Рак носне дупље и параназалних синуса: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Рак носне дупље и параназалних синуса чешће се јавља код мушкараца. Међу узроцима који утичу на учесталост рака у овој области, професионални фактори такође играју улогу. Учесталост рака носне дупље и параназалних синуса је посебно висока међу столарима. Код ових последњих, ризик од смрти је 6,6 пута већи него код остатка популације.

Етничка припадност пацијената са малигним туморима ове локализације је важна. Етничке групе које представљају аутохтоно становништво источних и југоисточних региона земље карактерише висок удео болести са малигним туморима носне дупље и параназалних синуса.

[ 1 ], [ 2 ]

Симптоми рака носне шупљине и синуса

У раним фазама, болест је асимптоматска. Стога је, на пример, рак максиларног синуса стадијума I-II налаз током антротомије због сумње на полипозу овог синуса или хронични синуситис. Први знаци почетних фаза рака носне шупљине су отежано дисање кроз одговарајућу половину носа и крвави исцедак. Поред тога, током предње риноскопије лако је открити тумор локализован у одговарајућој половини носа.

Код рака ћелија етмоидног лавиринта, први симптоми су осећај тежине у одговарајућем подручју и гнојно-серозни исцедак из носне дупље. Како се процес шири, примећује се деформација фацијалног скелета. Тако се код рака максиларног синуса појављује оток у пределу његовог предњег зида, а код рака ћелија етмоидног лавиринта, у горњем делу носа са померањем очне јабучице. Током овог периода, код рака свих делова носне дупље и параназалних синуса, појављује се серозно-гнојни исцедак, понекад са примесом крви, може се јавити бол различитог интензитета, који је, ако је тумор локализован у задњим деловима максиларног синуса и захваћена је птеригопалатинска јама, неуралгичне природе. Ова врста бола се јавља и код саркома ових локализација, чак и код ограничених процеса. Код широко распрострањених процеса, када постављање дијагнозе није тешко, могу се појавити симптоми попут диплопије, проширења корена носа, интензивне главобоље, крварења из носа и увећања цервикалних лимфних чворова.

Одређивање правца раста тумора максиларног синуса је важно како са становишта дијагностике и прогнозе, тако и избора методе хируршке интервенције. Његови анатомски пресеци се одређују према Онгреновој шеми фронталном и сагиталном равни, омогућавајући поделу синуса на 4 анатомска сегмента: горње-унутрашњи, горње-спољашњи, доње-унутрашњи и доње-спољашњи.

Класификација рака носне дупље и параназалних синуса

Према Међународној класификацији малигних тумора (6. издање, 2003), процес рака је означен симболима: Т - примарни тумор, Н - регионалне метастазе, М - удаљене метастазе.

ТНМ клиничка класификација малигних тумора носа и параназалних синуса.

• Т - примарни тумор:
• Тx - недовољно података за процену примарног тумора;
• Т0 - примарни тумор није откривен:
• Тис - преинвазивни карцином (цорцинома ин ситу).

Максиларни синус:

• Т1 - тумор је ограничен на слузокожу шупљине без ерозије или уништења кости.
• Т2 - тумор који изазива ерозију или уништење кости максиларног синуса и крила сфеноидне кости (искључујући задњи зид), укључујући проширење на тврдо непце и/или средњи носни меатус;
• Т3 - тумор се протеже у било коју од следећих структура: коштани део задњег зида максиларног синуса, поткожно ткиво, кожа образа, доњи или медијални зидови орбите, птеригопалатинска јама, етмоидне ћелије:
• Т4 - тумор се протеже у било коју од следећих структура: орбитални врх, дура матер, мозак, средња лобањска јама, кранијални живци (остали, максиларна грана тригеминалног нерва), назофаринкс, кливус малог мозга.

Носна шупљина и етмоидне ћелије:

• Т1 - тумор се протеже на једну страну носне шупљине или етмоидних ћелија са или без ерозије кости;
• Т2 - тумор се протеже на обе стране носне шупљине и суседна подручја унутар носне шупљине и етмоидних ћелија са или без ерозије кости;
• Т3 - тумор се протеже на медијални зид или под орбите, максиларни синус, непце, етмоидну плочу;
• Т4а - тумор се протеже у било коју од следећих структура: предње орбиталне структуре, кожа носа или образа, минимално у предњу лобањску јаму, крила сфеноидне кости, сфеноидни или фронтални синуси;
• Т4б - тумор продире у било коју од следећих структура: орбитални врх, дура матер, мозак, средњу лобањску јаму, кранијалне живце (осим максиларне гране тригеминалног нерва), назофаринкс, кливус малог мозга,

Н - регионални лимфни чворови:

• Нк - недовољно података за процену регионалних лимфних чворова;
• Н0 - нема знакова метастатских лезија лимфних чворова;
• Н1 - метастазе у једном лимфном чвору на захваћеној страни до 3,0 цм у највећој димензији;
• Н2 - метастазе у једном лимфном чвору на захваћеној страни до 6,0 цм у највећој димензији, или метастазе у неколико лимфних чворова на захваћеној страни до 6,0 цм у највећој димензији, или метастазе у лимфним чворовима врата са обе стране или на супротној страни до 6,0 цм у највећој димензији;
• Н2а - метастазе у једном лимфном чвору на захваћеној страни до 6,0 цм:
• Н2б - метастазе у неколико лимфних чворова на погођеној страни до 6,0 цм;
• Н2ц - метастазе у лимфним чворовима врата са обе стране или на супротној страни до 6,0 цм у највећој димензији;
• Н3 - метастазе у лимфним чворовима веће од 6,0 цм у највећој димензији.

Напомена: Средишњи лимфни чворови се сматрају чворовима на погођеној страни.

М - удаљене метастазе:

• Мx - недовољно података за одређивање удаљених метастаза;
• М0 - нема знакова удаљених метастаза;
• М1 - постоје удаљене метастазе.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Дијагноза рака носне дупље и параназалних синуса

Тренутно нема сумње у потребу за свеобухватном дијагностиком малигних тумора носне дупље и параназалних синуса коришћењем, поред рутинског прегледа, оптичких влакана, ЦТ и МРИ, као и других савремених метода.

Преглед пацијената треба да почне темељним проучавањем анамнестичких података, што омогућава разјашњење природе пацијентових тегоба, времена и редоследа појаве симптома болести. Затим треба прећи на преглед и палпацију скелета лица и врата. Изводи се предња и задња риноскопија, понекад и дигитални преглед назофаринкса.

У овој фази, фиброскопија се изводи и кроз предње носне пролазе и кроз назофаринкс. Флексибилни фиброскоп са сложеним оптичким системом омогућава детаљно проучавање увећања свих делова наведених органа, процену природе туморске лезије и стања околних ткива. Мала величина уређаја и даљинско управљање дисталним крајем фиброскопа омогућавају не само испитивање свих делова носне дупље и параназалних синуса, већ и узимање циљаног материјала за цитолошки и хистолошки преглед. Карактеристике дизајна уређаја омогућавају коришћење видео записа у боји, као и фотографисање и снимање филмова, што је важно за добијање објективне документације. Биопсија тумора може се извршити помоћу фиброскопа. Информативни садржај методе фиброскопије је 93%.

Компјутерска томографија, заснована на принципу стварања рендгенског снимка органа и ткива помоћу рачунара, омогућава прецизније одређивање локације тумора, величине, обрасца раста, стања околних ткива и граница уништења. По значају, ова метода истраживања је равна открићу рендгенских зрака, о чему сведочи додела Нобелове награде 1979. године њеним творцима А. М. Кормаку (САД) и Г. Х. Хаунсфилду (Енглеска). Ова метода се заснива на добијању танког аксијалног пресека сличног „Пироговљевим пресецима“ органа и ткива тела када кроз њега прође лепезасти сноп рендгенских зрака. Приликом испитивања носне дупље и параназалних синуса, томографија почиње на нивоу базе лобање.

ЦТ за туморе локализоване у параназалним синусима и носној шупљини. Омогућава прецизно одређивање локације и величине тумора, степена инвазије у околна ткива, што је слабо доступно другим методама инструменталног прегледа. Даје јасну представу о односу тумора са максиларним синусом, етмоидним лавиринтом, сфеноидним синусом, птеригопалатинском и инфратемпоралном фосом, идентификује уништење крила сфеноидне кости и зидова орбите и раст тумора у лобањску шупљину. ЦТ подаци такође служе за процену ефикасности лечења.

Магнетна резонанца.

Метода се заснива на могућности снимања сигнала различитих фреквенција које емитују из језгра водоника као одговор на дејство радиофреквентних импулса у магнетном пољу. Ово обезбеђује довољно јак сигнал магнетне резонанце погодан за снимање. Добијање вишеравнинске слике пружа бољу просторну оријентацију и већу јасноћу него код ЦТ-а.

МРИ је добар у откривању неоплазми, посебно меких ткива, и омогућава процену стања суседних ткива.

Морфолошка верификација тумора заузима веома значајно место, јер без тачне дијагнозе није могуће одабрати адекватан метод лечења.

[ 8 ], [ 9 ]

Лечење рака носне дупље и параназалних синуса

Методе лечења малигних тумора носне дупље и параназалних синуса, као и индикације за њих, претрпеле су значајне промене последњих година. Хируршко уклањање тумора, које је почело да се користи као посебан вид лечења пре више од 100 година, даје задовољавајуће резултате само код ограничених лезија. Код широко распрострањених процеса, резултати хируршког лечења су незадовољавајући, а стопа преживљавања не прелази 10-15%. Увођење радиотерапије помоћу даљинских гама инсталација у праксу донекле је побољшало резултате, повећавајући стопу преживљавања на 20-25%. Међутим, радиотерапија као независна метода лечења показала се неефикасном, а петогодишња стопа преживљавања када се користи не прелази 18%.

Тренутно је комбиновани метод лечења општеприхваћен.

У првој фази се спроводи преоперативна радиотерапија. За малигне туморе максиларних синуса обично се користе предња и спољашње-латерална поља. Зрачење се врши свакодневно 5 пута недељно са једном дозом од 2 Gy. Укупна доза из два поља је 40-45 Gy. Треба одмах нагласити да повећање преоперативне дозе на 55-60 Gy омогућава повећање петогодишње стопе преживљавања за 15-20%.

Последњих година, хемотерапија се користи у комбинацији са преоперативном радиотерапијом, користећи лекове на бази платине и флуороурацила. Режими лечења лековима се значајно разликују, али за сквамозноћелијске карциноме главе и врата, а посебно за туморе параназалних синуса, користе се следећи:

• 1., 2., 3. дан - флуороурацил брзином од 500 мг/м2 ^{телесне} површине, 500 мг интравенозно, млазним током;
• Дан 4 - препарати платине брзином од 100 мг/м2 ^{телесне} површине интравенозно, кап по кап током 2 сата са оптерећењем водом од 0,9% раствора натријум хлорида.

За ублажавање мучнине и повраћања користе се антиеметици, као што су: ондансетрон, гранисетрон, трописетрон.

Дакле, спроводе се два курса хемотерапије са размаком од 3 недеље и одмах након другог курса почиње радиотерапија.

За потенцирање радиотерапије током њеног спровођења, платина се користи према следећој шеми: цисплатин 100 мг/м2 ^{интравенозно} сваке недеље, кап по кап према стандардној методи.

Операција се изводи 3 недеље након завршетка зрачења или хемотерапије.

Код рака носа, у случају ограниченог процеса који се налази у пределу дна носа и носне преграде, могуће је користити интраорални приступ са дисекцијом слузокоже предњих делова вестибулума уста између преткутњака (Ружеова метода).

Мека ткива се одвајају навише од доње ивице пириформног синуса и дисецира се слузокожа носне дупље. Дисецира се хрскавичави део септума, што омогућава померање спољашњег носа и горње усне навише и откривање дна носне дупље. Овим приступом могуће је широко ексцизирати неоплазму дна носне дупље и носне септуме унутар здравих ткива.

Када се тумор налази у доњим деловима бочног зида носне дупље, најпогоднији приступ је спољашњи Денкеров приступ. Рез коже се прави дуж бочне површине носа од нивоа угла ока, обухватајући крило носа, обично са дисекцијом горње усне. Рез слузокоже се прави дуж прелазног набора предворја усне дупље на захваћеној страни, благо прелазећи средњу линију и одвајајући мека ткива до нивоа доње ивице орбите. У овом случају, предњи зид горње вилице и ивица пириформног отвора се огољавају целом дужином. Предњи и средњи зидови максиларног синуса се уклањају са ексцизијом доњих, а ако је индиковано и средњих носних шкољки. Обим операције у носној дупљи зависи од преваленције тумора.

У случају карцинома етмоидног лавиринтског ћелија, користи се Муров приступ. Ткиво лица се инцизира дуж медијалне ивице орбите, нагиб носа са крилном ивицом и хрскавичави део се помера у страну. Затим се уклањају фронтални наставак максиле, сузна и делимично носна кост. Ћелије етмоидног лавиринта се исецавају и ревидира сфеноидни синус. Ако је индиковано, када је потребно проширити обим операције, овај приступ се може користити за исецање бочног зида носне дупље, отварање максиларног синуса, а такође и за ревизију фронталног синуса.

Максиларни синус.

Пошто малигни тумори ове локализације чине 75-80% свих неоплазми носне шупљине и ток болести у почетним фазама је асимптоматски, обим операције је проширено-комбиноване природе и могуће је уклонити све неоплазме овог подручја.

Рез коже се прави од унутрашњег угла ока дуж нагиба носа, затим се пресеца крило носа и наставља кроз горњу усну дуж филтрума. У случају истовремене екзентерације орбите, наведени рез се допуњује горњим дуж линије обрва.

Електроресекција вилице се врши методом етапне биполарне коагулације тумора са накнадним уклањањем ткива клештима и електричном петљом. По завршетку операције, површина ране се коагулира моноактивном електродом. За равномерну коагулацију коштаних структура горње вилице између два електрична реза, треба је обавити кроз мале газене салвете димензија 1x1 цм, навлажене 0,9% раствором натријум хлорида. Ако се то не уради, долази само до површинског угљенисања ткива.

Током процеса електроресекције, да би се спречило прегревање, потребно је периодично бацати салвете натопљене хладним 0,9% раствором натријум хлорида на коагулирана ткива.

Постоперативна шупљина се испуњава газним јастучићем са додатком мале количине јодоформа. Дефект тврдог непца и алвеоларног наставка прекрива се заштитном плочом, направљеном унапред узимајући у обзир обим хируршке интервенције. Шавови се наносе на кожу трауматском иглом са полиамидним концем. И у већини случајева, завој не треба наносити на лице. Након третмана са 1% раствором бриљантно зелене, линија шава се оставља отворена.

У случају регионалних метастаза, оне се уклањају фасцијалном ексцизијом ткива врата или Краиловом операцијом.

Дисфункција жвакања, гутања, фонације и козметички дефекти који настају након операције таквог обима морају се обновити. Да би се исправили козметички поремећаји, користи се тростепена техника сложене максилофацијалне протетике. На хируршко поље се поставља заштитна плоча. 2-3 недеље након операције поставља се формирајућа протеза, 2-3 месеца касније - коначна протеза са обтуратором, која не дозвољава да мека ткива инфраорбиталне регије и образа утону. Степенска протеза заједно са часовима код логопеда значајно смањује дефекте у функцији и фонацији.

Прогноза за рак носне шупљине и параназалних синуса

Код рака носне дупље и параназалних синуса, прогноза је неповољна. Истовремено, комбинована метода са преоперативном хеморадиотерапијом и електроресекцијом ткива у овој области током хируршког лечења омогућава петогодишње излечење у 77,5% случајева. Код „крваве“ ресекције, чак и у случају комбинованог лечења, петогодишње излечење не прелази 25-30%.