Траума грудног коша

Најчешћи узроци повреда грудног коша у мирнодопском времену сматрају се саобраћајним несрећама, падовима са висине, траумама тупим предметом и продорним ранама грудног коша. У ратно време у структури повреда грудног коша преовлађују прострелне ране, које су продорне природе.

Затворена траума грудног коша у борбеним условима представљена је мински-експлозивним ранама, које, по правилу, имају комбиновану природу оштећења.

МКБ-10 код

• С20 Површинска повреда грудног коша
• С21 Отворена рана грудног коша
• С22 Прелом ребара, грудне кости и торакалне кичме
• С23 Ишчашење, истегнуће и повреда зглобова и капсуло-лигаментног апарата грудног коша
• С24 Повреда нерава и кичмене мождине у грудном делу
• С25 Повреда крвних судова грудног региона
• С26 Повреда срца
• С27 Повреда других и неспецификованих органа грудног коша
• С28 Гњечење грудног коша и трауматска ампутација дела грудног коша
• С29 Друге и неспецификоване повреде грудног коша

Епидемиологија трауме грудног коша

Према подацима Научно-истраживачког института за хитну помоћ „Н. В. Склифосовски“, повреде грудног коша чине сваки трећи случај свих повреда. У мирним условима, тешке повреде грудног коша, заједно са повредама лобање, водећи су узроци смрти међу жртвама. То су углавном особе радног доба, млађе од 40 година. Повреде грудног коша сматрају се узроком сваког четвртог смртног случаја.

Према подацима домаћих бироа за судско-медицинске прегледе (анализа се заснива на мишљењима стручњака и извештајима о судско-медицинским прегледима лешева), затворена траума грудног коша је на другом месту међу повредама других анатомских и физиолошких области као непосредни узрок смрти.

Познавање етиологије и патофизиологије повреда грудних органа и протокола за пружање неге је неопходно за оптимално и благовремено пружање неге.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Класификација повреда грудног коша

Затворене повреде

Без оштећења унутрашњих органа

• Без оштећења костију
• Са оштећењем костију (без парадоксалних или са парадоксалним покретима грудног коша)

Са оштећењем унутрашњих органа

• Без оштећења костију
• Са оштећењем костију (без парадоксалних или са парадоксалним покретима грудног коша)

Повреде

• Непродорне ране (слепе и продорне)
  • без оштећења костију,
  • са оштећењем костију
• Продорне ране (скроз и нагло, слепе)
  • Са повредом плеуре и плућа (без хемоторакса, са малим, средњим и великим хемотораксом)
    • без отвореног пнеумоторакса,
    • са отвореним пнеумотораксом,
    • са пнеумотораксом вентила
  • Са повредом предњег медијастинума
    • без оштећења органа,
    • са оштећењем срца,
    • са оштећењем великих крвних судова
  • Са повредом задњег медијастинума
    • без оштећења органа,
    • са оштећењем трахеје,
    • са оштећењем једњака,
    • са оштећењем аорте,
    • са оштећењем медијастиналних органа у различитим комбинацијама

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Утицај механизама повреде

Механизам трауме грудног коша је од великог значаја, јер затворене и продорне ране имају различите патофизиолошке и анатомске карактеристике. Већина тупих траума не захтева активно хируршко збрињавање, већ конзервативно лечење (терапију кисеоником и/или помоћну неинвазивну механичку вентилацију, плеурална дренажа).

Дијагноза „затворене повреде грудног коша“ може бити тешка, захтевајући додатне прегледе (КТ грудног коша). У случају отворене повреде грудног коша, потребна је хитна помоћ, уз додатне дијагностичке прегледе који се спроводе према строгим индикацијама.

Дијагноза повреда грудног коша

У неким случајевима, трауму грудног коша је лако дијагностиковати, у другима, ако се анамнеза не може прикупити, дијагноза је тешка. Тежина се процењује помоћу ISS скале. Прогноза за отворене и затворене повреде се одређује помоћу TRISS система.

Продорне ране грудног коша често су праћене оштећењем дијафрагме и трбушних органа. Торакоабдоминална траума се претпоставља ако је рана у висини брадавица или ниже. Оштећење дијафрагме и трбушних органа је могуће и код вишег улазног ране, ако је рана нанета дугим предметом и код прострелних рана због непредвидивости кретања метка. Код затворене повреде грудног коша, структуре које се налазе на значајној удаљености од места удара (велики крвни суд, бронхије, дијафрагма) могу бити оштећене. Чак су и мање повреде (на пример, изоловани прелом ребара) опасне. Код свих ових повреда могуће су озбиљне компликације: крварење, пнеумоторакс, инфективне компликације, упала плућа.

Квалитетан преглед помаже у разјашњавању дијагнозе, као и обима и природе повреде.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Индикације за хоспитализацију

Све повреде грудног коша, укључујући и површинске, захтевају медицинску помоћ. Кашњење са лечењем довешће до повећаног инвалидитета и компликација.

Анкета

Главни циљ почетног прегледа је откривање животно угрожавајућих поремећаја:

• тензиони пнеумоторакс,
• масивни хемоторакс,
• отворени пнеумоторакс,
• срчана тампонада,
• присуство ребарног вентила.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Праћење

• Засићење хемоглобина кисеоником (есенцијална компонента).
• CO2 у последњем делу издахнуте смеше (ако је пацијент интубиран).

Интервенције

• Дренажа плеуралне шупљине.
• Торакотомија.

Детаљан преглед

Спроводи се комплетнији преглед како би се дијагностиковале све повреде и планирао даљи третман. Током прегледа се утврђује следеће:

• преломи ребара и ребарног залистка,
• контузија плућа, чија је клиничка манифестација могућа након 24-72 сата,
• пнеумоторакс,
• хемоторакс,
• оштећење аорте,
• контузија срца.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Физички преглед

Уз правилну организацију прегледа и одређене вештине, физички преглед траје око 5 минута.

Током прегледа обратите пажњу на:

• Цијаноза је знак повећане хипоксемије изазване респираторном инсуфицијенцијом. Ако су само лице, врат и горњи део грудног коша („деколте“) плавкасти, потребно је посумњати на трауматску асфиксију, која настаје када се грудни кош притисне. Карактерише је тачкасто крварење у кожи и слузокожи.
• Спонтано дисање - присуство или одсуство, ретракција међуребарног простора током удисаја (респираторна инсуфицијенција, опструкција дисајних путева), парадоксално дисање (коначни прелом ребара са флотацијом зида грудног коша), једнострани респираторни покрети (руптура бронха, пнеумоторакс, једнострани хемоторакс), стридор (оштећење горњих дисајних путева).
• Отицање меких ткива, посебно капака и врата (субкутани емфизем) је знак оштећења плућа или главног бронха.
• Обратите пажњу на необичне звуке дисања, стридор и „усисавајуће“ ране на зиду грудног коша.
• Код продорних рана потребно је прегледати предњу и задњу површину тела (излазна рана може бити лоцирана на леђима).

На палпацији:

• Одредити девијацију трахеје.
• Они процењују равномерно учешће грудног коша у чину дисања.
• Дијагностикује се бол у грудном зиду (понекад и преломи ребара).
• Утврђује се присуство поткожног емфизема („хрскање снега“).

При аускултацији:

• Процењује се проводљивост аускултаторних респираторних звукова током акта дисања.
• Они одређују проводљивост респираторних звукова и њихове карактеристике на свим тачкама слушања (сматрају се да имају максималну дијагностичку вредност уз исправну аускултацију).

На удараљкама:

• Перкусија са обе стране грудног коша може открити тупост или резонанцију (ако се преглед врши у бучној просторији, резултати могу бити искривљени).

Класични подаци прегледа плућа

Синдром	Трахеја	Граница	Аускултација	Удараљке
Тензиони пнеумоторакс	Расељено	Смањене груди се могу поправити у стању	Шумови су смањени или потпуно одсутни	Тупост и тимпанични звук
Хемоторакс	Средња линија	Смањено	Смањење шума на високом и нормалном на умереном	Тупост, посебно на базалној површини
Контузија плућа	Средња линија	Нормално	Нормални звуци могу имати крепитације.	Нормално
Колапс плућа	Према колапсу плућа	Смањено	Највероватније смањено	Тимпанични звук
Једноставан пнеумоторакс	Средња линија	Смањено	Може бити ослабљено	Тимпанични звук

Лабораторијска истраживања

• Комплетна крвна слика (хематокрит, садржај хемоглобина, леукоцити са формулом за израчунавање).
• АКС, састав гасова у крви (индекс оксигенације, садржај CO2).
• За интубиране жртве - праћење CO2 у последњем издахнутом ваздуху.

Инструментално истраживање

Рентгенски снимак грудног коша се врши (ако стање пацијента дозвољава) у две пројекције и пожељно у вертикалном положају.

Изводи се ултразвук (могуће је открити хемо-, хидроторакс са квантитативном проценом величине и одређивањем тачке пункције).

Следеће методе се сматрају обећавајуће развијеним (не искључујући горе наведене методе и технике, већ их само допуњујући):

• спектрална анализа аускултаторних феномена (не замењује традиционалну аускултацију),
• Компјутерска томографија са електронским снопом (EBCT), која омогућава процену плућне перфузије,
• компјутеризована процена плућне перфузије коришћењем компјутеризоване реографије,
• процена плућне хемодинамике инвазивном методом коришћењем PICCO методе.

Индикације за консултације са другим специјалистима

Успешна тактика лечења и дијагностике захтева заједнички рад тимова из јединица интензивне неге, торакалне и абдоминалне хирургије, као и дијагностичких јединица (ултразвук, ЦТ, ангиохирургија, ендоскопске сале). Стога је при лечењу трауме грудног коша неопходан свеобухватан приступ са превлашћу тактике интензивне неге.

Лечење трауме грудног коша

Лечење трауме грудног коша почиње одмах у складу са општим принципима интензивне неге (инфузиона терапија са поузданим васкуларним приступом, обнављање проходности дисајних путева, стабилизација хемодинамике). Удружене повреде, од којих су најчешће преломи, повреде главе и абдомена, комбиноване су природе и опасније су од трауме грудног коша. Стога, приоритети у тактици лечења треба да се одреде од самог почетка.

Након мера реанимације (ако је потребно) и дијагнозе, одређује се тактика лечења. Постоје три могуће тактике лечења повреда грудног коша - конзервативна терапија, дренажа плеуралне шупљине и хируршка интервенција. У већини случајева, код затворених траума и пенетрантних рана грудног коша, конзервативно лечење је довољно (према литератури, до 80%), самостално или у комбинацији са постављањем дренова. Број хитних хируршких интервенција у обиму торакотомија не прелази 5%.

Лечење лековима

Према систематском прегледу Источног удружења за хирургију трауме, спроведена је мета-анализа 91 извора, података из база података Medline, Embase, Pubmed и Cochrane Community за период од 1966. до 2005. године, а резултати су објављени у јуну 2006. године.

Ниво доказа I

• Нису пронађени извори информација који испуњавају овај критеријум.

Ниво доказа II

• Код жртава са траумом грудног коша (контузијом плућа), одржава се правилан волуменски статус. Да би се осигурало правилно пуњење волуменом, препоручује се употреба Сван-Ганцовог катетера за инвазивно хемодинамско праћење.
• Употреба ублажавања бола и физикалне терапије смањује вероватноћу респираторне инсуфицијенције и накнадне продужене механичке вентилације. Епидурална аналгезија је адекватан начин за ублажавање бола код тешке трауме.
• Респираторна подршка за жртве се пружа уз обавезан услов коришћења респиратора у најкраћем могућем року. PEEP/CPAP треба да буде укључен у протокол вентилације.
• Стероиди се не смеју користити у лечењу плућне контузије.

Ниво доказа III

• Употреба неинвазивне вентилације уз помоћ маске у CPAP режиму је метода избора код свесних жртава са тешком респираторном инсуфицијенцијом.
• Вентилација на једном плућу се користи у случајевима тешке једностране контузије плућа, када је немогуће елиминисати шантовање на други начин због тешке неравномерне вентилације.
• Диуретици (фуросемид) се користе за постизање потребног волуменског статуса под контролом ДЗЛК.
• Индикација за респираторну терапију није сама повреда, већ артеријска хипоксемија услед респираторне инсуфицијенције.

Основне компоненте лечења жртава трауме грудног коша

• Ублажавање бола и аналгетици. Неадекватно ублажавање бола често доводи (до 65% код старијих особа) до развоја плућних компликација, док морталитет може достићи 15%. За адекватну аналгезију, пацијенти, ако нема контраиндикација, подвргавају се епидуралној аналгезији (ниво доказа I). Њена употреба скраћује дужину боравка у болници (ниво доказа II). Неки извори (ниво доказа I) указују да паравертебрални блокади и екстраплеурална аналгезија смањују субјективну перцепцију бола и побољшавају функцију плућа (ниво доказа II). Комбинованом употребом епидуралне аналгезије и интравенске примене наркотичних лекова (фентанил, морфин) постиже се максимална аналгезија. Смањење дозе по типу синергизма смањује тежину нежељених ефеката сваког лека (ниво доказа II),
• Анксиолитици (бензодиазепини, халоперидол) имају ограничену употребу. Прописују се код анксиозности, развоја психотичних стања. Употреба је предодређена протоколом седације и аналгезије код пацијената на одељењу интензивне неге.
• антибактеријски лекови,
• мишићни релаксанти се прописују у ситуацијама када је релаксација неопходна на позадини седативне терапије како би се обезбедила адекватна вентилација (међу лековима се препоручују недеполаризујући мишићни релаксанти),
• респираторна терапија. Не постоји доказана предност у односу на избор једног или другог начина механичке вентилације код пацијената са траумом грудног коша, са изузетком протокола студије мреже ARDS у развоју ARDS-а (видети Додатак). Код жртава ове категорије, са хиповолемијом, не препоручује се употреба високих нивоа PEEP-а (ниво D). Друге методе корекције размене гасова (лежећи положај) су ограничене употребе, посебно код пацијената са нестабилним грудним кошем.

За симптоматску терапију користе се друге групе лекова. Треба напоменути да многи традиционално коришћени лекови нису доказали своју ефикасност у студијама.

Питање времена трахеостомије и индикација за њену примену код различитих категорија жртава са траумом грудног коша није решено.

Препоруке за антибактеријску терапију (Радна група за смернице за управљање праксом EAST)

Ниво I

На основу доступних доказа (класа I и II), преоперативна профилакса антибактеријским средствима широког спектра (аеробним и анаеробним) се препоручује као стандард за пацијенте са пенетративним повредама. У одсуству висцералне повреде, није потребна даља примена.

У другом нивоу

На основу расположивих доказа (класа I и II), препоручује се профилактичка примена антибактеријских лекова за различите повреде унутрашњих органа током 24 сата.

Проспективна, рандомизована, двоструко слепа студија класе I. Проспективна, рандомизована, неконтролисана студија класе II. Ретроспективна студија случаја или мета-анализа класе III.

C Ниво III

Нема довољно клиничких студија да би се развиле смернице за смањење ризика од инфекције код пацијената са хеморагичним шоком. Вазоспазам мења нормалну дистрибуцију антибиотика, смањујући њихово продирање у ткива. Да би се решио овај проблем, предлаже се повећање дозе антибиотика 2-3 пута док се крварење не заустави. Када се постигне хемостаза, прописују се антибактеријски агенси са високом активношћу против факултативно анаеробних бактерија током одређеног периода, у зависности од степена инфекције ране. У ту сврху се користе аминогликозиди, који су показали субоптималну активност код жртава са тешком траумом, што је вероватно последица фармакокинетике лека.

Анестезиолошка подршка

Анестезиолошка нега се спроводи према свим правилима анестезиологије, поштујући критеријуме безбедности и ефикасности. Препоручује се постављање епидуралног катетера на потребном нивоу (у зависности од повреде) за накнадну аналгезију у постоперативном периоду.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Хируршко лечење трауме грудног коша

Избор оперативног приступа

У случају оштећења срца и великих крвних судова, изводи се лонгитудинална стернотомија. Левострани антеролатерални приступ је такође погодан; рез се прави у четвртом или петом међуребарном простору и (ако је потребно) продужава латерално. Међутим, овај приступ отежава достизање ушћа великих крвних судова. У случају оштећења брахиоцефаличног трупа, изводи се стернотомија са прелазом на врат дуж стерноклеидомастоидног мишића или кључне кости. У случају једностраног тоталног хемоторакса, користи се антеролатерална или постеролатерална торакотомија на страни повреде. У случају десностраног хемоторакса, пожељан је лежећи положај пацијента, јер је КПР, ако је потребно, изузетно отежана у левом бочном положају. Оптималан приступ торакалној аорти је лева постеролатерална торакотомија у четвртом међуребарном простору (овде се обично налази аортни лук). Ако се повреда кичме не може искључити, користи се предњи приступ, а торакална аорта се идентификује повлачењем врха плућа или коришћењем једнолуменске ендотрахеалне цеви са бронхијалним блокатором, што може бити Фогартијев катетер великог пречника.

Уколико се сумња на хемоперикардијум, изводи се дијагностичка субксифоидна перикардиотомија (као самостална интервенција или током операције на органима абдомена). Изнад мечовидног наставка се прави рез коже дужине 5-7,5 цм и апонеуроза се дисецира дуж беле линије абдомена. Мешави наставак се исецује, медијастинална ткива се тупо одлепљују, огољује се део перикарда и дисецира. Уколико се у перикардијалној шупљини открије крв, изводи се стернотомија, зауставља се крварење и зашива се рана срца или главног крвног суда. Све ово се мора узети у обзир приликом припреме за операцију. Субксифоидни приступ се користи само у дијагностичке сврхе; не користи се за специјализоване операције.

Индикације за хируршку интервенцију:

Индикације за операцију повреда грудног коша:

• срчана тампонада,
• велика зјапећа рана на зиду грудног коша,
• продорне ране предњег и горњег медијастинума,
• продорна рана медијастинума,
• континуирано или обилно крварење у плеуралну шупљину (крварење кроз дренаже),
• ослобађање велике количине ваздуха кроз дренажне системе,
• руптура трахеје или главног бронха,
• руптура дијафрагме,
• руптура аорте,
• перфорација једњака,
• страна тела у грудној дупљи.

Животно угрожавајућа стања која се јављају са траумом грудног коша и захтевају хитну помоћ укључују:

• Срчана тампонада као резултат крварења у перикардијалну шупљину (рана, руптура или контузија срца, оштећење уста главног крвног суда).
• Тотални хемоторакс (оштећење срца или плућа, руптура главног крвног суда, крварење из међуребарних крвних судова, траума абдомена са оштећењем дијафрагме и крварењем у плеуралну шупљину).
• Тензиони пнеумоторакс (руптура плућа, опсежно оштећење бронхија, оштећење трахеје).
• Руптура аорте или њене главне гране (тупа траума као резултат удара при наглом кочењу, ређе - продорна рана грудног коша).
• Терминални прелом ребара (или прелом ребара и грудне кости) са флотацијом зида грудног коша (често праћен респираторном инсуфицијенцијом и хемотораксом).
• Руптура дијафрагме (тупа траума је често праћена опсежном руптуром дијафрагме са пролапсом трбушних органа у грудну дупљу и проблемима са дисањем).

Превенција плућних компликација (пнеумонија и ателектаза)

Циљ је осигурати проходност дисајних путева од спутума и дубоког дисања. Изводи се аспирација спутума кроз трахеалну цев, перкусијска и вибрациона масажа, постурална дренажа и спиротрејнер. Прописује се удисање влажним кисеоником (ултразвучни небулизатори) и адекватно ублажавање бола (видети горе у овом одељку). Све ове мере се сматрају не међусобно искључивим, већ комплементарним. Бронхоскопија може бити од значајне помоћи у санацији дисајних путева од спутума и крви након повреде.

Прогноза трауме грудног коша

Према светским подацима, ниво поена на TRISS скали се сматра прогностичким. Степен инвалидитета, дужина боравка у болници биће директно одређени природом повреде и развојем компликација, како плућних тако и екстрапулмоналних. Адекватна и благовремена терапија је кључ успешног лечења ове категорије жртава.

[ 36 ], [ 37 ]