Пункција максиларног синуса

Пункција максиларног синуса у дијагностичке сврхе се врши само у случајевима када комбинује и терапеутске сврхе, и само када назална ендоскопија покрене сумњу на присуство патолошког садржаја у синусу. Неки аутори препоручују извођење пункције код катаралног синуситиса ради увођења лекова у синус и постизања бржег терапијског ефекта. Пункцију максиларног синуса треба третирати са великим опрезом, јер непоштовање бројних техничких правила може довести до различитих компликација изазваних самом процедуром или присуством урођених дефеката у структури скелета лица. Стога, свакој пункцији параназалних синуса треба да претходи темељан рендгенски преглед како би се идентификовали наведени дефекти (двокоморни синус, одсуство или истањивање зида орбиталне кости, присуство дехисценција, а код трауматског синуситиса - присуство пукотина и фрагмената костију). Наведене појаве одређују индикације и индивидуални приступ извођењу пункције максиларног синуса. Понекад се под максиларног синуса налази знатно више од доњег носног пролаза - традиционалног места за његову пункцију. У овом случају, може се користити сондирање синуса кроз природни отвор или се може извршити пункција кроз средњи носни пролаз. У овом другом случају, потребне су посебне вештине, јер постоји могућност пенетрације етмоидног лавиринта или орбите.

Често, током пункције максиларног синуса, пацијенти доживљавају колапсну реакцију: оштро бледо лице, цијанозу усана, опуштање, губитак свести. Ове појаве су узроковане наглим падом артеријског притиска услед пада васкуларног тонуса, смањењем срчаног излаза и, као последица тога, церебралном исхемијом. У овом случају, пацијента треба нагло нагнути напред како би се изазвала компресија абдоминалне аорте и повећао артеријски притисак у каротидним и вертебралним артеријама. Ако пацијент не изгуби свест, замоли га се да удише паре амонијака кроз нос, што изазива оштру иритацију тригеминалног нерва и рефлексно повећање артеријског притиска. Пацијент се одмах ставља у хоризонтални положај са благо подигнутим доњим удовима, покрива се ћебетом, поткожно се убризгава 2 мл 10% раствора натријум кофеин бензоата. По правилу, ове мере су довољне да елиминишу знаке колапсног стања. Поред горе поменутог ексцеса, могуће су и неке „техничке“ компликације, које настају због неправилног усмеравања игле за убод или њеног клизања дуж бочног зида носа у правцу орбите. Могућа је и перфорација горњег (орбиталног) и задњег зида са продором игле у орбиталну носну шупљину, као и улазак игле у мека ткива лица. У овим случајевима могућа је парасинусална инјекција течности за лаваж или ваздуха, што изазива секундарне компликације (емфизем, апсцес, флегмон), повреду великог крвног суда (код повреде артерије - хематом; код повреде вене - емболија) итд. Приликом пункције максиларног синуса увек се осећа благо крцкање поломљене коштане преграде.

Анестезија се врши 2-3 пута подмазивањем слузокоже доњег и средњег носног пролаза 5% раствором дикаина помешаним са адреналином. Инфилтрациона анестезија је могућа уношењем 2 мл 2% раствора новокаина у пределу доњег носног пролаза. Подмазивање средњег носног пролаза раствором адреналина олакшава проходност изводног канала максиларног синуса. Пункција се врши Куликовског иглом, чије су карактеристике оштар закошен крај савијен под углом од 20°. Дршка игле је представљена у облику равне дебеле плоче асиметричног облика, чије је веће раме усмерено ка кривини игле, масивност и еластичност саме игле омогућавају да се на њу изврши значајна сила без ризика од савијања. Уместо Куликовског игле, понекад се користи игла са троаком за лумбалну пункцију.

Поступак пункције се изводи на следећи начин. Под визуелном контролом, крај игле се убацује конкавним делом надоле у доњи носни пролаз до дубине од 2-2,5 цм и конвексни део краја се наслања на лук доњег носног пролаза. Затим, фокусирајући се на већи крак дршке, окреће се тако да закривљени крај и општи правац игле буду усмерени ка спољашњој ивици орбите. Најкритичнији тренутак се јавља током пункције. Левом руком лекар фиксира главу пацијента, у неким случајевима је наслањајући на наслон за главу или зид, а десном руком, чврсто држећи иглу уз длан, прво фиксира крај игле на кости лаганим покретом бушења (спречавајући клизање игле), затим, оријентишући крај игле према спољашњем углу очне дупље, одговарајућом силом (развијеном током експеримента) пробија медијални зид синуса, при чему игла треба да буде чврсто фиксирана у прстима који је држе, тако да у тренутку убода не оде предалеко и не повреди задњи или горњи зид максиларног синуса. Приликом убацивања игле, њен крај треба да буде фиксиран на самом своду доњег носног пролаза, где је овај зид најтањи. У неким случајевима, медијални зид максиларног синуса је прилично густа и дебела кост, због чега се пункција изводи са великим потешкоћама или је потпуно немогућа. Треба напоменути да је приликом пункције десног максиларног синуса погодније држати иглу у десној руци, а приликом пункције левог синуса, у левој руци.

Након што се игла убаци у синус, она се извлачи за 2-3 мм како би се ослободио његов лумен од евентуалних фрагмената пробушеног ткива који су могли да уђу у њега. Одмах након пункције, течност која се налази у синусу може се ослободити из игле, посебно ако је под притиском. Трансудат или садржај цисте (цисталике формације) се најслободније ослобађају ако је игла ушла у њихову шупљину. Густи гној и желеобразне масе се не ослобађају саме. Након пункције, лекар врши низ тестова и манипулација. Користећи празан шприц, лаганим покретом усисавања, покушава се да се добије садржај синуса. Ако је то успешно, онда не треба покушавати да се овом техником потпуно уклони садржај синуса, посебно ако је анастомоза зачепљена, јер вакуум створен у синусу током аспирације може пореметити интегритет васкуларних плексуса слузокоже, чак и пореметити њену везу са периостом, што ствара услове за хематогено ширење инфекције и појаву озбиљних компликација. Провера функционисања анастомозе се одређује на следећи начин. Проходност анастомозе је очувана ако се клип шприца може лако извући и не враћа се у првобитни положај, ако се течност убризгана у синус испушта у носну шупљину заједно са својим садржајем, ако када се ваздух убризга у синус лако продире у носну шупљину уз одговарајуће карактеристичне звуке, али форсирање увођења ваздуха у синус не треба ни у ком случају вршити, јер то може бити компликовано емфиземом. Садржај синуса добијен пажљивом аспирацијом, поштујући правила асепсе, ставља се у стерилну епрувету и подвргава се бактериолошком прегледу. Међутим, садржај је често стерилан, што се може објаснити присуством анаеробне микробиоте.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]