, због присуства физиолошке кифозе и повезане расподеле силе напрезања, формирање остеофита се, по правилу, јавља у антеролатералним деловима кичме и не изазива синдром бола.

Изражена лордоза у цервикалном и лумбалном делу кичме са претежним оптерећењем на задњим деловима интервертебралних дискова доводи до чешћег избочења потоњих у задњем и постеролатералном правцу са накнадним формирањем задњих и постеролатералних хернија и остеофита, који често узрокују једну или другу клиничку симптоматологију.

Треба напоменути да рендгенски снимци вратне кичме морају нужно да прикажу подручје базе лобање и прва два грудна пршљена. У C7-Th региону _, откривање вратних ребара и хипертрофираних попречних наставка пршљенова често је од клиничког значаја.

Рендгенски снимци лумбалне кичме треба да обухвате сакрум, илиосакралне зглобове и илијачна крила.

Ток и правац рендгенског прегледа пацијента зависе од клиничке слике. Потребно је само нагласити важност извођења рендгенских снимака у низу случајева док пацијент стоји и седи, што омогућава да се преглед спроведе под физиолошким стресом.

На латералном рендгенском снимку се откривају следећи знаци.

Сужавање интервертебралног простора између пршљенова, што указује на смањење висине интервертебралног диска као резултат распадања, ресорпције или екструзије његових дегенерисаних маса.

ПАЖЊА! Изражено сужавање интервертебралног простора је касни симптом остеохондрозе.

Клинички значај смањења висине интервертебралног простора, чак и без присуства постеролатералних хернија или остеофита, може бити последица померања косих зглобних наставка кичменог зглоба тако да се наставци исподлежећег пршљена утискују у интервертебралне отворе, који се сужавају и у краниокаудалној и у косој димензији. Такође је могуће благо померање суседних пршљенова једни у односу на друге. Ово је често праћено развојем дегенеративно-дистрофичних промена у малим зглобовима - спондилоартрозе и реактивних промена у жутом лигаменту са секундарним ефектима на кичмену мождину.

• У тешким случајевима остеохондрозе долази до склерозе субхондралног коштаног ткива, што се на рендгенским снимцима открива као маргинална склероза пршљенова. Овај радиолошки симптом остеохондрозе нема самосталан клинички значај и може бити само индикација присуства дегенеративно-дистрофичног процеса.
• Хрскавичне киле пршљенова (Шморлови чворови) такође немају клинички значај. Често се развијају у грудној и лумбалној кичми током процеса старења и ретко се примећују у вратној кичми.
• Од клиничког значаја је откривање задњих или постеролатералних остеофита, који су често узрок компресије кичмене мождине или корена, посебно на цервикалном нивоу, где релативна ускост кичменог канала и интервертебралних отвора значи да чак и мали остеофит или дорзална протрузија диска могу утицати на кичмену мождину или корене. Јасно је утврђено да је у цервикалном делу кичме узрок компресије чешће задњи и постеролатерални остеофити него хернијације интервертебралних дискова. На лумбалном нивоу, компресија корена кауде еквине чешће је последица задње протрузије или пролапса диска. Познато је да је кичмени канал овде шири него у цервикалном делу кичме, и под утицајем великих оптерећења, дегенерисани интервертебрални диск очигледно има већи потенцијал за брзи задњи пролапс.
• Такође се детектују предњи остеофити, а видљива је и реакција предњег уздужног лигамента у облику његове калцификације.

На фронталним рендгенским снимцима:

1. У грудном и лумбалном делу кичме, остеофити се могу открити и на бочним површинама тела пршљенова, често вишеструки. Клинички значај првих је минималан и указује само на присуство дегенеративног процеса на овом нивоу. Однос бочних остеофита према предњим деловима тела пршљенова нагло смањује њихов клинички значај (Н. С. Косинскаја);
2. вратне кичме, најчешће се открива унковертебрална артроза, што је један од раних знакова остеохондрозе, често се утврђује у почетним фазама, када само функционални рендгенски преглед потврђује присуство промена на интервертебралним дисковима. То је због повећаног оптерећења на њих у пределу Лушкиних зглобова. Радиолошки утврђене манифестације унковертебралне артрозе често утичу и на вертебралну артерију и вертебрални живац.

• Од одређеног клиничког значаја је откривање померања тела пршљенова, што може утицати на кичмену мождину и корене чак и у одсуству постеролатералних остеофита или хернија. Треба запамтити да се померање пршљенова у лумбалној регији може десити и у одсуству остеохондрозе са аномалијама у развоју пршљенова, променама у статици итд. Штавише, остеохондроза кичме се често може развити секундарно.
• Изравнавање лордозе у цервикалном и лумбалном делу кичме у средњем и старом добу, посебно њено исправљање на нивоу појединачних сегмената, рани је симптом остеохондрозе.
• Ангуларна кифоза цервикалне или лумбалне кичме у физиолошком положају пацијента је увек индикација присуства патологије интервертебралног диска.
• Артроза малих зглобова кичме (спондилоартроза) се најчешће открива на истом нивоу као и дегенеративно-дистрофичне промене у интервертебралним дисковима. Истовремено, не постоји случајност у степену оштећења интервертебралних зглобова и дискова (ИЛ Тагер); понекад са израженом остеохондрозом, симптоми спондилоартрозе су мали, често одсутни
  и обрнуто.

Спондилоартроза се карактерише променама у облику новоформираних остеофита, сужавањем зглобног простора, повећањем његове дужине, присуством склерозе субхондралног коштаног слоја. Неоартроза са базом лукова, често се формирају Померови чворови у облику малих дефеката у завршним плочама са јасним контурама и склеротичном реакцијом около.

Клинички значај спондилоартрозе је у томе што скоро увек изазива реактивне промене у жутом лигаменту, сужавање кичменог канала са утицајем на кичмену мождину. Промене у зглобним наставкама пршљенова такође узрокују смањење антеропостериорне величине интервертебралних отвора са утицајем на нервне коренове; остеофити настали током спондилоартрозе такође могу директно утицати на њих. Потоњи могу утицати и на вертебралне артерије.

• Интервертебрални отвор код остеохондрозе може бити сужен због конвергенције тела пршљенова, постеролатералних остеофита, остеофита код унковертебралне артрозе у вратној кичми и спондилоартрозе. У лумбалној кичми, интервертебрални отвор је често сужен постеролатералном херниацијом диска. Сужавање интервертебралног отвора у вратној кичми директно херниацијом диска је ретка појава, јер је његово напредовање отежано лигаментима унковертебралних зглобова.

Типичне карактеристике на радиографској слици деформишуће спондилозе су следеће:

1. Системност лезије - остеофити се развијају на неколико пршљенова (могу се открити на рендгенским снимцима лица). Велики остеофити који се развијају само у једном пршљену указују на чисто дегенеративно и статичко-дегенеративно порекло деформације и чешћи су код посттрауматске спондилозе.
2. Поремећај и неравномерност лезије. Код деформишуће спондилозе, остеофити на различитим пршљеновима имају различите величине.
3. Оштећење обе (каудалне и кранијалне) половине пршљенова. Остеофити се развијају и према кранијалном и према каудалном диску. Ова карактеристика се често детектује на рендгенским снимцима само у обе (директној и бочној) пројекције.
4. Фузија пршљенова код деформишуће спондилозе развија се као резултат фузије остеофита. Ова фузија се дешава асиметрично и не нужно на нивоу диска. Често два „кљуна“ која расту један према другом формирају неку врсту зглоба (нонартроза остеофита), на којима се редом развијају секундарни остеофити.
5. Дискови (интервертебрални простори) код „чистих“ облика деформишуће спондилозе без комбинације са остеохондрозом нису сужени. Напротив, пројекционо интервертебрални простори изгледају чак и донекле проширени и имају изразито изражен изглед биконвексних сочива. То се објашњава чињеницом да су пршљенови увећани у пречнику и растегнути у подручју рендгенских „углова“ због коштаних израслина.
6. Пршљенови код деформишуће спондилозе обично нису поротични. Одсуство остеопорозе делимично се објашњава чињеницом да је кичма, такорећи, затворена у „поклопац“ осификација, а такође и чињеницом да је функција кичме очувана до развоја фузије остеофита.

Варијације у структури кичме треба првенствено да обухвате квантитативна одступања. Међутим, укупан број пршљенова код људи варира само у малим границама и углавном у пределу сакрума и тртичне кости. Таквим варијацијама су најосетљивији такозвани прелазни делови: краниоцервикални, цервикоторакални, торако-лумбални и лумбосакрални.

У овом случају, дешавају се такве промене облика (углавном лукова и њихових наставка) које последњем вратном пршљену дају облик грудног пршљена (развој вратних ребара). Слично томе, последњи грудни пршљен може имати само рудиментарна ребра, која се не разликују много од попречних наставка 1. лумбаларног пршљена, или 1. лумбални пршљен може имати рудимент ребра. У прелазној лумбосакралној регији може се приметити делимична или потпуна трансформација последњег пршљена према сакралном типу или 1. сакралног према лумбаларном типу. За такве варијанте користе се следећи термини: дорзализација, сакрализација и лумбазизација.

Вратна ребра. Познато је да скоро 7% свих људи има неку врсту вратних ребара, обично на 7. вратном пршљену, и чешће билатерална него једнострана. Примећено је, иако прилично ретко, да се вратна ребра развијају на неколико вратних пршљенова.

Лумбосакрални регион. Од свих региона кичме, прелазни лумбосакрални регион је несумњиво најваријабилнији. Овде се примећују варијације у броју пршљенова (уместо нормалног броја од 5, могу се приметити 4 и 6), облику попречних наставка, углавном у лумбалном пршљену, у задњем делу пршљенских лукова (несрастања и варијанте срастања Л5 _и сакралног пршљена) и, коначно, у зглобним наставцима лумбалног пршљена и 1. сакралног пршљена.

Истовремено, треба нагласити да анализа аномалија и варијанти кичме на рендгенским снимцима треба да буде свеобухватна. На пример, немогуће је, након што се идентификује несрастање лука првог сакралног пршљена, не обратити пажњу на стање тела лумбаланских пршљенова, дискова и наставка лукова, прво, зато што су варијанте лукова често праћене варијантама наставка; друго, зато што се уз варијанту лука могу открити промене као што су, на пример, остеохондроза, артроза интервертебралних зглобова итд. Искуство показује да откривање лако уочљивих, али безначајних варијанти доводи до превиђања других тешко уочљивих, али клинички важнијих стечених промена.

Код тешке, рекурентне и на конвенционално лечење отпорне исхијалгије, код које рендгенски преглед указује на сакрализацију, спину бифиду, спондилолистезу, остеофите или реуматске промене, не треба закључити да су оне узрок исхијалгије. Интрасунђерасте диск херније указују на могућност опште болести интервертебралних дискова.

Од свих ових комбинованих знакова, неки су случајни, док други могу само нагласити конгениталне аномалије, чиме указују на место најмањег отпора лумбалног сегмента кичме.

Више аутора (Ласкасас, Писон, Јунгханс) усмерило је сву своју пажњу на угао који формира Л4 пршљен, а сходно томе и Л5, са сакрумом.

Сакровертебрални угао не прелази 118°. Јунгхансов угао, одређен средњом осом пршљенова L5-S1, отворен је на 143°, а вертебрално-сакрални диск је отворен на 20°.

Краниоцервикална граница. У подручју прелазне краниоцервикалне регије уочава се неколико врста аномалија и варијанти, међу њима: а) асимилација атласа и б) „манифестација“ атласа.

Код асимилације, први вратни пршљен сраста се са потиљачном кости у пределу обе или једне латералне масе. Фузија атласних лукова може се приметити и код делимично слободних латералних маса. Уз асимилацију, често се налазе и пукотинске формације у задњем луку атласа, а веома ретко у предњем луку (В.А. Дјаченко). Супротно стање је „манифестација атласа“, тј. појава необичних избочина дуж ивица потиљачног форамена, подсећајући на рудиментарни атлас. Ова варијанта нема практичан значај.

Аномалије и варијанте зглобних процеса кичме углавном се своде на следеће тачке.

• Променљив положај зглобне фасете у односу на сагиталну раван тела је оно што је Пути назвао „аномалијама тропизма“ зглобних фасета. На пример, нормално су зглобне фасете лумбалних пршљенова у равни блиској сагиталној равни, али у случају „аномалија тропизма“ налазимо да су фасете на једној или обе стране у фронталнијој равни. Супротан однос се примећује у зглобовима између L5 и S1, где се фасете нормално налазе у фронталној равни.

„Тропизам“ се односи на морфолошку варијанту лумбалне кичме у којој се раван интервертебралног зглоба са десне стране налази асиметрично у односу на раван интервертебралног зглоба са леве стране.

Феномени тропизма се најчешће примећују у лумбосакралној кичми. Несавршено конструисани интервертебрални зглобови са додатном траумом или статичким преоптерећењима кичме могу послужити као место за развој деформишуће артрозе и изазвати бол у лумбалној кичми.

• Ротација дуге осе фасете у односу на уздужну осу тела.
• Аномалија у величини зглобног наставка или само зглобне фасете.
• Клинасти зглоб.
• Попречна пукотина која дели наставак на базу и врх (акцесорно језгро осификације).
• Одсуство зглобних процеса.
• Спондилоза.
• Хипопластичне артикулације прелазног пршљена са сакрумом. Треба напоменути да се све описане изоловане аномалије и варијанте артикуларних процеса sx односе углавном на лумбалну кичму.

Прелазна сакрокоцигеална граница

Сакрум се обично састоји од 5 пршљенова, који садрже четири пара сакралних отвора. На доњем крају сакрума налазе се необични заливи, који, уз одговарајућу близину првог тртичног пршљена, формирају пети пар отвора; тако, сакрум укључује још један пршљен.

Углавном су први и други тртични пршљен повезани зглобом, а први тртични и последњи сакрални пршљен могу бити повезани костима. На рендгенским снимцима је често могуће утврдити коштано срастање између последњег сакралног и првог тртичног пршљена.

Рендгенске студије су омогућиле идентификацију следећих морфолошких облика тртичне кости (ИЛ Тагер): а) савршена; б) једнострано асимилована; ц) билатерално асимилована.

Клиничка класификација померања лумбалних пршљенова

Тип офсета	Стабилност спиналног сегмента	Компресиони неуролошки синдром	Тактика лечења
А	Стабилно померање	Ништа или умерено	Конзервативни третман
УНУТРА	Стабилно померање	Изражено	Декомпресија кичменог канала
СА	Нестабилна пристрасност	Ништа или умерено	Стабилизација
Д	Нестабилна пристрасност	Изражено	Декомпресија и стабилизација

Савршен облик тртичне кости карактерише се првенствено присуством одвојеног првог тртичног пршљена са роговима и попречним наставцима и одвојеним, смањујућим се по величини, осталим пршљеновима. У овом случају, последњи пршљенови могу бити деформисани и срасли заједно.

Једнострана асимилација - када је 1. тртични пршљен попримио облик сакралног пршљена само на једној страни, само на једној страни је срастао са сакрумом са формирањем петог сакралног отвора на страни срастања. Примећују се различити степени срастања: или потпуно коштано срастање са потпуним затварањем сакралног отвора костима и са формирањем латералних делова тртичног пршљена попут доње ивице сакрума, или су латерални делови тртичног пршљена уз латерални део сакрума, али су раздвојени размаком од неколико милиметара, линеарним размаком или чак трагом размака.

Код билатералне асимилације, 1. тртични пршљен потпуно прелази у сакрум, формирајући пети пар сакралних отвора. Тртична кост се у овом случају састоји од једног или два пршљена у облику овалних фрагмената. У овим случајевима се примећују и различити степени асимилације: уз потпуно срастање костију, постоје облици тртичне кости са још увек не потпуно сраслим бочним деловима 1. тртичног пршљена са сакрумом, раздвојеним уским размаком или чак његовим трагом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Померање пршљенова

Спондилолистезу је клинички, радиолошки и експериментално проучавао Г.И. Тарнер (1926). Познато је да померање пршљена не може да се деси без поремећаја његове фиксације у интервертебралном диску. У суштини, сваки случај померања треба сматрати „лабавоћом“ диска, а спондилолистезу – „болешћу интервертебралног диска“. Разликују се три степена спондилолистезе:

• 1. степен - померени пршљен је умерено клизио напред, делимично излагање површине 1. сакралног пршљена;
• 2. степен - значајно излагање горње површине сакрума, 5. пршљен је снажно нагнут напред;
• 3. степен - цела горња страна сакрума је изложена;
• 4. степен - пршљен је померен у карлицу.

Од појаве првих студија о спондилолистези, учињени су бројни покушаји њене систематизације. Најшире коришћена класификација била је она Мејердинга (1932), који је на основу спондилографије разликовао 4 степена дислокације пршљена. Дислокација до j-дела пршљена одговарала је степену I, од j до S - степену II, од S до s - степену III, а од s и даље - степену IV. Јунге и Кул (1956) предложили су да се Мејердинговој класификацији дода и степен V - потпуно дислокација пршљена у односу на онај који лежи испод. Њуман, Вилтсе, Макнаб (1976) предложили су класификацију засновану на етиопатогенетском фактору (диспластична спондилолитичка дегенеративна трауматска патолошка спондилолистеза).

Клиничка класификација спондилолистезе коју су предложили В. В. Доценко и др. (2002) може послужити као допуна постојећим радиолошким и етиопатогенетским класификацијама.

Стабилни офсет:

• лумбаго је одсутан или није константан;
• активност пацијента је благо смањена или нормална;
• нема потребе за узимањем аналгетика;
• пацијенту није потребна спољашња имобилизација;
• нема радиографских знакова нестабилности.

Нестабилна пристрасност:

• константни лумбаго;
• активност пацијента је смањена;
• тешка зависност од дрога;
• потреба за спољном имобилизацијом;
• радиографски знаци нестабилности.

Компресиони неуролошки синдром (умерен):

• интермитентни радикуларни синдром који се може лечити конзервативно;
• нема знакова „губитка“ функције корена;
• активност пацијента је нормална или благо смањена.

Компресиони неуролошки синдром (изражен):

• перзистентна радикулопатија на нивоу дислоцираног пршљена, која се не поддаје конзервативном лечењу;
• све већи синдром "губитка" функције корена или корена;
• активност пацијента је смањена.

Спондилолиза је празнина у луку пршљенова између зглобних наставка, а не на споју лука са телом пршљена, како неки аутори погрешно тумаче (нормално, до 8. године живота, између тела и лукова пршљенова постоји хрскавичави слој). Спондилолитичке празнине се налазе, како показују запажања В.А. Дјаченка, непосредно испод зглобне фасете горњег зглобног наставка и најчешће имају попречно-коси правац - изнутра и одозго, споља и надоле. У другим случајевима, празнина прелази лук попречно, испод основе горњег зглобног наставка и његове фасете. Површине празнина имају облик уха, троугластог облика; глатке су, без бодљи, површине празнина су обично симетричне, билатералне.

Спондилолиза се у већини случајева детектује само у једном пршљену, ретко у два, а у радиолошкој пракси се открива код пацијената старости 20-30 година.

Спондилолистеза у комбинацији са спондилолизом јавља се код мушкараца 5-6 пута чешће него код жена и обично се открива након 30. године.

У случају изражених степена померања, дијагноза спондилолистезе првог степена се поставља на основу клиничког прегледа: труп је скраћен у лумбалном делу, ребра су близу илијачних гребена, спинозни наставак 5. лумбалног пршљена се палпира изнад сакрума, изнад којег се утврђује дубоко удубљење. Истовремено, сакрум одржава вертикални положај. Попречни набори коже (посебно код жена) висе преко стомака и у лумбалном делу. Утврђује се напетост дугих мишића. У присуству повећане лумбалне лордозе, труп је благо нагнут уназад. Према В. Д. Чаклину, најтеже облике спондилолистезе прати и сколиоза.

У тешким случајевима спондилолистезе, клинички преглед често открива скраћени струк са попречним наборима у лумбалном подручју изнад илијачних гребена. Ово скраћивање није последица померања пршљена, већ исправљања карлице, приближавајући илијачне гребене доњим ребрима.

Често се код спондилолистезе открива смањење покретљивости кичме у доњем лумбалном делу, што се објашњава и губитком мобилног сегмента кичме услед оштећења интервертебралног диска и контрактуром мишића лумбалне регије.

Са неуролошке стране, жалбе пацијената се своде на бол у лумбалној регији, који се манифестује у облику лумбалног радикулитиса (лумбага) или лумбошиалгије. Бол се понекад јавља изненада након преоптерећења или наглих покрета.

Псеудоспондилолистеза се примећује у великој већини случајева код старијих гојазних жена и знатно ређе код мушкараца (10:1). Померање пршљена је умерено. По правилу, IV лумбални пршљен је померен у V. Приликом клиничког прегледа примећују се оштра хиперлордоза и напетост лумбалних мишића.

ПАЖЊА! Само на основу клиничких података, без рендгенског прегледа, дијагноза ове врсте спондилолистезе је практично немогућа, као што је, узгред буди речено, немогућа и код благих степени спондилолистезе.

Тренутно се прави разлика између:

• фиксна (функционална) спондилолистеза, тј. такво предње померање пршљена, које је „фиксирано“ присуством спондилолизисне празнине у комбинацији са остеохондрозом или, у одсуству спондилолизе, издужењем интерартикуларног дела лука у комбинацији са остеохондрозом;
• фиксна или нефиксирана спондилолистеза, која је остеохондроза кичме у комбинацији са локалном деформишућом артрозом зглобног пара који одговара овом диску;
• функционално померање због присуства остеохондрозе, али без радиолошки приметне деформације лука и његових зглобова.

Задње померање пршљенова познато је под различитим називима - ретроспондилолистеза, ретропозиција. Већина специјалиста сматра да је дегенеративна болест диска узрок задњег померања пршљенова. Трауматска и инфламаторна етиологија померања није искључена.

У механизму задњих померања, Брохер главну улогу приписује значајној задњој вучној сили жутих лигамената и снажном екстензору леђа, који су антагонисти предњег уздужног лигамента.

Не постоје објективни знаци током клиничког прегледа који би омогућили откривање задњег померања пршљенова. Само рендгенски преглед омогућава коначну дијагнозу. Детаљи таквих померања се не откривају на сликама у задњој пројекцији; за то су апсолутно неопходни бочни снимци, где се на нивоу померања утврђује степенасто кршење линије повучене кроз дорзалне контуре пршљенова.

За разлику од „псеудоспондилолистезе“, артроза у зглобовима лукова се не открива код задњих померања. Задња померања пршљенова су тежак облик патолошких померања и дају највећи проценат инвалидитета.

Постериорна померања се најчешће налазе у зони II-III лумбалних пршљенова. Функционална радиографија је од непроцењиве помоћи, омогућавајући објективно документовање не само присуства задњег померања, већ и степена „лабавости“ у одговарајућем спиналном ПДС-у.

Сходно томе, као и код предњих померања, задња померања могу се јавити на било ком нивоу лумбалне кичме, али су односи статике кичме и нивоа задњих померања супротни онима код „псеудоспондилолистезе“. Дакле, код хиперлордозе, доњи лумбални пршљенови су померени напред, а горњи лумбални пршљенови уназад; код хиполордозе, односи су обрнути. Ово нам омогућава да закључимо да ниво померања пршљенова и смер померања (напред или назад) у потпуности зависе од статике тораколумбалне кичме.

Студија рендгенских снимака показује да се задње померање пршљенова јавља у прелазној зони кифолордозе: управо овде је тачка највећег вертикалног оптерећења задњи делови дискова, у којима се услед продужене компресије јављају дегенеративне промене (остеохондроза). Али пошто су дискови и пршљенови у прелазној зони распоређени на такав начин да су им вентрални делови виши од дорзалних, онда се, природно, клизање пршљенова на овом нивоу може десити само постериорно. Ово се односи и на хиперлордозу и на хиполордозу.

Са становишта механизма клизања, треба напоменути и да зглобни наставци, због свог положаја под одређеним углом у односу на позади, не могу да се одупру задњем померању пршљена, што је додатно појачано сталном вучом коју пршљен доживљава од жутих лигамената током покрета екстензије.

Приликом процене присуства задњег померања, треба узети у обзир могућност такозваног лажног ретропозиционирања. У таквим случајевима говоримо о повећању антеропостериорне величине пршљена у односу на основни. Такво повећање се може посматрати редом као истинито (на пример, након консолидације компресионог прелома, код Пеџетове болести, хемангиома итд.) или лажно - због маргиналних задњих остеофита.

ПАЖЊА! Лажне ретропозиције могу изазвати изражен неуролошки синдром, јер су увек праћене дегенеративним променама на диску.

Клиничка и радиолошка посматрања нам омогућавају да разликујемо још две групе померања пршљенова: лествичаста и комбинована померања.

Код скаленске спондилолистезе, два (могуће више) пршљенова се истовремено померају у једном смеру - напред или назад.

Комбинована померања карактерише се истовременим померањем два пршљена у супротним смеровима.

Дијагноза остеохондрозе се поставља на основу присуства неколико горе наведених радиографских знакова. У клиници, за свеобухватну процену идентификованих радиографских промена, препоручљиво је користити следеће критеријуме.

Критеријуми који одражавају поремећаје функције амортизације диска: сужавање интервертебралног простора, збијање завршних плоча пршљенова, присуство предњих или задњих израслина (остеофита), косоћа пршљенова у пределу предњег дела маргиналне ивице, калцификација фиброзног прстена, развој артрозе и неоартрозе. За вратну кичму, веома патогномонични знак остеохондрозе је промена унцинатних наставка, њихова деформација, формирање унковертебралне артрозе.

Критеријуми који одражавају оштећење моторичке функције вертебралног сегмента, а који се најјасније откривају и прецизирају током функционалних тестова: патолошка покретљивост или непокретност („блок“) једног или више сегмената. Знаци фиксације на рендгенским снимцима су исправљање физиолошких закривљености или локална угаона кифоза, лордоза, сколиоза, померање спинозних наставка, а у узнапредовалим случајевима - конвергенција попречних наставка пршљенова, локални „блок“ (симптом „подупирања“), као и подручја калцификације диска троугластог облика, окренута врхом у интервертебрални простор. Знаци непокретности се често примећују у комбинацији са знацима хипермобилности у ПДС-у (псеудоспондилолистеза, сублуксација према Ковачу, итд.).

Да би се проценила фаза и тежина остеохондрозе, може се препоручити Зекерова класификација:

• Фаза 1 - мање промене у лордози у једном или више сегмената;
• Фаза 2 - умерене промене: исправљање лордозе, благо задебљање диска, умерено изражене предње и задње егзостозе или деформација неунцинатних процеса у цервикалној кичми;
• Фаза 3 - изражене промене, односно исте, али са значајним сужавањем интервертебралних отвора;
• Фаза 4 - значајно изражена остеохондроза са сужавањем интервертебралних отвора и кичменог канала, масивне егзостозе усмерене уназад - према кичменом каналу.

ПАЖЊА! Клинички симптоми не морају увек бити узроковани радиолошки откривеним коштаним променама у кичменом стубу.

У клиничкој пракси радиолога, неуролога, ортопедских трауматолога, реуматолога и других специјалиста који раде са овом категоријом пацијената, често се јављају случајеви неслагања између радиолошких симптома оштећења кичме и тежине клиничких манифестација.