Психосоцијална рехабилитација пацијената са пнеумокониозом у амбулантној фази лечења

Формулисани су општи захтеви за организацију психосоцијалне рехабилитације пацијената са пнеумокониозом у амбулантној фази. Развијен је интегративни терапијски комплекс, који укључује савремене методе психотерапије у комбинацији са информационом и биолошком терапијом, које доприносе развоју друштвено прихватљивог животног стереотипа пацијената и корекцији менталних поремећаја. Утврђено је да адекватан систематски третман оптималним дозама лекова у амбулантној фази омогућава стабилне ремисије болести код 46,3% пацијената након 6-12 месеци.

Кључне речи: пнеумокониоза, квалитет живота, психосоцијална рехабилитација, амбулантна фаза, психокорекција, примарни третман, ремисија.

Последњих деценија активно се спроводе психолошка истраживања у области соматске медицине. То је због препознавања улоге психолошких фактора у настанку, току и лечењу различитих соматских поремећаја, са повећаном пажњом посвећеном менталним и физичким квалитетима особе у условима болести.

Болесна ситуација драматично мења природу односа особе са околним светом. Стога, свеобухватно испитивање односа између болести и личности нам омогућава да говоримо о промени не у физичком и/или менталном стању пацијента, већ у читавом систему његових односа са светом и према свету.

Теоријска основа овог правца у домаћој клиничкој психологији је концепт личности В. Мјасишчева, у којем се човек схвата као јединствени биопсихосоцијални систем, а личност као систем емоционално набијених односа са друштвеним окружењем и самим собом. У овом систему, болест као ситуација неизвесности и непредвидивог резултата може деловати као независни психотрауматски фактор, дестабилизујући слику света, уништавајући самопоштовање, уобичајени редослед догађаја, природу међуљудске интеракције и, уопште, социјално функционисање појединца.

У последње време значајан број студија посвећен је проучавању психолошких карактеристика и квалитета живота (КЖ) повезаних са здрављем пацијената са плућном патологијом. Посебно је значајно порасло интересовање за проучавање квалитета живота пацијената са пнеумокониозом (ПнК). Повећање броја пнеумокониоза, како у нашој земљи тако и у иностранству, одредило је став према овој болести као важном медицинско-биолошком и социјалном проблему савремене здравствене заштите.

У садашњој фази развоја медицине све је очигледније да је научно утемељена и ефикасна имплементација психопрофилактичког и психокорекцијског рада са пацијентима могућа само на основу познавања унутрашњих психолошких образаца промена у психици. Добијање потпуних научних података о утицају хроничне болести на психу може допринети ефикаснијим терапијским интервенцијама, индивидуалном приступу избору стратегије и тактике лечења од стране лекара, као и, ако је потребно, психолошкој подршци. Ово се у потпуности односи на тешке хроничне болести праћене значајним психолошким померањима и променама у квалитету живота, укључујући и пнеумокониозу.

Циљ наше студије био је да се развије програм психосоцијалне рехабилитације пацијената са пнеумокониозом у амбулантним условима и да се потврди његова ефикасност проучавањем квалитета живота пацијената са пнеумокониозом.

Студије су спроведене на 3. терапијском одељењу Регионалне клиничке болнице за професионалне болести у Доњецку у периоду од 2008. до 2011. године. Група испитаника обухватала је 146 пацијената са пнеумокониозом старости од 40 до 60 година (1,41 (95,13%) мушкараца и 5 (4,87%) жена).

Коришћене су клиничко-епидемиолошке, клиничко-психопатолошке, психодијагностичке и статистичке методе.

Спроведен је свеобухватни преглед сваког пацијента, који је обухватао клинички преглед (прикупљање тегоба, проучавање анамнезе болести и живота). За проучавање квалитета живота коришћен је општеприхваћени међународни општи упитник квалитета живота WHO100. Ради процене ефикасности предложених програма рехабилитације спроведено је динамичко посматрање 112 пацијената са пнеумокониозом са контролом ефикасности предузетих мера током 3 месеца. Они су чинили главну групу динамичког посматрања. Ради поређења ефикасности предложеног програма, формирана је упоредна група - 34 пацијента са пнеумокониозом који су били под амбулантним посматрањем, али нису прошли сет рехабилитационих мера.

Програм рехабилитације састојао се од три фазе: стационарног лечења, амбулантног лечења и реадаптације. Током боравка у клиници, одређен је скуп оптималних рехабилитационих мера за сваког пацијента према тежини болести: индивидуални избор дозе терапијских лекова, физиотерапијске процедуре, вежбе дисања и масажа, едукативни програми и психотерапеутска интервенција. Амбулантно посматрање је спроведено током 6 месеци уз праћење ефикасности лечења након 8, 16 и 24 недеље и поновљено праћење у динамици након годину дана.

Главна фаза рехабилитације састојала се од медицинско-психолошке рехабилитационе терапије. Циљ програма медицинско-психолошке рехабилитације је побољшање субјективног благостања пацијента и обнављање пуног социјалног функционисања, а главни задатак је промена става пацијента према болести и корекција, на основу тога, неадекватних реакција и образаца понашања.

Анализа података из литературе и резултати сопственог истраживања добијени у првој фази послужили су као основа за дугорочно амбулантно посматрање и антирецидивно лечење пацијената са пнеумокониозом коришћењем информационе терапије, психотерапије и психокорекције.

Друга фаза рехабилитације спровођена је амбулантно под надзором специјалиста из поликлинике, диспанзера или специјализованог центра. Главни циљ ове фазе био је очување социјалног статуса пацијента који је имао пре болести, односно његово прилагођавање животу и могућем раду у амбулантним условима. У овој фази, биолошка терапија задржава водећу улогу. Међутим, прелазак пацијента из прве фазе у другу, из болничких у кућне услове, праћен је повећањем броја и квалитета егзогених фактора који штетно утичу на болест. Стога се у овој фази наставља даљи рад на оптимизацији терапије.

Психотерапеутски, информационо-терапијски и едукативни рад са пацијентима и рођацима је од великог значаја и састоји се у развијању начина за смањење промена које настају у систему ставова пацијента према болести, раду, друштвеном окружењу и лечењу. Нагласак мора бити стављен на могућност позитивне перспективе лечења, такозвани модел очекиваних резултата лечења, а друге теме се могу разматрати појединачно. Преоријентација на рад је главна карактеристика друге фазе рехабилитације.

Биолошка терапија, њена адекватност и оптимизација заузимају главно место и у другој и у трећој фази рехабилитације. Пацијент и његова породица су одговорни за осигуравање да се режим лечења лековима правилно придржава. Да бисмо разумели сложеност праћења препорука лекара за лечење, треба подсетити да већина пацијената тренутно прима више од једног лека. Као негативан фактор у овој фази рехабилитације, треба напоменути да постоје различити режими лечења лековима за клинички повезане синдроме. Све то доводи до чињенице да се постигнута ремисија основне болести нарушава чим се пацијент пребаци на дуготрајно амбулантно лечење. Стога, прва ствар на коју смо обратили пажњу приликом сусрета са пацијентом биле су дозе лекова које су пружале висок терапеутски ефекат. Друго, утврдили смо обим и природу патогенетске терапије; треће, биолошки оправдано трајање лечења лековима.

Главни принципи терапије одржавања која се спроводи у амбулантним условима су: индивидуални приступ, доследност, трајање и континуитет лечења. Посебност лечења пнеумокониозе је свеобухватна примена принципа партнерства „лекар-пацијент“.

Главна фаза рехабилитације подразумева циљану психолошку корекцију, информативну подршку и начине за повећање унутрашњих резерви. Психокорекција обухвата општу (обуку понашања без конфликта, асертивности, емоционалне саморегулације и адекватног емоционалног самоизражавања) и патогенетску. Циљана психокорекција личних реакција на болест спречава тегобе које доводе до декомпензације.

Значење циљане психолошке патогенетске корекције је у томе што болесна особа мора да схвати контрадикторну природу свог става према болести, формираног интраперсоналним конфликтом, што ће омогућити да се он конструктивно реши. То се може постићи формирањем новог, адекватног става према болести и јасним разумевањем њених узрока, последица, разлога за појаву егзацербација и компликација. Елиминисање неадекватног, контрадикторног става према болести прекида даљи развој свих секундарних поремећаја. Елиминисањем забринутости везаних за егзистенцијално значајан догађај у животу - хроничну плућну болест са поремећајем вентилације, може се обновити саморегулација. Потребно је поново изградити став пацијента, који је извор психогене декомпензације.

Пацијент мора пратити историју настанка и развоја своје болести, разлоге за појаву егзацербација и компликација, сопствене грешке, које се састоје у игнорисању планиране основне терапије. Приликом анализе узрока болести и симптома заједно са лекаром, болесна особа јасно разуме узроке болести, промене у сопственом понашању.

Услов за спровођење систематске основне терапије, дисциплиновано спровођење лекарских прописа јесте утврђивање убедљивих разлога за настанак и развој болести код пацијента, као и принципа лечења. Јасно разумевање разлога постаје дубоко уверење пацијента и неопходан је услов за демонстрирање могућности отклањања тих разлога на овај или онај начин.

Главни принципи нашег програма обуке за амбулантне раднике били су једноставне, јасне формулације које нису садржале медицинске термине, максимална индивидуализација пацијентових могућности, степен његове мотивације за учење и личног искуства, садржај практичних радњи за постизање највеће нормализације здравља, коришћење елемената „операционализације“, односно демонстрације средстава за њихово постизање уз циљеве; стицање вештина за суочавање са болешћу у кућним условима. Критеријум за успешан рад била је и процена спремности пацијента за лечење.

Главна фаза програма медицинске и психолошке рехабилитације пацијената са пнеумокониозом обухватала је 10 часова на одређену тему и психокорекцију. Трајање једног часа је 1 сат, укључујући 40 минута информативног блока и 20 минута психокорекције. Часови су одржани са групом пацијената од 8-10 људи. Информативни блок је био исти за мушкарце и жене, а психолошка корекција је била различита, стога пацијенти треба да буду истог пола, године могу бити различите. Обавезно су разматрана питања везана за запошљавање, преквалификацију (пацијенти се упознају са поступком издавања боловања, даје се списак декретираних професија, ако је потребно променити професију, дају се индивидуалне препоруке) и социјално осигурање у случају неповољне прогнозе и инвалидитета (пацијенти се упознају са правима особа са инвалидитетом, говоре им се о могућностима добијања социјалне помоћи, о центрима социјалног осигурања, правној подршци).

Терапеутска стратегија је такође била максимално индивидуализована, обавезна компонента обуке била је партнерство и стварање атмосфере међусобног разумевања и поверења, што је директно повезано са потребом персонализације обуке пацијената. Ради побољшања квалитета лечења пацијената са пнеумокониозом, у процес обуке су били укључени и чланови породице, који имају могућност да одређују начин живота пацијената.

Програм је обухватао савете о превентивним мерама током разговора. Пацијенту је дата прилика да изрази своје забринутости и да их размотри. На основу тога, лекар и пацијент су постигли договор о циљевима лечења.

Током психокорекције у другој фази, посебна пажња је посвећена пацијентима са неадекватном личном реакцијом на болест, неповољном унутрашњом сликом болести. Психокорекциони рад је спровођен према програму који смо развили, утичући на емоционалну сферу пацијента, сугестија је спровођена у стању будности, опуштености, самопоуздања, тренинг самосугестије стања мира и опуштености коришћењем методе аутогеног тренинга у изражавању негативних емоција беса и иритације, у промени емоционалних реакција приликом подсећања на психотрауматске ситуације.

Рационална психотерапија у овој фази у комплексу терапијских мера коришћена је шире од других метода психотерапеутског рада. Употреба ове методе заснива се на логици и апелу на пацијентов ум, претпоставља добро познавање личности, као и детаљно проучавање природе и механизама болести.

Корекција промена личности спроведена је у случајевима када је пацијент у првој фази лечења био припремљен за психокорекцијски рад, када је сам, у процесу разговора са лекаром и психологом, донекле схватио непожељност одређених облика свог понашања за себе, делимично или потпуно схватио да су они узрок дезорганизације његове радне активности и изазвали напетост у међуљудским односима у породици.

Избор аргумената, разлога, примера и ниво емоционалног контакта били су повезани са индивидуалним типолошким карактеристикама пацијената. Код пацијената са очуваним вербално-логичким функцијама интелигенције било је препоручљиво користити вербални тренинг и различите облике вербалне терапије. Са смањењем нивоа апстрактно-логичког мишљења, ограниченом количином знања и слабљењем комуникативних својстава појединца, најбољи су моторно-практични, невербални облици тренинга. Принцип психокорекцијског рада састојао се у одабиру најблаготворнијих, смирујућих ефеката.

Резултати психолошког прегледа, заједно са резултатима клиничке студије пацијената, били су патогенетска основа за изградњу психотерапеутског рада, који није само предвиђао утицај на појединачне симптоме болести, већ је био усмерен и на отклањање промена у систему односа пацијента према његовој болести.

Питања корекције ставова пацијента у вези са променом његовог социјалног и радног статуса разматрана су много шире. Истовремено, програм је обухватао питања позитивне перспективе лечења, адаптације рада и могућности обнављања радних вештина изгубљених током болести.

Амбулантно посматрање је настављено за 83 пацијента са пнеумокониозом и спровођено је годину дана. Састојало се од прегледа пацијената једном месечно током прва три месеца, затим једном на свака два до три месеца током прве године посматрања и након тога најмање четири пута годишње. Резултати дугорочног лечења су такође процењени на основу клиничких података, електрофизиолошких, психолошких индикатора социјалног функционисања и квалитета живота.

Индикатори квалитета живота у свим областима били су значајно виши код пацијената главне групе него у упоредној групи. Истовремено, интегрална процена индикатора квалитета живота „нормализација“ корелирала је са високим степеном значајности са постигнутим клиничким ефектом. Ова идеја одговара резултатима проучавања квалитета живота пацијената у завршним фазама рехабилитације током периода стабилне дугорочне ремисије. За већину параметара, пацијенти главне групе оценили су квалитет живота као „добар“, а у неким случајевима, за појединачне индикаторе, процена је била „врло добар“. Како показује клиничко искуство, пацијенти са контролисаним током болести, посебно дугорочном ремисијом, веома су скрупулозни у праћењу препорука лекара. Они у великој мери повезују успех лечења, који им омогућава да значајно прошире своје друштвене могућности, са правилно одабраном медикаментозном и информативном терапијом, као и психотерапијом.

Проучавање аспеката медицинске рехабилитације спроведено у другој фази омогућило је идентификацију три категорије пацијената: са потпуном ремисијом свих клиничких манифестација пнеумокониозе, са делимичном ремисијом и са торпидним облицима пнеумокониозе.

Комплетна ремисија подразумева стабилан (током годину дана) престанак свих клиничких манифестација болести. Говорећи о непотпуној или клиничкој ремисији пнеумокониозе, подразумевамо стабилно (током неколико месеци) одсуство било каквих клиничких манифестација болести уз очување инструменталних знакова њене прогресије.

Један од главних фактора који су утицали на време постизања ремисија била је благовремена и адекватна терапија. Утврђено је да адекватан систематски третман оптималним дозама лекова омогућава стабилне ремисије болести код 46,3% пацијената након 6-12 месеци. Код пацијената који су нередовно лечени, време постизања ремисија је продужено на 34 године.

Спроведене студије друге фазе рехабилитације показују да адекватна, систематски спроведена терапија пацијената са пнеумокониозом доприноси појави великог процента пацијената са стабилном ремисијом, израженијом при коришћењу информационе терапије и психотерапије. Долази до повећања социјалног функционисања и квалитета живота. Ово значајно проширује могућности професионалне и породичне рехабилитације пацијената.

Дакле, благовремена клиничко-психопатолошка, психодијагностичка, социјално-психолошка дијагностика, употреба корак-по-корак биолошке терапије, психотерапије и информационих технологија омогућавају значајно повећање процента пацијената са стабилном ремисијом болести и ремисијом болести, што доприноси побољшању социјалног функционисања и квалитета живота пацијената са пнеумокониозом.

Др Л. А. Васјакина // Међународни медицински часопис бр. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]