Траума очне јабучице

Траума затвореног ока се често дефинише као тупа траума. Корнеосклералне мембране очне јабучице остају нетакнуте, али може доћи до интраокуларног оштећења.

Отворена повреда очне јабучице подразумева присуство пенетрирајуће ране на рожњачи или склери.

Контузија очне јабучице је затворена повреда настала услед тупе трауме. Повреда може бити локализована на месту примене предмета који је повредио или на удаљеном сегменту.

Пукнуће очне јабучице је продорна рана узрокована тупом траумом. Очна јабучица је поцепана на својој најслабијој тачки, која можда није на месту удара.

Повреда очне јабучице - рана настала оштрим предметом на месту удара.

Површинска рана очне јабучице је непробојна рана узрокована оштрим предметом.

Продорна повреда очне јабучице је једнострука рана, обично узрокована оштрим предметом, без излазне ране. Таква рана може бити праћена присуством страног тела.

Перфорација (кроз рану) се састоји од две ране пуне дебљине, од којих је једна улазна, а друга излазна. Обично је узрокована предметом који наноси рану са великом брзином удара.

[ 1 ]

Тупа траума очне јабучице

Најчешћи узроци тупе трауме су тениске лоптице, гумене траке са колица за пртљаг и чепови од шампањца. Најтежом тупом траумом се сматра антеропостериорна компресија и истовремено ширење у екваторијалном правцу, узроковано краткотрајним, али значајним повећањем интраокуларног притиска. Иако је такав удар првенствено ублажен иридокристалном дијафрагмом и стакластим телом, оштећење може настати на удаљеном месту, као што је задњи пол. Степен интраокуларног оштећења зависи од тежине повреде и, из непознатих разлога, углавном је концентрисан и у предњем и у задњем делу ока. Поред постојећег интраокуларног оштећења, тупа траума је опасна због удаљених компликација, па је динамичко посматрање неопходно.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Повреде очне јабучице у предњем сегменту

1. Ерозија рожњаче је флуоресцеином обојено оштећење епителног слоја. Ако се налази у пројекцији зенице, вид може бити значајно смањен. Ово прилично болно стање се обично лечи циклоплегијом ради удобности и применом антибактеријске масти. Иако је фластер био стандардни третман у прошлости, сада је јасно да рожњача брже и безболније зараста без фластера.
2. Едем рожњаче може се развити секундарно услед локалне или дифузне дисфункције ендотела рожњаче. Обично је повезан са наборима Десцеметове мембране и задебљањем строме, што се спонтано повлачи.
3. Хифема (крварење у предњу комору) је честа компликација. Извор крварења су крвни судови ириса или цилијарног тела. Црвена крвна зрнца се таложе надоле, формирајући ниво течности, чију величину треба мерити и забележити. Обично је трауматска хифема безопасна и краткотрајна, али захтева свакодневно посматрање док се спонтано не реши. Непосредни ризик је секундарно крварење, обично теже од примарне хифеме, које се може јавити у било ком тренутку током недеље након почетне повреде (обично у првих 24 сата). Главни циљеви лечења су спречавање секундарног крварења, контрола повећања интраокуларног притиска и избегавање компликација. Даје се орална транексанска киселина 25 мг/кг 3 пута дневно и антибиотици. Постоје различита мишљења, али је мидријаза са атропином неопходна за спречавање даљег крварења. Хоспитализација је пожељна неколико дана ради контроле интраокуларног притиска, а са повећањем се прописује лечење како би се спречило секундарно имбибицијско крварење рожњаче крвљу. Код трауматског увеитиса прописују се стероиди и мидријатици.
4. Ирис може имати структурне и/или функционалне абнормалности.
   • Зеница. Тешку контузију често прати пролазни миод изазван таложењем пигмента на предњој капсули сочива (Восијев прстен), што одговара величини уске зенице. Оштећење сфинктера ириса доводи до трауматске мидријазе, која је трајна: зеница тромо реагује или не реагује на светлост, акомодација је смањена или одсутна;
   • иридодијализа - одвајање ириса од цилијарног тела у корену. У овом случају, зеница је обично у облику слова Д, а дијализа се појављује као тамно биконвексно подручје близу лимбуса. Иридодијализа може бити асимптоматска ако је дефект прекривен горњим капком; ако се налази у лумену очног прореза, праћена монокуларном диплопијом и заслепљујућим светлосним ефектом, понекад је потребна хируршка рестаурација дефекта. Трауматска аниридија (360 иридодијализа) је изузетно ретка;
   • Цилијарно тело може реаговати на тешку тупу трауму привременим заустављањем лучења очне воде (цилијарни шок), што доводи до хипотензије. Пукотине које се протежу до средине цилијарног тела (рецесија угла) повезане су са ризиком од секундарног глаукома.
5. Кристално сочиво
   • Катаракта је честа последица тупе трауме. Предложени механизам укључује и трауматско оштећење самих влакана сочива и руптуру капсуле сочива са продором течности унутра, хидратацију влакана сочива и, као резултат тога, његову непрозирност. Прозирност испод предње капсуле сочива у облику прстена може се налазити у пројекцији Восијусовог прстена. Често се непрозирност развија испод задње капсуле у кортикалним слојевима дуж задњих шавова („екструзиона“ катаракта), која потом може нестати, остати стабилна или напредовати са годинама. Хируршко лечење је неопходно код тешке непрозирности;
   • Сублуксација сочива може бити последица руптуре потпорног лигаментног апарата. Сублуксирано сочиво је обично померено у правцу нетакнуте Зинове зонуле; ако је сочиво померено уназад, предња комора се продубљује на месту руптуре Зинове зонуле. Ивица сублуксираног сочива може бити видљива током мидријазе, а дужица трепери при покрету ока (иридоденез). Сублуксација изазива делимичну афакију у пројекцији зенице, што може довести до монокуларне диплопије; поред тога, лентикуларни астигматизам се може појавити због померања сочива;
   • Дислокација са руптуром субцилијарне зонуле од 360 је ретка, а сочиво може бити померено у стакласто тело или у предњу комору.
6. Руптура очне јабуке настаје услед тешке тупе трауме. Руптура је обично локализована у предњем сегменту, у пројекцији Шлемовог канала, са пролапсом интраокуларних структура, као што су сочиво, дужица, цилијарно тело и стакласто тело. Понекад се руптура јавља у задњем сегменту (окултно) са мањим видљивим оштећењем предњег одељка. Клинички, на окултну руптуру треба посумњати у присуству асиметрије у дубини предње коморе и смањења интраокуларног притиска у повређеном оку. Принципи шивења руптура склерума описани су у наставку.

[ 5 ], [ 6 ]

Оштећење задњег дела очне јабучице

1. Одвајање задњег стакластог тела може бити повезано са крварењем у стакластом телу. Пигментне ћелије у облику „дуванске прашине“ могу се налазити у предњем стакластом телу.
2. Потрес мрежњаче подразумева тресење сензорног дела мрежњаче, што доводи до њеног облаколиког отока у облику сивкастог подручја. Потрес мозга обично изазива промене у темпоралним квадрантима очног дна, понекад и у макули, тада говоре о симптому „коштице трешње“. Прогноза за благе случајеве је добра, са спонтаним решавањем без компликација у року од 6 недеља. Тешко оштећење макуле може бити комбиновано са крварењем мрежњаче. Удаљене посттрауматске промене: прогресивна пигментна дистрофија и формирање макуларне рупе.
3. Руптура хороидеје захвата саму хороидеју, Брухову мембрану и пигментни епител. Руптура може бити директна или индиректна. Директне руптуре се налазе у предњем делу на захваћеној страни и паралелне су са назубљеном линијом, док се индиректне руптуре налазе на супротној страни од захваћеног места. Свежа руптура може бити делимично маскирана субретиналним крварењем, које може пробити унутрашњу мембрану са накнадним крварењем испод хипоплоидне мембране или у стакласто тело. Након одређеног времена, након што се крв разблажи, појављује се бела вертикална трака огољене склере у облику полумесеца, често захватајући макулу или откривајући оптички диск. Ако је макула оштећена, прогноза за вид је лоша. Ретка касна компликација је секундарна неоваскуларизација хороидеје, која може довести до крварења, ожиљака и погоршања вида.
4. Пукотине мрежњаче које могу изазвати одвајање мрежњаче подељене су у 3 главна типа:
   • одвајање мрежњаче узроковано вучом нееластичног стакластог тела дуж његове базе. Могуће одвајање базе стакластог тела изазива знак „дршке корпе“, који обухвата део цилијарног епитела, „назубљену“ линију и суседну мрежњачу, испод које је суседно стакласто тело укљештено. Трауматска руптура може се јавити у било ком сектору, али је чешћа у супероназалном, вероватно зато што се утицај трауматског фактора најчешће јавља у доњем темпоралном правцу. Иако се руптуре јављају током трауме, одвајање мрежњаче се обично развија након неколико месеци. Процес је спор са интактним стакластим телом;
   • Екваторијална руптура је ређа и узрокована је директном траумом мрежњаче на месту повреде склере. Понекад такве руптуре могу захватити више од једног сегмента (џиновске руптуре);
   • Макуларна рупа може се јавити и током повреде и у касном периоду као резултат потреса мрежњаче.
5. Оптички нерв
   • Оптичка неуропатија је ретка, али озбиљна компликација која узрокује значајан губитак вида, узрокован контузијским повредама главе, посебно чела. Верује се да такав удар преноси ударни талас на оптички канал, оштећујући га. По правилу, на почетку су оптички диск и фундус углавном нетакнути. Само објективне студије показују промене које се појављују на диску. Ни третман стероидима нити хируршка декомпресија оптичког канала не спречавају развој оптичке атрофије у року од 3-4 недеље;
   • Авулзија оптичког нерва је ретка компликација и обично се јавља када се предмет који изазива повреду заглави између очне јабучице и зида орбите, померајући око. Одлучујући механизам је изненадна, критична ротација или померање очне јабучице напред. Руптура може бити изолована или повезана са другим повредама ока или орбите. Офталмоскопија показује удубљење где је глава оптичког нерва откинута од места причвршћивања. Није индиковано лечење: визуелна прогноза зависи од тога да ли је руптура делимична или потпуна.

[ 7 ]

Неслучајне повреде очне јабучице

Код деце млађе од 2 године, повреде које нису настале случајно треба сматрати случајем физичког злостављања детета (синдром љуљане бебе). На овај синдром се може посумњати у присуству карактеристичних офталмолошких симптома и одсуства алтернативног објашњења. Дијагнозу треба разговарати са педијатром (болнице специјализоване за децу требало би да имају групу за проучавање случајева злостављања деце). Повреде могу бити узроковане тешком мучнином током кретања, али темељан преглед може открити и знаке трауматских ефеката. Оштећење мозга се сматра резултатом хипоксије и исхемије услед апнеје чешће него компресије или удара.

1. Често се манифестују као раздражљивост, поспаност и повраћање, што се у почетку погрешно дијагностикује као гастроентеритис или нека друга инфекција, па се присуство оштећења не бележи.
2. Системски поремећаји: субдурални хематом и повреде главе, од прелома лобање до контузија меких ткива. Многи преживели пацијенти имају неуролошку патологију.
3. Очне болести су бројне и променљиве.

Ретинално крварење (једнострано или билатерално) је најчешћи знак. Крварење обично захвата различите слојеве мрежњаче и најочигледније је на задњем полу, мада се често протеже на периферију.

• Периокуларне екхимозе и субкоњунктивално крварење.
• Слаба визуелна функција и аферентни пупилни дефекти.
• Губитак вида се јавља код приближно 20% жртава, обично као резултат оштећења мозга.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Пенетрирајућа траума очне јабучице

Продорне повреде су три пута чешће код мушкараца него код жена и јављају се у младом узрасту. Најчешћи узроци су напад, породичне несреће и спортске повреде. Тежина повреде одређена је величином предмета који наноси рану, његовом брзином током удара и материјалом предмета. Оштри предмети, попут ножева, узрокују добро прилагођене ране очне јабучице. Међутим, тежина повреде изазване страним телом одређена је његовом кинетичком енергијом. На пример, велика зрна из ваздушне пушке, иако се креће релативно споро, има високу кинетичку енергију и стога може изазвати значајно интраокуларно оштећење. Насупрот томе, фрагмент шрапнела који се брзо креће има малу масу и стога ће изазвати добро прилагођену руптуру са мањим интраокуларним оштећењем него зрно из ваздушног пиштоља.

Изузетно је важно узети у обзир фактор инфекције код продорних рана. Ендофталмитис или панофталмитис су често озбиљнији од почетне ране и могу чак довести до губитка ока.

Тракционо одвајање мрежњаче

Тракционо одвајање мрежњаче може бити секундарно услед пролапса стакластог тела у рану и хемофталмуса, што стимулише фибробластичну пролиферацију у правцу заробљеног стакластог тела. Накнадна контракција таквих мембрана доводи до напетости и увијања периферне мрежњаче на месту фиксације стакластог тела и на крају до тракционог одвајања мрежњаче.

Тактика

Почетна процена треба да се изврши следећим редоследом:

• Утврђивање природе и обима било каквих проблема који угрожавају живот.
• Историја повреде, укључујући околности, време и предмет повреде.
• Комплетан преглед оба ока и орбита.

Специјалне студије

• Обични рендгенски снимци су индиковани када се сумња на страно тело;
• Компјутерска томографија (КТ) је пожељнија од обичне радиографије за дијагнозу и локализацију интраокуларних страних тела. Ова студија је такође вредна у одређивању интегритета интракранијалних, фацијалних и интраокуларних структура;
• Ултразвук може помоћи у дијагнози интраокуларних страних тела, руптура очних јабучица и супрахороидалних хеморагија.

Магнетна резонанца је контраиндикована у присуству металних интраокуларних страних тела и одвајања мрежњаче. Такође помаже у планирању хируршког лечења, као што је постављање инфузионих портова током витректомије или потреба за дренажом супрахорионског крварења;

• Електрофизиолошке студије су неопходне за процену интегритета мрежњаче, посебно ако је прошло неко време од повреде и постоји сумња на присуство интраокуларног страног тела.

Принципи примарне обраде

Метод примарног лечења зависи од тежине ране и повезаних компликација, као што су импингмент ириса, пражњење предње коморе и оштећење интраокуларних структура.

1. Мале ране рожњаче са очуваном предњом комором не захтевају шивење јер често зарастају спонтано или када се прекрију меким контактним сочивом.
2. Ране рожњаче средње величине обично захтевају шивење, посебно ако је предња комора плитка или умерено дубока. Ако се руптура протеже до лимбуса, важно је открити суседну склеру и наставити са затварањем склере. Плитка предња комора може спонтано зацелити када се рожњача ушиви. Ако се то не деси, комору треба поправити уравнотеженим раствором соли. Након операције, контактно сочиво се може користити као завој неколико дана како би се осигурало одржавање дубине предње коморе.
3. Ране рожњаче са пролапсом ириса. Лечење зависи од обима и степена повреде.
   • Мали део ириса, кратко стегнут, враћа се на своје место, а зеница се сужава увођењем ацетилхолина у комору.
   • Велика зачепљења пролабираног дела шаренице треба уклонити, посебно ако зачепљење траје већ неколико дана или шареница делује неодрживо, јер постоји ризик од развоја ендофталмитиса.
4. Ране рожњаче са оштећењем сочива лече се шивењем ране и уклањањем сочива помоћу факоемулзификације или витреотома. Потоња метода је пожељнија ако постоји оштећење стакластог тела. Примарна имплантација интраокуларног сочива доприноси бољим функционалним резултатима и ниском проценту накнадних компликација.
5. Предње склералне ране ограничене на места инсерција правог мишића (тј. испред Тилоксове спирале, а такође и назубљене линије) имају бољу прогнозу од задњих рана. Предње склералне ране могу бити повезане са озбиљним компликацијама као што су иридоцилијарни пролапс и заглављивање стакластог тела. Ако се не лечи правилно, заглављивање може довести до накнадне витреоретиналне тракције и одвајања мрежњаче. Свака интервенција треба да буде праћена репозиционирањем пролабираног одрживог увеалног ткива, ресекцијом пролабираног стакластог тела и затварањем ране.

Целулозни штапићи се не смеју користити за уклањање стакластог тела због ризика од изазивања вуче стакластог тела.

6. Постериорне склералне ране су често комбиноване са пукотинама мрежњаче, са изузетком површинских рана. Склерална рана се идентификује и зашива, померајући се од напред ка назад. Понекад је потребно деловати на пукотину мрежњаче у профилактичке сврхе.

Током лечења, веома је важно да се не врши прекомерни притисак на око и да се елиминише тракција како би се спречио или минимизирао губитак интраокуларног садржаја.

Сврха секундарне обраде

Ако је потребно, секундарни дебридман код трауме задњег сегмента се обично врши 10 до 14 дана након примарног дебридмана. Ово омогућава време не само за зарастање ране већ и за развој одвајања задњег стакластог тела, што олакшава витректомију. Главни циљеви секундарног дебридмана су:

• Уклоните замућења медија као што су катаракта и хемофталмус ради побољшања вида.
• Да се стабилизују поремећени интраретинални односи како би се спречиле дугорочне компликације као што је тракционо одвајање мрежњаче.