Ране: шта треба да знате о њима?

Ране су отворена механичка оштећења меких ткива и унутрашњих органа (у случају продорних рана) са кршењем њиховог интегритета, праћена зјапањем и крварењем.

Ране су најчешћи тип отворених повреда и чине 47-50% свих хитних трауматолошких стања, а збрињавање рана и зарастање рана заузима 70% радног времена хирурга и трауматолога.

Што се тиче повреда унутрашњих органа, већина трауматолога тежи да направи разлику између концепата. Термин „рана“ односи се на оштећење узроковано секућим или прободним предметом (рана на плућима, срцу, јетри). Оштећење услед удара тупим тврдим предметом или као резултат удара самог органа (на пример, плућног крила о зид грудног коша у тренутку повреде) сматра се „руптуром“. Грубо уништење ткива унутрашњих органа, са обимним крварењем, означава се као „гњечење“.

Врсте рана су вишеструке и укључују неколико позиција. Класификација припада међународној категорији и дефинише се као „радна“.

1. У зависности од природе повреде, врсте рана се деле на намерне (хируршке) и случајне (трауматске).
2. У зависности од врсте инструмента за наношење рањавања, разликују се следеће врсте рана: убодне, посекотине, сецкане, модрице, посекотине, угризе, прострелне, згњечене, скалпиране ране.
3. У односу на телесне шупљине, врсте рана могу бити непробојне (површинске) и продорне у шупљине (плеуралне, перикардне, абдоминалне итд.). Продорне ране се деле у две групе: без оштећења унутрашњих органа и са повредом унутрашњих органа.
4. Према инфекцији, врсте рана се дефинишу као: асептичне, нанете у операционој сали (намерне); примарно инфициране, нанете нестерилним предметом, током првих 12-24 сата након повреде, када је унета микрофлора изложена локалним одбрамбеним факторима (ензими, фагоцити итд.), који је држе у латентном стању или је могу потпуно зауставити; гнојне ране, када се микрофлора слободно развија у рани у облику гнојне упале.
5. У зависности од присуства компликација, ране се деле на неусложњене и компликоване. Компликације укључују: оштећење главних крвних судова, нерава, продорне ране, посебно са оштећењем унутрашњих органа, повреде костију, мишића, тетива, шок, губитак крви, вишеструке и комбиноване ране.

Узроци ране

У зависности од природе оштећења ткива, ране се класификују као посекотине, сецкане, убодне, модрице, поцепане, угрижене, отроване и прострелне ране.

• Посечне ране настају оштрим предметима (нпр. бријач, нож). Ивице рана су равне, глатке. Рана је плитка, зијајућа. Дно ране је благо оштећено, осим ако се не ради о великом крвном суду или живцу, на пример, на врату. Посечне ране су најповољније за зарастање.
• Усечене ране су резултат удара оштрог, али тешког предмета (секира, сабља) и сличне су по клиничкој презентацији посекотинама. Карактеристична је значајније уништење дна ране. Обично су оштећене суседне тетиве, мишићи, па чак и кости.
• Убодне ране настају као последица повреда оштрим и танким дугим предметима (нож, оштрач, шило итд.). То су често изузетно опасне ране, јер мала, понекад тачкаста рана не зјапи, не крвари и брзо се прекрива крастом. Истовремено, предмет који је повредио може оштетити плућа, црева, јетру, а после неког времена могућа је анемија, пнеумоторакс или перитонитис.
• Контузиране ране су резултат удара тупим предметом (штап, флаша). Ивице ране су згњечене, као и ткива у самој рани. Потоња су натопљена крвљу, тамне боје, не крваре или благо крваре. Видљиви судови су тромбозирани.
• Посекотине настају када релативно оштар предмет клизи по површини коже уз додатни притисак на њу. Рана је неправилног облика, са режњевима типа скалпа и крвари. Уништавање испод ткива зависи од силе која је притискала пројектил који рани. Посекотине, као и ране од модрица, обично имају продужени процес зарастања због некрозе уништеног ткива и гнојења у рани.
• Отровне ране настају када у њих уђу отровне супстанце (змијски отров, токсичне супстанце).
• Разлика између прострелних рана и свих осталих рана је специфичност рањајућег пројектила, канала ране и тока процеса ране.

У зависности од узрока повреде, ране се деле на хируршке и случајне.

На основу микробне контаминације, ране се деле на асептичне и микробиолошки контаминиране.

У односу на затворене шупљине људског тела (лобања, грудни кош, абдомен, зглоб), разликују се продорне и непродорне ране. Продорне ране су оне које резултирају оштећењем унутрашње серозне мембране која облаже шупљину (дура матер, паријетална плеура, паријетални перитонеум, синовијална мембрана).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Симптоми ране

Симптоми рана зависе од природе ране, пројектила који је ранио, величине ране, оштећења шупљина и унутрашњих органа, оштећења интегритета крвних судова, нерава и костију. Састоје се од локалних и општих симптома.

Локални симптоми укључују бол, зијајућу рану, крварење и дисфункцију оштећеног сегмента. Општи симптоми укључују знаке компликација повреде (нпр. анемија, шок, перитонитис итд.).

Ток процеса зарастања рана

У чистој рани са добрим контактом између ивица, оне су залепљене заједно. Мртви ћелијски елементи и бактерије се апсорбују, долази до повећане пролиферације ћелија везивног ткива, које се временом претварају у ожиљак. Чврсто повезује зидове бивше ране - тако рана зараста примарном намером.

Уколико је дошло до дијастазе између зидова ране или се развила гнојна инфекција, рана споро зараста, постепено се пуне гранулацијама са свог дна. То је зарастање секундарном интенцијом.

Током процеса зарастања гнојних рана, препоручљиво је разликовати следеће фазе: упалу, формирање и сазревање гранулационог ткива, епителизацију.

Избор фаза, упркос њиховом специфичном редоследу, је услован, јер је немогуће повући строгу линију између краја једне фазе и почетка друге. Обично се гранулационо ткиво појављује након 48 сати. Након што се инфламаторна реакција смири, почиње процес трансформације, пролиферације фибробласта и формирања новог ткива - процес репаративне регенерације. Током целе инфламаторне реакције, почев од тренутка оштећења ткива, примећују се пролиферативне или продуктивне појаве (репродукција ћелијских елемената). Ове појаве су посебно изражене у каснијим фазама упале. Како гранулационо ткиво расте, формира се и сазрева везивно ткиво, инфламаторне појаве се смирују, а епителизација се јавља од ивица ране до њеног дна.

Клиничке карактеристике и дијагностика рана

У зависности од природе оружја за рану, а његова идентификација је обавезна за истрагу, свака врста ране има специфичне карактеристике које не само да морају бити познате за диференцијалну дијагнозу, већ и правилно описане.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Убодне ране

Наносе се било којим оштрим предметом уског облика и велике дужине (нож, фински нож, шило, одвијач, маказе итд.). Њихова карактеристична особина је да њихова дубина превазилази њихове спољашње димензије. Убодне ране, у већини случајева, продиру у шупљине са оштећењем унутрашњих органа или дубоких формација меких ткива (неуроваскуларни сноп, тетива, мишић), имају узак канал ране. Најчешће се инфицирају, јер се стварају оптимални услови за развој микрофлоре. У зависности од оштрине и облика предмета ране, ивице ране могу бити глатке и јасне, линеарне (нож, фински нож), заобљене (шило, арматура), шкољкасте или звездасте (одвијач, маказе) итд. У зависности од оштрине предмета, ивице ране могу бити без крварења или имати мање крварење и огреботине. Зидови ране имају исту особину. Али дно ране може бити било шта и није видљиво. Стога, када жртва са убодном раном дође код лекара, њена ревизија треба да се спроведе посебно пажљиво.

Посекотине

Наносе се оштрим предметом (фински нож, бријач итд.) паралелно са површином тела линеарним кретањем. Стога, такве ране имају линеарни облик, спољашње димензије су веће од дубине, дно је јасно видљиво. Ивице и зидови ране су глатки, бистри, без крварења и гњечења, дно је глатко и бистро. Ове повреде су међу најповољнијим у погледу лечења и зарастања.

[ 9 ], [ 10 ]

Усечене ране

Наносе се оштрим предметом велике кинетичке масе, једним секућим ударцем (секира, цепалица, лопата, сабља итд.). Карактерише их велика дубина, често са ампутацијом сегмента удова (на пример, прстију). Ивице и зидови имају линеарни облик, глатки су, али јасноћа зависи од оштрине предмета којим је нанета рана. Ако је предмет наоштрен, ивице и зидови ране су глатки и јасни. Ако је предмет туп, ивице ране ће бити изгребане, са подручјима крварења, њихова зона обично није опсежна, што зависи од оштрине предмета. На дну, које је лако видљиво, налазе се мостови који одговарају назубљењима на предмету рањавања, морају бити јасно измерени и описани ради накнадног форензичког прегледа и идентификације оружја.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Посекотине

Наносе се шиљатим кукастим или назубљеним предметом паралелно са површином тела. То изазива руптуру коже и поткожног ткива. Површни су, линеарног облика. Ивице су неравне (назубљене), нејасне због огреботина. Зидови су неравни, са подручјима крварења. Дно ране је хеморагично, неравно.

Контузиране ране

Примењују се тупим тврдим предметом који има високу кинетичку енергију (штап, цигла, камен, флаша). Сами по себи су површински, али због високе кинетичке енергије агенса често изазивају оштећења унутрашњих органа: код рана на глави - оштећење мозга, грудног коша - плућа и срца.

Врста ране може бити веома различита, све зависи од облика оружја, његове тежине, силе којом је ударац задат, правца ударца. Карактеристична карактеристика је обимно крварење, абразија и гњечење ивица, зидова и дна ране. Ако је рана нанета једним директним ударцем, нормално на површину тела, њен изглед прати контуре ране. У овом случају долази до гњечења меких ткива, равномерно по целој дубини. Ивице могу бити различитих облика: квадратних, звездастих, линеарних; све зависи од облика предмета којим је рана нанета.

Ако се ударац примени под углом, формира се тангенцијално дејство. Мека ткива у суштини пуцају под утицајем силе. Облик ивица зависи од угла; примене силе. Када се рана примени под углом већим од 30 степени у односу на површину тела (удар на крају кинетичке енергије), ивице ране имају троугласту формулу са основом у тачки где сила почиње да се примењује. Када се сила примени под углом мањим од 30 степени у односу на површину тела или паралелно са њом (на пример, када се удари штапом, бичем, бичем, како народ каже: „са извлачењем“), ивице ране су назубљене, имају линеарни облик, али је њена дубина неравномерна, централни део ране је увек дубљи.

Ране од угриза

Наносе их животиња или особа. Изгледају као поцепане, али карактеристична карактеристика је присуство трагова зуба. Могу постојати дефекти ткива, све до скалпирања или ампутације, на пример, прста; када се откине део коже и меког ткива.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Згњечене ране

Ретке су у пракси, али ово је једна од најтежих врста повреда, јер настају када је уд згњечен.

Ране од ватреног оружја

Прострелне ране се класификују као посебна група због своје специфичности, тежине повреда, компликација, карактеристика пружања помоћи и лечења, неповољних исхода. По врсти оружја деле се на: метак, сачму, шрапнел. По природи канала ране: пролазне, слепе, тангенцијалне. Прострелне ране се класификују као најтеже за дијагностиковање, лечење и описивање, јер су често праћене оштећењем унутрашњих органа, преломима костију, оштећењем неуроваскуларних снопова, присуством страних тела која изазивају супурацију и имају масивно уништење меких ткива.

Код рана од метака, улазна рупа има округли облик са неравним и нејасним ивицама услед огреботина и крварења. Удаљеност са које је хитац испаљен је од великог значаја. На удаљености до метра или хицу из близине, око ране се налази зона опекотина и барутних инклузија, њихов обим је одређен удаљеношћу и калибром оружја, морају бити прецизно измерене и јасно описане. На већим удаљеностима, ове промене се не бележе.

Код рана од шрапнела, улазна рупа подсећа на поцепану, али са опсежним подручјем крварења и гњечења ткива, а одликује се и присуством канала ране.

Ране од метка и шрапнела имају 3 слоја: сам канал ране, испуњен детритусом ткива, страним телима и остацима предмета за рањавање (метка или шрапнела); зона гњечења ткива је 2-5 пута већа од канала ране; зона молекуларног потреса је 5-10 пута већа од канала ране. Ова ткива постепено постају некротична и одбацују се, стварајући претњу од јаке супурације.

Ране од сачмаре карактеришу вишеструке тачкасте улазне рупе, често са назубљеним ивицама, малим подручјима крварења и гњечења око њих. Ране од сачмаре су такође праћене преломима и оштећењем унутрашњих органа.

Правила за описивање рана

Дијагностиковање ране није проблем, али она мора бити стручно описана за накнадни форензички преглед, будући да лекар који пружа помоћ жртви први и последњи пут види рану у њеном „природном“ облику. Приликом описивања рана постављају се следећи захтеви.

• Локализација је назначена анатомским сегментом тела: глава, лице, врат, груди, труп итд.
• Положај је одређен анатомским оријентирима (на пример, у пределу грудног коша, десно, у четвртом међуребарном простору, дуж средњоклавикуларне линије; у пределу леве бутине, дуж унутрашње површине, 6 цм изнад коленског зглоба, итд.).
• Наведене су димензије његовог зепања - 2 пута 5 цм, итд. Ако је дно ране видљиво, бележи се трећа димензија - дубина (до 2 цм дубине).
• Описани су облик и врста рана: линеарне, округле, звездасте, овалне, полумесецолике, троугласте итд.
• Правац дуж уздужне осе тела је назначен: коси, уздужни, попречни.
• Описане су ивице: глатке, неравне (назубљене), јасне или нејасне, присуство огреботина и гњечења, крварења, њихове величине, карактеристике облика и боје за модрице.
• Зидови су описани на исти начин као и ивице: глатки, неравни, присуство гњечења и крварења.
• Дно ране: неопходан је темељан преглед и опис. У неким случајевима, ако није видљиво, потребно је дисекција ране до дна ради прегледа и ревизије. У случају рана које продиру у шупљине, потребно је извршити операције шупљина или ендоскопске прегледе како би се описао: ток канала ране, стање дна и оштећења унутрашњих органа, као и истовремена хируршка интервенција усмерена на хемостазу и отклањање оштећења.

Дно може бити глатко, неравно, имати мостове, гњечење, хеморагије, страна тела, оштећење серозних слојева, што указује на његово продирање у шупљине. Потребно је назначити шта је дно ране: мека ткива, кости, унутрашњи органи. Описати стање дна ране.

• Правац канала ране (ако има изглед уског пролаза, на пример, приликом наношења ране ножем или финским ножем): од напред ка назад, с десна на лево - или обрнуто. Садржај канала ране: ткивни детритус, фрагменти костију, земља, страна тела итд.
• Присуство компликација: оштећење унутрашњих органа, неуроваскуларних снопова, тетива, мишића итд.